ระบบประสาทและจิตเวช

ภาวะติดสุราและ Wernicke Encephalopathy

ภาวะติดสุรา (alcohol use disorder) และภาวะถอนพิษสุรา (alcohol withdrawal) เป็นปัญหาที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติ การถอนพิษสุราแบบเฉียบพลันมีความเสี่ยงชักและ delirium tremens ที่อาจถึงแก่ชีวิต ขณะที่ Wernicke encephalopathy จากการขาดวิตามินบี 1 เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้แต่มักถูกมองข้าม เภสัชกรมีบทบาทสำคัญทั้งในการประเมินความเสี่ยง เลือกใช้ยาถอนพิษ และป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท

การประเมินและกลไกการถอนพิษสุรา

เครื่องมือคัดกรองที่ใช้บ่อยคือ AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) แบ่งความเสี่ยงเป็น 4 ระดับตามคะแนน (0-7 ดื่มเสี่ยงต่ำ, 8-15 ดื่มเสี่ยง, 16-19 ดื่มอันตราย, 20-40 สงสัยภาวะติดสุรา) ซึ่งนำไปสู่ระดับการให้ความช่วยเหลือที่ต่างกัน

เอทานอลออกฤทธิ์เสริมการทำงานของ GABA-A receptor (เพิ่ม Cl- influx) และยับยั้ง NMDA (glutamate) receptor เมื่อดื่มเรื้อรังร่างกายจะปรับตัวโดยลดการตอบสนองของ GABA และเพิ่ม NMDA receptor เมื่อหยุดดื่มกะทันหันจะเกิดภาวะสมองถูกกระตุ้นมากเกินไป (CNS hyperexcitability) แสดงเป็นอาการถอนพิษสุรา ซึ่งมีกลไกคล้ายกับการถอนพิษ benzodiazepine (cross tolerance)

อาการถอนพิษสุราเริ่มภายใน 6-24 ชั่วโมงหลังดื่มครั้งสุดท้าย (มือสั่น เหงื่อออก ใจสั่น นอนไม่หลับ คลื่นไส้) อาการชักมักเกิดในช่วง 6-48 ชั่วโมง ประสาทหลอนจากสุรา (alcoholic hallucinosis) เกิดในช่วง 12-48 ชั่วโมงโดยผู้ป่วยยังรู้สติ ส่วน delirium tremens (สับสน ไข้ ระบบประสาทอัตโนมัติแปรปรวน) มักเกิดหลัง 48-72 ชั่วโมงและมีอัตราตายสูงหากไม่รักษา ความรุนแรงประเมินด้วย CIWA-Ar (น้อยกว่า 10 อาการน้อย, 10-18 ปานกลาง, มากกว่า 18 รุนแรง ตามเกณฑ์ที่ใช้ทั่วไป) หรือ AWS score ซึ่งกำหนดว่าจำเป็นต้องให้ยาหรือไม่และระดับการดูแล (ผู้ป่วยนอก/ใน/ICU)

แนวทางการรักษาภาวะถอนพิษสุรา

หลัก "4 S" ของการป้องกัน/รักษาภาวะถอนพิษสุรา ได้แก่ Sedative medication, Symptomatic relief, Supplements (วิตามิน) และ Supportive environment ยาหลักคือกลุ่ม benzodiazepine เนื่องจากออกฤทธิ์ผ่าน GABA-A receptor เช่นเดียวกับแอลกอฮอล์

รูปแบบการให้ยา benzodiazepine มี 4 protocol คือ fixed-schedule regimen (ให้ตามตารางเวลาแน่นอน), symptom-triggered regimen (ให้ตามคะแนนอาการ เช่น CIWA-Ar), loading-dose regimen (ให้ขนาดสูงเพื่อให้สงบอย่างรวดเร็ว) และ intravenous loading regimen สำหรับรายรุนแรง

ภาวะชักจากการถอนพิษสุรา (alcohol withdrawal seizures หรือ "rum fits") พบได้ประมาณ 3-10% ของผู้ถอนพิษ มักเป็น generalized tonic-clonic ไม่มี focal feature 95% เกิดภายใน 48 ชั่วโมงหลังหยุดดื่ม ควรหาสาเหตุอื่นร่วมด้วยเสมอหากลักษณะไม่ตรงแบบทั่วไป เช่น head injury หรือ metabolic disturbance

รายที่มีอาการรุนแรงมาก (refractory delirium tremens) ที่ไม่ตอบสนองต่อ benzodiazepine ขนาดสูง อาจต้องเสริมด้วย phenobarbital และรับไว้ดูแลใน ICU พร้อมเตรียมใส่ท่อช่วยหายใจ

