ภาวะไตวายเฉียบพลัน (AKI)

KDIGO 2012 วินิจฉัย AKI เมื่อมีข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่ serum creatinine (SCr) เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 0.3 มก./ดล. ภายใน 48 ชั่วโมง หรือ SCr เพิ่มขึ้นเป็นอย่างน้อย 1.5 เท่าของค่าพื้นฐานที่ทราบหรือคาดว่าเกิดขึ้นภายใน 7 วันก่อนหน้า หรือปริมาณปัสสาวะน้อยกว่า 0.5 มล./กก./ชั่วโมง นาน 6 ชั่วโมง

การแบ่งระยะใช้เกณฑ์ที่รุนแรงกว่าระหว่าง SCr กับปริมาณปัสสาวะ ระยะที่ 1 คือ SCr 1.5-1.9 เท่าของค่าพื้นฐานหรือเพิ่ม ≥0.3 มก./ดล. หรือปัสสาวะ <0.5 มล./กก./ชม. นาน 6-12 ชั่วโมง ระยะที่ 2 คือ SCr 2.0-2.9 เท่า หรือปัสสาวะ <0.5 มล./กก./ชม. นาน ≥12 ชั่วโมง ระยะที่ 3 คือ SCr ≥3 เท่า หรือ SCr ≥4.0 มก./ดล. หรือเริ่มการบำบัดทดแทนไต หรือปัสสาวะ <0.3 มล./กก./ชม. นาน ≥24 ชั่วโมง หรือไม่มีปัสสาวะนาน ≥12 ชั่วโมง เกณฑ์รุ่นก่อน ได้แก่ RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage) และ AKIN

ปริมาณปัสสาวะน้อยกว่า 400 มล./วัน เรียกว่า oliguria และน้อยกว่า 100 มล./วัน เรียกว่า anuria ซึ่งมักบ่งถึงการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะทั้งหมดหรือโรคหลอดเลือดไตรุนแรง AKI ต่างจากโรคไตเรื้อรังตรงที่ SCr เพิ่มเร็ว ไตมีขนาดปกติจากอัลตราซาวนด์ และมักไม่มีภาวะซีดหรือโรคกระดูกจากไต (renal osteodystrophy) SCr เป็นตัวบ่งชี้ที่ช้า เพราะจะเพิ่มขึ้นหลังจาก GFR ลดลงไปแล้วหลายชั่วโมงถึงหลายวัน

Prerenal AKI เกิดจากเลือดไปเลี้ยงไตลดลงโดยเนื้อไตยังปกติ เช่น ขาดน้ำจากท้องเสียหรืออาเจียน เสียเลือด ใช้ยาขับปัสสาวะเกิน หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง sepsis และยาที่รบกวนการปรับการไหลเวียนเลือดในไต ผลตรวจมักพบ BUN/Cr ratio มากกว่า 20 fractional excretion of sodium (FENa) น้อยกว่าร้อยละ 1 urine sodium น้อยกว่า 20 mEq/L และความถ่วงจำเพาะปัสสาวะมากกว่า 1.020 หากแก้ไขเร็วไตจะกลับมาทำงานปกติ แต่หากปล่อยไว้นานจะกลายเป็น acute tubular necrosis ผู้ที่ได้ยาขับปัสสาวะค่า FENa เชื่อถือไม่ได้ ให้ใช้ fractional excretion of urea (FEUrea) น้อยกว่าร้อยละ 35 แทน

Intrinsic (intrarenal) AKI เกิดจากเนื้อไตเสียหาย ที่พบบ่อยที่สุดคือ acute tubular necrosis (ATN) จากการขาดเลือดนานหรือสารพิษ ตรวจปัสสาวะพบ muddy brown granular cast และ renal tubular epithelial cell ร่วมกับ FENa มากกว่าร้อยละ 2 urine sodium มากกว่า 40 mEq/L และความถ่วงจำเพาะต่ำ ส่วน acute interstitial nephritis (AIN) จากยาหรือการติดเชื้อ ตรวจพบ WBC, WBC cast และ eosinophil ในปัสสาวะ อาจมีไข้ ผื่น และ eosinophil ในเลือดสูง ขณะที่ glomerulonephritis พบ RBC cast, dysmorphic RBC และโปรตีนในปัสสาวะ

