การจัดการความปวดและประคับประคอง

การจัดการความปวดเฉียบพลัน

ความปวดเฉียบพลันเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดอย่างหนึ่งในการมารับบริการทางการแพทย์ การประเมินความรุนแรงอย่างเป็นระบบและเลือกใช้ยาแก้ปวดให้เหมาะสมกับกลไกและความรุนแรงของความปวดเป็นหัวใจของการรักษา โดยใช้หลัก multimodal analgesia เพื่อลดการพึ่งพายาตัวใดตัวหนึ่งมากเกินไป

นิยามและการประเมิน

ความปวดเฉียบพลัน (acute pain) หมายถึงความปวดที่เกิดขึ้นใหม่ มีสาเหตุชัดเจน เช่น การผ่าตัด การบาดเจ็บ หรือหัตถการ และมักหายไปเมื่อเนื้อเยื่อที่บาดเจ็บซ่อมแซมแล้ว โดยทั่วไปมีระยะเวลาไม่เกิน 3 เดือน ต่างจากความปวดเรื้อรังที่ดำเนินต่อเนื่องเกินระยะเวลาการหายของเนื้อเยื่อตามปกติ

การประเมินความรุนแรงของความปวดควรใช้เครื่องมือที่เป็นมาตรฐาน เช่น Numeric Rating Scale (NRS 0-10) หรือ Visual Analog Scale (VAS) ร่วมกับการซักประวัติลักษณะความปวด (ตำแหน่ง ระยะเวลา ปัจจัยกระตุ้น/บรรเทา) เพื่อแยกกลไกความปวดเป็น nociceptive, neuropathic หรือผสมทั้งสองแบบ ซึ่งมีผลต่อการเลือกกลุ่มยา

ความปวดเล็กน้อย (NRS 1-3): มักตอบสนองดีต่อ paracetamol หรือ NSAIDs
ความปวดปานกลาง (NRS 4-6): อาจต้องเพิ่ม weak opioid หรือใช้ยาหลายกลุ่มร่วมกัน
ความปวดรุนแรง (NRS 7-10): มักต้องใช้ strong opioid ร่วมกับยากลุ่มอื่นแบบ multimodal

แนวทางการรักษา

หลัก multimodal analgesia คือการใช้ยาต่างกลไกร่วมกันในขนาดที่เหมาะสม เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการระงับปวดและลดขนาด/ผลข้างเคียงของยาแต่ละตัว เช่น การให้ paracetamol ร่วมกับ NSAIDs สำหรับความปวดหลังผ่าตัด ซึ่งลดความต้องการ opioid ได้อย่างมีนัยสำคัญ

Paracetamol เป็นยาพื้นฐานที่ใช้ได้เกือบทุกระดับความปวด ขนาดผู้ใหญ่ทั่วไป 500-1000 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง ไม่เกิน 4 กรัมต่อวัน (ลดเพดานในผู้ป่วยตับบกพร่องหรือน้ำหนักตัวน้อย) NSAIDs เช่น ibuprofen หรือ naproxen มีฤทธิ์ต้านการอักเสบเพิ่มเติมแต่ต้องระวังผลต่อไตและทางเดินอาหาร

Opioid พิจารณาใช้เมื่อความปวดรุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อยากลุ่มแรก โดยเริ่มจากขนาดต่ำที่สุดที่ได้ผล ระยะเวลาสั้นที่สุดเท่าที่จำเป็น และประเมินซ้ำเป็นระยะเพื่อลดขนาดยาเมื่ออาการดีขึ้น

เป้าหมายการรักษาและการติดตาม

เป้าหมายไม่จำเป็นต้องเป็นศูนย์ปวดเสมอไป แต่ควรลดความปวดให้อยู่ในระดับที่ผู้ป่วยทำกิจกรรมที่จำเป็นได้ (เช่น หายใจลึก ไอ เคลื่อนไหวหลังผ่าตัด) โดยประเมินคะแนนความปวดซ้ำหลังให้ยาตามระยะเวลาออกฤทธิ์ของยานั้นๆ และปรับแผนการรักษาตามการตอบสนอง

ควรวางแผนลดและหยุดยา opioid ตั้งแต่เริ่มสั่งใช้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการใช้ยาต่อเนื่องเกินความจำเป็น

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงที่สำคัญ

NSAIDs อาจทำให้เกิดแผลในทางเดินอาหาร ไตวายเฉียบพลัน และเพิ่มความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือดหากใช้ต่อเนื่อง ควรหลีกเลี่ยงหรือใช้ด้วยความระมัดระวังในผู้สูงอายุ ผู้มีโรคไตเรื้อรัง หรือผู้ที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

Opioid มีผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้ ท้องผูก ง่วงซึม และกดการหายใจในขนาดสูง ควรให้ยาระบายป้องกันท้องผูกร่วมด้วยเมื่อสั่งใช้ต่อเนื่อง และเฝ้าระวังภาวะกดการหายใจโดยเฉพาะในผู้สูงอายุหรือผู้มีโรคปอด

หลีกเลี่ยงการใช้ NSAIDs ร่วมกับ ACE inhibitor และยาขับปัสสาวะพร้อมกัน (triple whammy) เพราะเพิ่มความเสี่ยงไตวายเฉียบพลัน
ระวังการใช้ opioid ร่วมกับยากดประสาทส่วนกลางอื่น เช่น benzodiazepine เพราะเพิ่มความเสี่ยงกดการหายใจ

ตารางอ้างอิงด่วน

Paracetamol: 500-1000 มก. ทุก 4-6 ชม.; สูงสุด 4 ก./วัน
Ibuprofen: 400 มก. ทุก 6-8 ชม.; รับประทานพร้อมอาหาร
NRS ความปวดเล็กน้อย: 1-3; paracetamol/NSAIDs
NRS ความปวดปานกลาง: 4-6; พิจารณา weak opioid ร่วม
NRS ความปวดรุนแรง: 7-10; มักต้องใช้ strong opioid

แหล่งอ้างอิง

World Health Organization (WHO) — WHO Guidelines for the Pharmacological and Radiotherapeutic Management of Cancer Pain in Adults and Adolescents (2018)
American Pain Society / American Society of Anesthesiologists — Guidelines on the Management of Postoperative Pain (2016)

คำเตือน: เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อการทบทวนความรู้ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกฉบับสมบูรณ์และไม่สามารถใช้แทนดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพ โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับแหล่งอ้างอิงฉบับเต็มก่อนนำไปใช้จริง

พร้อมทบทวนด้วยแบบทดสอบแล้ว?

คลังข้อสอบ 22 ข้อ สุ่มมาให้ทำแต่ละรอบ ให้คะแนนทันทีพร้อมเฉลย

เริ่มทำแบบทดสอบ