การจัดการความปวดเฉียบพลัน

ความปวดเฉียบพลัน (acute pain) คือความปวดที่เกิดขึ้นใหม่ มีสาเหตุชัดเจน และมักหายไปเมื่อเนื้อเยื่อซ่อมแซมแล้ว โดยทั่วไปไม่เกิน 3 เดือน ต่างจากความปวดเรื้อรังที่ดำเนินต่อเนื่องเกินระยะเวลาการหายของเนื้อเยื่อ การรักษาความปวดเฉียบพลันไม่เพียงพอเพิ่มความเสี่ยงการเกิดความปวดเรื้อรังหลังผ่าตัด

ประเมินความรุนแรงด้วยเครื่องมือมาตรฐาน เช่น Numeric Rating Scale (NRS 0-10) หรือ Visual Analog Scale ในผู้ป่วยที่สื่อสารได้ และใช้แบบประเมินพฤติกรรมในเด็กเล็กหรือผู้ที่สื่อสารไม่ได้ ร่วมกับซักประวัติตำแหน่ง ลักษณะ ปัจจัยกระตุ้นและบรรเทา เพื่อแยกกลไกเป็น nociceptive (ปวดตื้อ ปวดตุบ ตำแหน่งชัด) neuropathic (แสบร้อน ปวดแปลบคล้ายไฟช็อต ชา) หรือแบบผสม ซึ่งมีผลต่อการเลือกยา ความปวดแบบ neuropathic ตอบสนองต่อ opioid และ NSAIDs ไม่ดีนัก และอาจต้องใช้ยาเสริม (adjuvant) เช่น gabapentinoid หรือยาต้านซึมเศร้า

บันไดยาแก้ปวดของ WHO แบ่งเป็น 3 ขั้น ได้แก่ ขั้นที่ 1 ยาที่ไม่ใช่ opioid (paracetamol, NSAIDs) ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับยาเสริม ขั้นที่ 2 weak opioid (codeine, tramadol) ร่วมกับยาขั้นที่ 1 และขั้นที่ 3 strong opioid (morphine, oxycodone, fentanyl, hydromorphone) ร่วมกับยาขั้นที่ 1 เดิมทีพัฒนาสำหรับความปวดจากมะเร็ง และในแนวทาง WHO 2018 ใช้เป็นกรอบทางการศึกษาไม่ใช่ขั้นตอนตายตัว สำหรับความปวดเฉียบพลันรุนแรง เช่น หลังผ่าตัดใหญ่ มักเริ่มที่ขั้นสูงแล้วลดขั้นลงเมื่อเนื้อเยื่อหาย (step-down approach) เมื่อขั้นที่ 2 ไม่เพียงพอให้เปลี่ยนไปขั้นที่ 3 ไม่ใช่เพิ่ม weak opioid เกินเพดาน

Multimodal analgesia คือการใช้ยาและวิธีที่ต่างกลไกร่วมกัน เพื่อเสริมฤทธิ์และลดขนาดและผลข้างเคียงของ opioid แนวทาง APS/ASRA/ASA 2016 แนะนำให้ paracetamol ร่วมกับ NSAIDs หรือ celecoxib เป็นพื้นฐานหากไม่มีข้อห้าม เลือกให้ยาทางปากแทนทางหลอดเลือดดำเมื่อผู้ป่วยรับประทานได้ ใช้ regional anesthesia เช่น การฉีดยาชาเฉพาะที่ที่แผล peripheral nerve block หรือ epidural analgesia ในการผ่าตัดที่เหมาะสม และอาจเสริมด้วย ketamine ขนาดต่ำทางหลอดเลือดดำในการผ่าตัดใหญ่ หรือผู้ป่วยที่ทนต่อ opioid ส่วนการเสริม gabapentin หรือ pregabalin ก่อนผ่าตัดเป็นประจำมีหลักฐานลดลงและเพิ่มความง่วงและการกดการหายใจเมื่อใช้ร่วมกับ opioid