Postrenal AKI เกิดจากการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะทั้งสองข้าง หรือข้างเดียวในผู้ที่มีไตข้างเดียว เช่น ต่อมลูกหมากโต นิ่ว มะเร็งในอุ้งเชิงกราน และยาที่ทำให้ปัสสาวะคั่ง (anticholinergic) ต้องตรวจอัลตราซาวนด์และแก้ไขการอุดกั้นโดยเร็ว เช่น ใส่สายสวนปัสสาวะหรือ percutaneous nephrostomy

ต้องแยกภาวะที่ SCr หรือ BUN สูงขึ้นโดยที่ GFR ไม่ได้ลดลงจริง ยาที่ยับยั้งการขับ creatinine ที่ท่อไต เช่น trimethoprim, cimetidine, dolutegravir และ cobicistat ทำให้ SCr เพิ่มเล็กน้อยโดยไม่มีไตเสียหาย ส่วน BUN อาจเพิ่มจากเลือดออกในทางเดินอาหาร corticosteroid tetracycline และการได้โปรตีนมาก

กลไกทางการไหลเวียนเลือด (hemodynamic) NSAIDs ยับยั้ง prostaglandin ทำให้ afferent arteriole หดตัว ส่วน ACEI และ ARB ทำให้ efferent arteriole คลายตัว ทั้งสองกลุ่มลดความดันในการกรองของ glomerulus โดยเฉพาะในผู้ที่ขาดน้ำ หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง หรือหลอดเลือดแดงไตตีบสองข้าง การใช้ ACEI หรือ ARB ร่วมกับยาขับปัสสาวะและ NSAIDs เรียกว่า triple whammy ซึ่งเพิ่มความเสี่ยง AKI ชัดเจน cyclosporine และ tacrolimus ทำให้ afferent arteriole หดตัวเช่นกัน

กลไกทำลายท่อไต (ATN) ได้แก่ aminoglycoside (สะสมในเซลล์ท่อไตส่วนต้น มักเกิดหลังได้ยา 5-7 วัน ปัสสาวะไม่น้อย) amphotericin B, cisplatin, สารทึบรังสี, vancomycin (โดยเฉพาะ trough สูงหรือใช้ร่วมกับ piperacillin/tazobactam), colistin และ foscarnet ส่วน tenofovir disoproxil fumarate ทำให้ท่อไตส่วนต้นเสียหน้าที่ (Fanconi syndrome) พบโปรตีน กลูโคส และฟอสเฟตรั่วในปัสสาวะ

กลไก AIN (ภูมิไวเกิน ไม่ขึ้นกับขนาดยา) ได้แก่ beta-lactam, PPI, NSAIDs, sulfonamide, rifampicin และ allopurinol การรักษาคือหยุดยาที่สงสัยและอาจพิจารณา corticosteroid ส่วนกลไกผลึกอุดตันท่อไต ได้แก่ acyclovir ทางหลอดเลือดดำขนาดสูง methotrexate ขนาดสูง sulfadiazine และ indinavir ป้องกันได้ด้วยการให้สารน้ำเพียงพอ ยาที่ทำให้กล้ามเนื้อสลาย (rhabdomyolysis) เช่น statin ร่วมกับ gemfibrozil ก็ทำให้เกิด AKI จาก myoglobin ได้

ในบริบทไทยต้องซักประวัติสมุนไพรและอาหาร ได้แก่ ลูกเนียงซึ่งมีกรด djenkolic ตกผลึกในท่อไต มะเฟืองซึ่งมี oxalate สูง (อันตรายมากในผู้ป่วยโรคไต) และยาแผนโบราณหรือยาชุดที่อาจผสม NSAIDs