ยาหลัก: benzodiazepine (diazepam, chlordiazepoxide, lorazepam) ปรับตาม CIWA-Ar/AWS score
ผู้สูงอายุหรือโรคตับรุนแรง: เลือก lorazepam หรือ oxazepam (ผ่าน glucuronidation ไม่มี active metabolite) แทน diazepam/chlordiazepoxide
ชักจากการถอนพิษสุรา: benzodiazepine เป็นยาหลัก ไม่ใช้ phenytoin เพราะไม่ได้ผล
ยาเสริมทางเลือก (หลักฐานสนับสนุนน้อยกว่า): anticonvulsant (valproate, carbamazepine, oxcarbazepine), beta-blocker, clonidine — ไม่ใช้แทน benzodiazepine ในรายรุนแรง
รายรุนแรงไม่ตอบสนอง: phenobarbital ร่วมกับ benzodiazepine ขนาดสูง ดูแลใน ICU

การป้องกัน Wernicke-Korsakoff Syndrome

Wernicke encephalopathy เกิดจากการขาดวิตามินบี 1 (thiamine) ซึ่งเป็น cofactor สำคัญของเอนไซม์ในวงจรการสร้างพลังงาน (Krebs cycle, pentose phosphate pathway) การขาดไทอามีนทำให้เซลล์ประสาทขาดพลังงานและเสียการควบคุมสมดุลไอออน นำไปสู่ความเสียหายของเนื้อสมอง

กลุ่มเสี่ยงสำคัญคือผู้ที่ดื่มสุราเรื้อรัง ผู้ที่รับประทานอาหารได้น้อยหรือมีความผิดปกติในการดูดซึม (เช่น หลังผ่าตัด bariatric surgery) และผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำโดยไม่ได้รับวิตามินบีร่วมด้วย

อาการคลาสสิกเป็นกลุ่มสามอาการ (classic triad): ตาผิดปกติ (nystagmus, ophthalmoplegia), การเดินเซ (ataxia, broad-based gait) และความผิดปกติทางความคิด/ความจำ (confusion, amnestic syndrome with confabulation) — พบครบทั้งสามอาการเพียงส่วนน้อยของผู้ป่วย จึงต้องสงสัยแม้มีอาการไม่ครบ

หลักสำคัญที่สุดในเวชปฏิบัติคือ **ต้องให้ไทอามีนก่อนหรือพร้อมกับการให้กลูโคส/สารน้ำที่มีเดกซ์โทรสเสมอ** ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เนื่องจากการให้กลูโคสก่อนจะเร่งการใช้ไทอามีนที่มีอยู่น้อยจนหมดและกระตุ้นให้เกิด Wernicke encephalopathy เฉียบพลันได้

ป้องกันในผู้ป่วยถอนพิษสุรา: thiamine 100 มก. IM/IV วันละครั้ง 3 วัน แล้วต่อด้วย 100 มก. รับประทานวันละ 3 ครั้ง (ขนาดป้องกันโดยทั่วไป 100-250 มก./วัน)
รักษา (สงสัย/วินิจฉัยแล้ว): thiamine 500 มก. ผสม NSS หยดเข้าหลอดเลือดดำใน 30 นาที วันละ 3 ครั้ง ติดต่อกัน 2-3 วัน แล้วลดเป็น 250 มก./วัน ต่ออีกประมาณ 5 วันหรือจนอาการคงที่ (EFNS แนะนำอย่างน้อย 200 มก. วันละ 3 ครั้ง)
ตรวจและแก้ไขแมกนีเซียมต่ำร่วมด้วย เพราะแมกนีเซียมเป็น cofactor ของเอนไซม์ที่ใช้ thiamine
ให้ thiamine ก่อนกลูโคส/เดกซ์โทรสเสมอในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง

ยาช่วยเลิกสุราระยะยาวและข้อควรระวัง

ยาที่ได้รับการรับรองจาก US FDA สำหรับการรักษาภาวะติดสุราระยะยาวมี 3 ชนิด ได้แก่ disulfiram, naltrexone (ชนิดรับประทานและชนิดฉีดออกฤทธิ์นาน) และ acamprosate ส่วน topiramate เป็นยาที่ขึ้นทะเบียนสำหรับข้อบ่งใช้อื่นแต่มีหลักฐานสนับสนุนการใช้นอกเหนือทะเบียนในการเลิกสุรา

