ภาวะแพ้รุนแรงเฉียบพลัน (Anaphylaxis)

สาเหตุที่พบบ่อยในผู้ใหญ่ไทยคือยา (ยาปฏิชีวนะกลุ่ม beta-lactam, NSAIDs, สารทึบรังสี, ยาหย่อนกล้ามเนื้อระหว่างผ่าตัด) และอาหาร โดยเฉพาะอาหารทะเลกลุ่มกุ้งและปู ในเด็กมักเกิดจากนมวัว ไข่ แป้งสาลี และถั่ว นอกจากนี้ยังเกิดจากแมลงกลุ่ม Hymenoptera (ผึ้ง ต่อ แตน มดคันไฟ) และยางธรรมชาติ (latex) ผู้ป่วยบางรายหาสาเหตุไม่พบ (idiopathic anaphylaxis)

ปัจจัยที่ทำให้ปฏิกิริยารุนแรงหรือตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี ได้แก่ โรคหืดที่ควบคุมไม่ได้ โรคหัวใจและหลอดเลือด ผู้สูงอายุ mastocytosis การออกกำลังกาย แอลกอฮอล์ การติดเชื้อ และการใช้ยา beta-blocker หรือ ACEI ร่วมด้วย โดย beta-blocker ทำให้ epinephrine ออกฤทธิ์ได้น้อยลง และ ACEI ยับยั้งการสลาย bradykinin

แนวทางเวชปฏิบัติของไทยใช้เกณฑ์การวินิจฉัย 3 ข้อ (NIAID/FAAN) ซึ่งเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งก็วินิจฉัยได้ ข้อแรกคืออาการทางผิวหนังหรือเยื่อบุเกิดขึ้นเฉียบพลันภายในนาทีถึงชั่วโมง เช่น ลมพิษทั่วตัว คัน ผื่นแดง หรือปากลิ้นบวม ร่วมกับอาการระบบหายใจ หรือความดันโลหิตลดลง/อวัยวะขาดเลือด อย่างน้อยหนึ่งอย่าง ข้อที่สองคือผู้ป่วยได้รับสารที่น่าจะเป็นสารก่อภูมิแพ้ แล้วเกิดอาการเฉียบพลันตั้งแต่ 2 ระบบขึ้นไปจาก 4 ระบบ ได้แก่ ผิวหนัง/เยื่อบุ ทางเดินหายใจ ความดันโลหิตต่ำ และทางเดินอาหาร (ปวดท้องบิด อาเจียน) ข้อที่สามคือความดันโลหิตลดลงหลังสัมผัสสารที่ทราบว่าแพ้ ในผู้ใหญ่หมายถึง systolic BP <90 มม.ปรอท หรือลดลงมากกว่าร้อยละ 30 จากค่าเดิม WAO 2020 ปรับให้เหลือ 2 เกณฑ์ และระบุชัดว่าหากเกิดความดันต่ำ หลอดลมหดเกร็ง หรือกล่องเสียงบวมหลังสัมผัสสารที่แพ้ ก็วินิจฉัยได้แม้ไม่มีอาการทางผิวหนัง

ประมาณร้อยละ 10-20 ของผู้ป่วยไม่มีผื่นหรือลมพิษ จึงไม่ควรใช้การไม่มีผื่นเพื่อตัดการวินิจฉัย ภาวะที่ต้องแยก ได้แก่ vasovagal reaction ซึ่งชีพจรช้า ตัวซีด เหงื่อออก และไม่มีลมพิษหรือหลอดลมหดเกร็ง, panic attack, หอบหืดกำเริบ และ angioedema จาก ACEI หรือ hereditary angioedema ซึ่งผ่านกลไก bradykinin จึงตอบสนองต่อ epinephrine และ antihistamine น้อย การตรวจ serum tryptase ช่วยยืนยันย้อนหลัง ควรเจาะภายใน 15 นาทีถึง 3 ชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ และเจาะค่าพื้นฐานซ้ำหลังหายแล้วอย่างน้อย 24 ชั่วโมง