ประเมินความเสี่ยงก่อนสั่งยา ได้แก่ โรคไตเรื้อรัง ผู้สูงอายุ เบาหวาน หัวใจล้มเหลว ภาวะขาดน้ำ sepsis และการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไตหลายชนิดพร้อมกัน หลีกเลี่ยงยาที่เป็นพิษต่อไตเมื่อมีทางเลือกอื่น aminoglycoside ควรให้วันละครั้ง (extended-interval dosing) และติดตามระดับยา vancomycin ควรปรับขนาดตาม AUC/MIC 400-600 แทนการใช้ trough สูง 15-20 มก./ล. ซึ่งเพิ่มพิษต่อไต amphotericin B ควรให้ NSS ก่อนให้ยา (sodium loading) หรือใช้รูปแบบ lipid formulation cisplatin ต้องให้สารน้ำเพียงพอและเสริมแมกนีเซียม

Contrast-associated AKI ป้องกันด้วยการให้สารน้ำ isotonic crystalloid เช่น NSS ทางหลอดเลือดดำก่อนและหลังฉีดสารทึบรังสีในผู้ป่วยเสี่ยงสูง (eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ม.2 ที่ไม่ได้ฟอกเลือด หรือ AKI) ใช้สารทึบรังสีชนิด low- หรือ iso-osmolar ในปริมาณน้อยที่สุด การศึกษา PRESERVE (2018) พบว่า N-acetylcysteine และ sodium bicarbonate ไม่ได้ลดการเกิด AKI เมื่อเทียบกับ NSS แนวทางปัจจุบันจึงไม่แนะนำให้ใช้เพื่อป้องกัน ผู้ที่ใช้ metformin และมี eGFR น้อยกว่า 30 หรือมี AKI ให้หยุด metformin ก่อนฉีดสารทึบรังสีและงดต่อ 48 ชั่วโมง แล้วกลับมาใช้เมื่อการทำงานของไตคงที่

ผู้ป่วยมะเร็งที่เสี่ยง tumor lysis syndrome ต้องได้สารน้ำเพียงพอร่วมกับ allopurinol หรือ rasburicase (ห้ามใช้ rasburicase ในผู้พร่อง G6PD) ผู้ได้ methotrexate ขนาดสูงต้องได้สารน้ำ ปรับปัสสาวะให้เป็นด่าง (pH ≥7) และได้ leucovorin ส่วน acyclovir ทางหลอดเลือดดำควรหยดนานอย่างน้อย 1 ชั่วโมงพร้อมสารน้ำเพียงพอ

KDIGO ไม่แนะนำให้ใช้ dopamine ขนาดต่ำ fenoldopam หรือ loop diuretic เพื่อป้องกันหรือรักษา AKI ยกเว้นใช้ loop diuretic เพื่อจัดการภาวะน้ำเกิน และไม่ควรใช้ hydroxyethyl starch ในผู้ป่วย sepsis หรือเสี่ยง AKI เภสัชกรควรสอน sick day rules ให้ผู้ป่วยหยุดยาบางชนิดชั่วคราวเมื่อท้องเสีย อาเจียน หรือกินไม่ได้ ได้แก่ ACEI, ARB, ยาขับปัสสาวะ, metformin, SGLT2 inhibitor, NSAIDs และ sulfonylurea แล้วกลับมาใช้เมื่อกินได้ตามปกติ 24-48 ชั่วโมง

การรักษาหลักคือแก้ไขสาเหตุและรักษาแบบประคับประคอง หยุดยาที่เป็นพิษต่อไตทุกชนิดที่หยุดได้ ประเมินภาวะสารน้ำ ผู้ป่วย prerenal ที่ขาดน้ำให้ isotonic crystalloid เช่น NSS 10-20 มล./กก. ใน 30 นาทีแล้วประเมินซ้ำ KDIGO แนะนำ isotonic crystalloid มากกว่า colloid ผู้ป่วย shock ให้ vasopressor ร่วมกับสารน้ำ โดยทั่วไปรักษา MAP อย่างน้อย 65 มม.ปรอท ส่วน ATN ที่เกิดแล้วต้องระวังภาวะน้ำเกินและจำกัดสารน้ำตามปริมาณที่ออก