Paracetamol ขนาดผู้ใหญ่ 500-1,000 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง ไม่เกิน 4 ก./วัน ลดเพดานเหลือประมาณ 2-3 ก./วัน ในผู้ที่ดื่มสุราเป็นประจำ ขาดสารอาหาร โรคตับ หรือน้ำหนักน้อยกว่า 50 กก. (ใช้ 15 มก./กก./ครั้ง) ชนิดหลอดเลือดดำ 1 ก. ทุก 6 ชั่วโมงในผู้ที่หนักตั้งแต่ 50 กก. ในเด็ก 10-15 มก./กก. ทุก 4-6 ชั่วโมง ไม่เกิน 75 มก./กก./วัน ต้องระวังการได้รับซ้ำซ้อนจากยาสูตรผสม เช่น paracetamol ร่วมกับ orphenadrine หรือ tramadol ร่วมกับ paracetamol เพราะขนาดเกินทำให้ตับวายจากสาร NAPQI

NSAIDs ยับยั้ง COX ลดการสร้าง prostaglandin ขนาดที่ใช้บ่อย ได้แก่ ibuprofen 400 มก. ทุก 6-8 ชั่วโมง (สูงสุด 3,200 มก./วันสำหรับต้านการอักเสบ แต่สำหรับแก้ปวดมักไม่เกิน 1,200-2,400 มก./วัน) naproxen 250-500 มก. ทุก 12 ชั่วโมง diclofenac 50 มก. วันละ 2-3 ครั้ง (ไม่เกิน 150 มก./วัน) celecoxib 200 มก. วันละ 1-2 ครั้ง (ไม่เกิน 400 มก./วัน) และ etoricoxib ไม่เกิน 120 มก./วัน ketorolac ชนิดฉีด 15-30 มก. ทุก 6 ชั่วโมง (ใช้ 15 มก. ในผู้สูงอายุ น้ำหนักน้อยกว่า 50 กก. หรือไตบกพร่อง) และใช้รวมทุกรูปแบบไม่เกิน 5 วัน

ผลข้างเคียงสำคัญของ NSAIDs ได้แก่ แผลและเลือดออกในทางเดินอาหาร (ให้ PPI ร่วมในผู้เสี่ยงสูง หรือเลือก COX-2 selective inhibitor) ไตวายเฉียบพลัน โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ ACEI/ARB และยาขับปัสสาวะ (triple whammy) เพิ่มเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด ห้ามใช้เพื่อระงับปวดรอบการผ่าตัดทำทางเบี่ยงหลอดเลือดหัวใจ (CABG) กระตุ้นหลอดลมหดเกร็งในผู้ที่มี NSAID-exacerbated respiratory disease และ ibuprofen รบกวนฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดของ aspirin ขนาดต่ำ (ควรรับประทาน aspirin ก่อน ibuprofen อย่างน้อย 30 นาที) ในหญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยง NSAIDs ตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ (น้ำคร่ำน้อยจากไตทารก) และห้ามตั้งแต่ 30 สัปดาห์ (ductus arteriosus ปิดก่อนกำหนด)

ผู้ป่วยที่ไม่เคยใช้ opioid (opioid-naive) เริ่มด้วยขนาดต่ำ เช่น morphine ชนิดรับประทานออกฤทธิ์เร็ว 5-10 มก. ทุก 4 ชั่วโมง หรือ morphine ทางหลอดเลือดดำ 1-2 มก. (ผู้สูงอายุใช้ขนาดต่ำกว่า) ซ้ำได้ทุก 5-10 นาทีจนความปวดลดลงร่วมกับติดตามระดับความง่วง ไม่แนะนำการฉีดเข้ากล้ามเนื้อเพราะเจ็บและดูดซึมไม่สม่ำเสมอ ยาที่ควรหลีกเลี่ยง ได้แก่ pethidine (meperidine) ซึ่งได้ normeperidine ที่มีค่าครึ่งชีวิตยาวและทำให้ชัก โดยเฉพาะในไตบกพร่อง และเกิด serotonin syndrome กับ MAOI และ codeine ซึ่งเป็น prodrug ที่ต้องเปลี่ยนเป็น morphine ผ่าน CYP2D6 ผู้ที่เป็น ultrarapid metabolizer อาจได้รับพิษรุนแรง Tramadol ลดระดับชัก เสี่ยง serotonin syndrome เมื่อใช้ร่วมกับ SSRI, SNRI หรือ TCA และขนาดสูงสุด 400 มก./วัน