Epinephrine เป็นยาเดียวที่ลดอัตราตายได้ ไม่มีข้อห้ามใช้ที่แท้จริงในภาวะ anaphylaxis แม้ในผู้สูงอายุหรือผู้ป่วยโรคหัวใจ ยาออกฤทธิ์ที่ alpha-1 receptor ทำให้หลอดเลือดหดตัว เพิ่มความดันโลหิต และลดการบวมของเยื่อบุทางเดินหายใจ ออกฤทธิ์ที่ beta-1 เพิ่มแรงบีบและอัตราการเต้นของหัวใจ และออกฤทธิ์ที่ beta-2 ขยายหลอดลมและยับยั้งการหลั่งสารจาก mast cell การให้ยาช้าสัมพันธ์กับการเสียชีวิตและ biphasic reaction

ขนาดยาคือ epinephrine ความเข้มข้น 1 มก./มล. (1:1,000) ขนาด 0.01 มก./กก. (0.01 มล./กก.) ฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นขาด้านหน้าด้านข้าง (anterolateral thigh, vastus lateralis) ขนาดสูงสุด 0.5 มก. ในผู้ใหญ่และ 0.3 มก. ในเด็ก แนวทางไทยระบุว่าผู้ใหญ่ที่น้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติหรือสตรีตั้งครรภ์ควรพิจารณาขนาด 0.3 มก. ให้ซ้ำได้ทุก 5-15 นาทีหากอาการไม่ดีขึ้น การฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นขาทำให้ระดับยาสูงสุดเร็วกว่าการฉีดใต้ผิวหนังหรือฉีดที่ต้นแขน จึงไม่แนะนำการฉีดใต้ผิวหนัง

ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ epinephrine เข้ากล้ามเนื้อหลายครั้งร่วมกับสารน้ำ ให้ epinephrine หยดทางหลอดเลือดดำโดยผู้มีประสบการณ์และติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ แนวทางไทยระบุขนาด 1-4 มคก./นาที ในผู้ใหญ่ และ 0.1 มคก./กก./นาที ในเด็ก ส่วนขนาด 1 มก. IV bolus (ความเข้มข้น 0.1 มก./มล. หรือ 1:10,000) ใช้เฉพาะภาวะหัวใจหยุดเต้นตามแนวทาง CPR เท่านั้น ห้ามฉีด epinephrine 1 มก./มล. เข้าหลอดเลือดดำโดยตรง เพราะเสี่ยงความดันสูงวิกฤต หัวใจเต้นผิดจังหวะ และกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ความคลาดเคลื่อนระหว่างความเข้มข้น 1:1,000 กับ 1:10,000 เป็นความคลาดเคลื่อนทางยาที่พบบ่อยและอันตราย

ผลข้างเคียงที่พบได้ตามปกติหลังฉีด ได้แก่ ใจสั่น ตัวสั่น ซีด ปวดศีรษะ และวิตกกังวล ซึ่งไม่ใช่เหตุผลในการงดยา ผู้ป่วยที่ใช้ tricyclic antidepressant หรือ MAOI อาจตอบสนองต่อ epinephrine มากขึ้น จึงต้องติดตามใกล้ชิด แต่ยังต้องให้ยาเมื่อมีข้อบ่งชี้

ขณะให้ epinephrine ให้หยุดหรือนำสารก่อภูมิแพ้ออก เช่น หยุดหยดยาทางหลอดเลือดดำ ประเมิน airway, breathing, circulation และเรียกทีมช่วยเหลือ จัดท่านอนหงายยกขาสูง ถ้าหายใจลำบากให้นั่ง สตรีตั้งครรภ์ให้นอนตะแคงซ้าย และห้ามให้ผู้ป่วยลุกขึ้นยืนหรือเดินทันทีเพราะอาจเกิดภาวะหัวใจไม่มีเลือดไหลกลับและหัวใจหยุดเต้นได้ ให้ออกซิเจนอัตราสูงเมื่อมีอาการระบบหายใจหรือความดันต่ำ

ผู้ป่วยที่ความดันต่ำให้ crystalloid เช่น NSS หรือ Ringer's lactate 10-20 มล./กก. อย่างรวดเร็ว ในผู้ใหญ่อาจต้องใช้ 1-2 ลิตรในช่วงแรก เพราะในภาวะนี้สารน้ำรั่วออกนอกหลอดเลือดได้ถึงร้อยละ 35 ภายในไม่กี่นาที หากยังความดันต่ำหลังให้ epinephrine และสารน้ำเพียงพอ พิจารณา vasopressor เช่น norepinephrine หรือ dopamine