ผู้ที่มีภาวะน้ำเกินให้ loop diuretic เช่น furosemide ทางหลอดเลือดดำ อาจต้องใช้ขนาดสูงขึ้นเมื่อ GFR ลดลง และอาจให้ร่วมกับ thiazide ขนาดสูงมากหรือฉีดเร็วเสี่ยงพิษต่อหู ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องติดตาม ได้แก่ hyperkalemia (จำกัดโพแทสเซียมและหยุดยาที่เพิ่มโพแทสเซียม) metabolic acidosis (พิจารณา sodium bicarbonate เมื่อรุนแรง เช่น pH น้อยกว่า 7.15-7.2 และระวังแคลเซียมอิสระลดลงจนเกิด tetany) hyperphosphatemia (จำกัดฟอสเฟตและใช้ phosphate binder หลีกเลี่ยงยาที่มีอะลูมิเนียม) และ hypocalcemia

ด้านโภชนาการ KDIGO แนะนำพลังงาน 20-30 กิโลแคลอรี/กก./วัน โปรตีน 0.8-1.0 ก./กก./วัน ในผู้ที่ไม่ได้ฟอกเลือดและไม่มีภาวะ catabolism 1.0-1.5 ก./กก./วัน ในผู้ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต และสูงสุด 1.7 ก./กก./วัน ในผู้ที่ทำ CRRT และมี catabolism สูง ไม่ควรจำกัดโปรตีนเพื่อชะลอการฟอกเลือด

ข้อบ่งชี้ในการฟอกเลือดฉุกเฉินจำด้วย AEIOU ได้แก่ Acidosis รุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษา Electrolyte ผิดปกติ โดยเฉพาะ hyperkalemia รุนแรงที่ดื้อต่อยา Intoxication จากสารที่ฟอกออกได้ (เช่น methanol, ethylene glycol, lithium, salicylate) Overload ของสารน้ำที่ไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะ และ Uremia ที่มีอาการ เช่น เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ encephalopathy หรือเลือดออกจากเกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ

สมการ Cockcroft-Gault, MDRD และ CKD-EPI ใช้ได้เฉพาะเมื่อ SCr อยู่ในภาวะคงที่ (steady state) ในช่วงที่ SCr กำลังเพิ่มขึ้น ค่าที่คำนวณได้จะสูงเกินการทำงานจริงของไต ผู้ป่วยที่ SCr เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วหรือปัสสาวะน้อยมาก ในทางปฏิบัติมักประมาณว่า GFR น้อยกว่า 10 มล./นาที ในการปรับขนาดยา ส่วนในช่วงที่ไตกำลังฟื้นตัวค่า SCr ที่ยังสูงอยู่จะประเมินการทำงานของไตต่ำเกินจริง จึงต้องประเมินซ้ำทุกวัน

หลักการปรับขนาดยา ได้แก่ ให้ loading dose ตามปกติโดยไม่ลดขนาด เพราะผู้ป่วยวิกฤตมักมีปริมาตรการกระจายยาเพิ่มขึ้น ส่วน maintenance dose ให้ปรับตามการทำงานของไตที่ประเมินได้ การลดขนาดยาต้านจุลชีพมากเกินไปใน 24-48 ชั่วโมงแรกของ sepsis อาจทำให้รักษาไม่ได้ผล ยาที่มีดัชนีการรักษาแคบและเป็นพิษต่อไต เช่น vancomycin, aminoglycoside และ colistin ควรปรับตามระดับยาในเลือด ผู้ป่วยที่ได้ CRRT มีการกำจัดยามากกว่าการฟอกเลือดแบบ intermittent จึงต้องใช้ข้อมูลขนาดยาเฉพาะ

ยาที่ควรหยุดหรือระวังระหว่างเกิด AKI ได้แก่ metformin (lactic acidosis), sulfonylurea โดยเฉพาะ glibenclamide (น้ำตาลต่ำ), enoxaparin (สะสมและเลือดออก), NSAIDs, ACEI, ARB, SGLT2 inhibitor และยาขับปัสสาวะในผู้ที่ขาดน้ำ เมื่อไตฟื้นตัวแล้วต้องทบทวนยาที่หยุดไป (medication reconciliation) เพื่อกลับมาใช้ยาที่มีประโยชน์ระยะยาว เช่น ACEI, ARB และ SGLT2 inhibitor และติดตามการทำงานของไตหลังจำหน่าย เพราะผู้ที่เคยเกิด AKI มีความเสี่ยงเกิดโรคไตเรื้อรังตามมา