ตาราง equianalgesic ที่ใช้บ่อย ได้แก่ morphine ทางหลอดเลือดดำ 10 มก. เทียบเท่า morphine รับประทาน 30 มก. (อัตราส่วน 1:3) oxycodone รับประทาน 20 มก. hydromorphone ทางหลอดเลือดดำ 1.5 มก. fentanyl ทางหลอดเลือดดำ 100 ไมโครกรัม pethidine ฉีด 75 มก. tramadol ฉีด 100 มก. และ codeine รับประทาน 200 มก. สำหรับ fentanyl แผ่นแปะ ขนาด 25 ไมโครกรัม/ชั่วโมง ประมาณเทียบกับ morphine รับประทาน 60 มก./วัน (หรือตามตารางของผู้ผลิตซึ่งประมาณจากช่วง 45-134 มก./วัน) แผ่นแปะออกฤทธิ์ช้าและใช้เฉพาะผู้ที่ทนต่อ opioid และมีความปวดคงที่ ห้ามใช้กับความปวดเฉียบพลันในผู้ที่ไม่เคยใช้ opioid

ขั้นตอนการแปลงยา คือ รวมขนาด opioid ทั้งหมดที่ได้ใน 24 ชั่วโมง (รวม rescue dose) แปลงเป็นยาใหม่ตามตาราง แล้วลดขนาดที่คำนวณได้ลงประมาณร้อยละ 25-50 เพราะการทนต่อยาข้ามกันไม่สมบูรณ์ (incomplete cross-tolerance) แบ่งให้ตามความถี่ของยาใหม่ และกำหนด rescue dose สำหรับ breakthrough pain ประมาณร้อยละ 10-20 ของขนาดรวมต่อวันในรูปแบบออกฤทธิ์เร็ว ให้ได้ทุก 1 ชั่วโมงตามความจำเป็น หากต้องใช้ rescue มากกว่า 3 ครั้งต่อวันควรปรับขนาดยาหลัก

PCA ทางหลอดเลือดดำให้ผู้ป่วยกดปุ่มรับ opioid ขนาดเล็กเองตามความปวด ภายใต้การตั้งค่าที่จำกัดความปลอดภัย ได้แก่ ขนาดต่อครั้ง (demand dose) ช่วงเวลาห้ามซ้ำ (lockout interval) และขนาดสูงสุดใน 1 หรือ 4 ชั่วโมง ตัวอย่างสำหรับผู้ใหญ่ที่ไม่เคยใช้ opioid คือ morphine 1 มก. ต่อครั้ง lockout 6-10 นาที หรือ fentanyl 10-20 ไมโครกรัมต่อครั้ง lockout 5-10 นาที หรือ hydromorphone 0.2 มก. ต่อครั้ง lockout 6-10 นาที โดยทั่วไปให้ loading dose ก่อนเริ่ม PCA

APS/ASRA/ASA 2016 แนะนำไม่ให้ตั้ง basal (continuous) infusion ในผู้ใหญ่ที่ไม่เคยใช้ opioid เพราะเพิ่มการกดการหายใจโดยไม่ช่วยควบคุมความปวดดีขึ้น ความปลอดภัยของ PCA มาจากการที่ผู้ป่วยที่ง่วงมากจะไม่กดปุ่มเอง ดังนั้นห้ามญาติหรือบุคลากรกดแทน (PCA by proxy) ต้องติดตามระดับความง่วง (sedation score) อัตราการหายใจ และความอิ่มตัวของออกซิเจนเป็นระยะ ระมัดระวังเป็นพิเศษในผู้ที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ผู้สูงอายุ และผู้ที่ได้ยากดประสาทร่วม

ผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ง่วงซึม คัน ปัสสาวะคั่ง และท้องผูก ร่างกายสร้างความทนต่อผลคลื่นไส้และง่วงซึมได้ภายในไม่กี่วัน แต่ไม่ทนต่อผลท้องผูกและรูม่านตาเล็ก จึงต้องให้ยาระบายชนิดกระตุ้น (เช่น senna หรือ bisacodyl) ร่วมกับยาทำให้อุจจาระนุ่มตั้งแต่เริ่มใช้ opioid ต่อเนื่อง การกดการหายใจมักเกิดหลังความง่วงซึมเพิ่มขึ้น การเฝ้าระวังระดับความง่วงจึงเป็นสัญญาณเตือนที่ดีกว่าการดูอัตราการหายใจเพียงอย่างเดียว ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับ benzodiazepine, gabapentinoid หรือสุรา ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคปอด ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ และไตบกพร่อง

Naloxone เป็น opioid antagonist ที่แข่งขันที่ mu receptor ออกฤทธิ์ภายใน 1-2 นาทีเมื่อฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แต่ออกฤทธิ์สั้นประมาณ 30-90 นาที ซึ่งสั้นกว่า opioid ส่วนใหญ่ จึงอาจกลับมากดการหายใจซ้ำ ต้องเฝ้าระวังต่อ และอาจต้องให้ซ้ำหรือหยดต่อเนื่อง สำหรับการกดการหายใจจากการรักษาในโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยยังหายใจได้ ให้เจือจาง naloxone 0.4 มก. ด้วย NSS 9 มล. (ได้ 0.04 มก./มล.) แล้วฉีดครั้งละ 0.04-0.08 มก. ทุก 2-3 นาทีจนหายใจได้เพียงพอ (อัตราการหายใจมากกว่า 10 ครั้ง/นาที) เพื่อไม่ให้ฤทธิ์แก้ปวดหายหมดและไม่เกิดอาการขาดยาเฉียบพลัน ในภาวะ opioid overdose ที่หยุดหายใจหรือหายใจน้อยมากใช้ขนาด 0.4-2 มก. ซ้ำได้ทุก 2-3 นาที หากได้รวม 10 มก. แล้วไม่ตอบสนองให้หาสาเหตุอื่น

ผู้สูงอายุ เริ่มยาขนาดต่ำและปรับช้า (start low, go slow) หลีกเลี่ยง NSAIDs ระยะยาว pethidine และยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic ผู้ป่วยไตบกพร่อง หลีกเลี่ยง NSAIDs และระวัง morphine เพราะ morphine-6-glucuronide (ฤทธิ์แก้ปวดแรง) และ morphine-3-glucuronide (เป็นพิษต่อระบบประสาท) สะสม ลดขนาด morphine เมื่อ CrCl 10-50 มล./นาที และหลีกเลี่ยงเมื่อไตวายรุนแรง หลีกเลี่ยง pethidine และ codeine และลดขนาดหรือยืดช่วงเวลาของ tramadol โดย fentanyl เป็นทางเลือกที่ปลอดภัยกว่า ผู้ป่วยโรคตับ ใช้ paracetamol ได้ในขนาดลดลง (ประมาณ 2-3 ก./วัน) หลีกเลี่ยง NSAIDs ในตับแข็งเพราะเสี่ยงเลือดออกและไตวาย และลดขนาด opioid

หญิงตั้งครรภ์ใช้ paracetamol เป็นยาหลัก หลีกเลี่ยง NSAIDs ตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หญิงให้นมบุตรหลีกเลี่ยง codeine และ tramadol เพราะทารกอาจได้รับยามากหากมารดาเป็น ultrarapid metabolizer เด็กใช้ paracetamol และ ibuprofen (5-10 มก./กก. ทุก 6-8 ชั่วโมง ไม่เกิน 40 มก./กก./วัน) ห้ามใช้ aspirin ในเด็กและวัยรุ่นที่ติดเชื้อไวรัสเพราะเสี่ยง Reye syndrome และ US FDA ห้ามใช้ codeine และ tramadol ในเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี และหลังผ่าตัดทอนซิลหรืออะดีนอยด์ในผู้ที่อายุน้อยกว่า 18 ปี ผู้ที่ใช้ opioid ประจำ (opioid-tolerant) หรือใช้ buprenorphine ควรได้ยาเดิมต่อเป็นขนาดพื้นฐานและมักต้องการ opioid ขนาดสูงกว่าปกติสำหรับความปวดเฉียบพลัน