Antihistamine ช่วยลดอาการทางผิวหนัง เช่น คันและลมพิษ แต่ไม่แก้ไขความดันต่ำหรือการอุดกั้นทางเดินหายใจ จึงห้ามใช้แทน epinephrine ขนาดยาตามแนวทางไทย ได้แก่ chlorpheniramine 10 มก. IV/IM ทุก 6 ชั่วโมงในผู้ใหญ่ (เด็ก 0.25 มก./กก./ครั้ง) หรือ diphenhydramine 25-50 มก. IV การเพิ่ม H2-blocker อาจช่วยอาการผิวหนัง แนวทางเดิมระบุ ranitidine 50 มก. IV ทุก 8 ชั่วโมง แต่ปัจจุบัน ranitidine ถูกถอนจากตลาดในหลายประเทศจากปัญหาสาร NDMA จึงใช้ famotidine 20 มก. IV แทนได้

Corticosteroid ออกฤทธิ์ช้าหลายชั่วโมงและไม่มีหลักฐานชัดเจนว่าป้องกัน biphasic reaction ได้ แนวทางไทยให้พิจารณาในผู้ป่วยที่อาการรุนแรง มีโรคหืด หรือเคยได้ systemic corticosteroid มาก่อน ขนาดยาได้แก่ hydrocortisone 200 มก. IV/IM ทุก 6 ชั่วโมง หรือ methylprednisolone 50-100 มก. IV ทุก 6 ชั่วโมงในผู้ใหญ่ หรือ prednisolone 30-50 มก./วัน ทางปาก ผู้ที่ยังมีหลอดลมหดเกร็งหลังได้ epinephrine ให้ salbutamol พ่นผ่าน nebulizer เพิ่มได้

ผู้ป่วยที่ใช้ beta-blocker และไม่ตอบสนองต่อ epinephrine ให้ glucagon 1-5 มก. IV ช้าๆ ใน 5 นาที แล้วหยดต่อ 5-15 มคก./นาที เพราะ glucagon เพิ่ม cyclic AMP ในกล้ามเนื้อหัวใจโดยไม่ผ่าน beta-receptor ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือคลื่นไส้อาเจียน จึงต้องจัดท่าป้องกันการสำลัก หากมีหัวใจเต้นช้าให้ atropine 0.5 มก. IV ซ้ำได้ทุก 3-5 นาที

Biphasic reaction คืออาการที่กลับมาใหม่หลังหายดีแล้วโดยไม่ได้สัมผัสสารก่อภูมิแพ้ซ้ำ พบได้ประมาณร้อยละ 1-20 ส่วนใหญ่เกิดภายใน 12 ชั่วโมง ปัจจัยเสี่ยงคืออาการรุนแรงตั้งแต่แรก ต้องใช้ epinephrine มากกว่า 1 ครั้ง และได้ epinephrine ล่าช้า แนวทางไทยแนะนำให้สังเกตอาการในโรงพยาบาลอย่างน้อย 4-8 ชั่วโมงหลังอาการดีขึ้น

ควรรับไว้ในโรงพยาบาลเมื่อผู้ป่วยมีอาการรุนแรงหรือยืดเยื้อ (protracted anaphylaxis) ต้องใช้ epinephrine มากกว่า 1 ครั้ง เคยมีประวัติ anaphylaxis รุนแรง มีโรคหืดรุนแรงหรือโรคหัวใจ ใช้ beta-blocker หรืออยู่ห่างไกลโรงพยาบาลและเดินทางกลับมาได้ยาก

เมื่อจำหน่าย แนวทางไทยให้ antihistamine ชนิดรับประทาน อาจร่วมกับ prednisolone ต่อที่บ้าน 3-5 วัน สั่งจ่าย epinephrine แบบพกพาพร้อมสอนวิธีใช้ ให้แผนปฏิบัติเมื่อเกิดอาการ (anaphylaxis emergency action plan) ออกบัตรแพ้ยาหรือบัตรประจำตัวผู้ป่วย และส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคภูมิแพ้เพื่อหาสาเหตุ