Disulfiram ยับยั้งเอนไซม์ aldehyde dehydrogenase แบบถาวร (irreversible) ทำให้เกิดการคั่งของ acetaldehyde เมื่อดื่มแอลกอฮอล์ ก่อให้เกิดปฏิกิริยาไม่พึงประสงค์ (หน้าแดง ร้อนวูบวาบ คลื่นไส้ ใจสั่น ความดันโลหิตต่ำ) เป็นการยับยั้งพฤติกรรมการดื่มด้วยความกลัวผลข้างเคียง จึงต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยเข้าใจและสมัครใจ ห้ามเริ่มยาจนกว่าจะหยุดดื่มอย่างน้อย 12 ชั่วโมง และปฏิกิริยาอาจเกิดได้ถึง 1-2 สัปดาห์หลังหยุดยาเพราะยับยั้งเอนไซม์แบบถาวร ควรระวังการใช้ในผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดและโรคตับ ยาอื่นที่ก่อปฏิกิริยาคล้าย disulfiram เมื่อดื่มสุรา ได้แก่ metronidazole, tinidazole และ cephalosporin ที่มี N-methylthiotetrazole side chain (เช่น cefoperazone)

Naltrexone เป็น opioid receptor antagonist ห้ามใช้ในผู้ที่ยังใช้ opioid อยู่หรืออยู่ระหว่างช่วงถอนยา opioid เนื่องจากจะกระตุ้นอาการถอนยาเฉียบพลันรุนแรง ขนาดที่ใช้บ่อยคือ 50 มก. วันละครั้ง ต้องระวังในผู้ป่วยโรคตับอักเสบเฉียบพลันหรือตับวาย และผู้ที่อาจต้องใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม opioid ส่วน acamprosate ปรับสมดุล glutamate/GABA ช่วยคงสภาพการหยุดดื่ม ควรเริ่มหลังผ่านช่วงถอนพิษแล้วและให้ต่อได้แม้ผู้ป่วยกลับไปดื่มซ้ำ ขับออกทางไตในรูปเดิม ไม่ผ่านตับ จึงเหมาะกับผู้ป่วยโรคตับ แต่ต้องลดขนาดเมื่อ CrCl 30-50 มล./นาที และห้ามใช้เมื่อ CrCl ≤ 30 มล./นาที

Disulfiram: ห้ามดื่มแอลกอฮอล์แม้เล็กน้อยระหว่างใช้ยา (รวมถึงยาน้ำที่มีแอลกอฮอล์)
Naltrexone: ห้ามใช้ร่วมกับ opioid หรือระหว่างถอนยา opioid
Acamprosate: ปรับขนาดเมื่อ CrCl 30-50 มล./นาที ห้ามใช้เมื่อ CrCl ≤ 30 มล./นาที; ใช้ได้ในโรคตับ

ตารางอ้างอิงด่วน

AUDIT score ที่บ่งชี้ภาวะติดสุรา: 20-40 คะแนน
การถอนพิษสุรา — ยาหลัก: Benzodiazepine ปรับตาม CIWA-Ar/AWS
Alcohol withdrawal seizure: พบ 3-10%, 95% เกิดภายใน 48 ชม.แรก
ป้องกัน Wernicke: Thiamine 100 มก. IM/IV x 3 วัน → 100 มก. PO tid; ให้ก่อนกลูโคสเสมอ
CIWA-Ar: <10 น้อย, 10-18 ปานกลาง, >18 รุนแรง
รักษา Wernicke encephalopathy: Thiamine 500 มก. IV วันละ 3 ครั้ง x 2-3 วัน
ยาเลิกสุราระยะยาว (FDA-approved): Disulfiram, Naltrexone, Acamprosate
Acamprosate: ห้ามใช้ CrCl ≤ 30; เหมาะในโรคตับ; Naltrexone ห้ามในผู้ใช้ opioid; ระวังโรคตับ

แหล่งอ้างอิง

American Society of Addiction Medicine (ASAM) — Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management (2020)
World Health Organization (WHO) — AUDIT: The Alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Care (2nd ed.) (2001)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) — Alcohol-Use Disorders: Diagnosis and Management of Physical Complications (CG100) (2010 (updated 2017))
European Federation of Neurological Societies (EFNS) — EFNS Guidelines for Diagnosis, Therapy and Prevention of Wernicke Encephalopathy (2010)
American Psychiatric Association (APA) — Practice Guideline for the Pharmacological Treatment of Patients With Alcohol Use Disorder (2018)

คำเตือน: เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อการทบทวนความรู้ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกฉบับสมบูรณ์และไม่สามารถใช้แทนดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพ โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับแหล่งอ้างอิงฉบับเต็มก่อนนำไปใช้จริง

พร้อมทบทวนด้วยแบบทดสอบแล้ว?

คลังข้อสอบ 24 ข้อ สุ่มมาให้ทำแต่ละรอบ ให้คะแนนทันทีพร้อมเฉลย

เริ่มทำแบบทดสอบ