ข้อบ่งชี้ในการพก epinephrine ได้แก่ ผู้ที่เคยเกิด anaphylaxis ทุกราย ผู้ที่แพ้พิษแมลงกลุ่ม Hymenoptera และผู้ที่แพ้อาหารร่วมกับมีโรคหืด ควรสั่งจ่าย 2 ชุด เพราะอาจต้องใช้ซ้ำ epinephrine auto-injector มี 2 ขนาด คือ 0.15 มก. สำหรับเด็กน้ำหนักประมาณ 10-25 กก. และ 0.3 มก. สำหรับน้ำหนักตั้งแต่ 25-30 กก. ขึ้นไป ในประเทศไทยที่ auto-injector หาได้ยาก อาจใช้ epinephrine prefilled syringe ที่เภสัชกรเตรียมในกระบอกฉีดยา 1 มล. ตามขนาดตามน้ำหนักตัว ใช้เข็มขนาด 25-27G ยาว 1 นิ้ว บรรจุในกล่องทึบแสง และต้องเปลี่ยนใหม่ทุก 3 เดือนเพราะยาเสื่อมสภาพ

สอนผู้ป่วยให้ฉีดทันทีเมื่อมีอาการระบบหายใจ ความดันต่ำ หรืออาการหลายระบบหลังสัมผัสสารที่แพ้ โดยไม่ต้องลองกิน antihistamine ก่อน ฉีดที่ต้นขาด้านนอกซึ่งฉีดผ่านเสื้อผ้าได้ สำหรับ auto-injector ให้ถอดฝานิรภัย กดปลายเข็มตั้งฉากกับต้นขาจนได้ยินเสียงคลิกแล้วค้างไว้ตามระยะเวลาที่ผลิตภัณฑ์กำหนด ห้ามฉีดที่นิ้วมือ มือ เท้า หรือก้น หลังฉีดต้องไปโรงพยาบาลทุกครั้งแม้อาการดีขึ้น เพราะอาจเกิด biphasic reaction

เก็บยาที่อุณหภูมิห้อง ป้องกันแสง ห้ามแช่เย็นหรือทิ้งไว้ในรถ ตรวจดูสารละลายเป็นระยะ หากเปลี่ยนเป็นสีชมพูหรือน้ำตาลหรือมีตะกอนให้เปลี่ยนใหม่ และจดวันหมดอายุไว้

การป้องกันที่ดีที่สุดคือการหลีกเลี่ยงสารที่แพ้ เภสัชกรควรซักประวัติแพ้ยาทุกครั้งก่อนจ่ายยา บันทึกชื่อยา อาการ และวันที่เกิดลงในระบบของโรงพยาบาล ออกบัตรแพ้ยาให้ผู้ป่วยพกติดตัว และตรวจสอบยาที่อาจแพ้ข้ามกลุ่ม (cross-reactivity) เช่น ผู้ที่แพ้ penicillin แบบรุนแรงควรระวังการใช้ beta-lactam อื่น

ผู้ป่วยที่มีประวัติ anaphylaxis และใช้ beta-blocker หรือ ACEI ควรทบทวนร่วมกับแพทย์ว่าเปลี่ยนเป็นยาอื่นได้หรือไม่ โดยเฉพาะผู้ที่แพ้พิษแมลงหรือได้รับ allergen immunotherapy แต่ไม่ควรหยุดยาเองหากมีข้อบ่งชี้สำคัญทางหัวใจ

หากจำเป็นต้องใช้ยาที่แพ้และไม่มียาทดแทน เช่น ยาปฏิชีวนะหรือยาเคมีบำบัดบางชนิด ให้ทำ drug desensitization ภายใต้การดูแลของผู้เชี่ยวชาญ ผู้ที่แพ้พิษแมลงแบบรุนแรงควรได้รับ venom immunotherapy การให้ premedication ด้วย antihistamine และ corticosteroid ก่อนให้ยาไม่สามารถป้องกัน IgE-mediated anaphylaxis ได้ แต่อาจใช้ลดความเสี่ยงของปฏิกิริยาชนิดไม่ผ่าน IgE ในผู้ที่เคยแพ้สารทึบรังสี

ภาวะที่มักสับสนกับการแพ้ยา เช่น vancomycin infusion reaction (red man syndrome) เป็นการหลั่ง histamine โดยตรงจากการให้ยาเร็วเกินไป แก้ไขโดยลดอัตราเร็วการหยดยา (ไม่เกิน 10 มก./นาที หรือหยดนานอย่างน้อย 60 นาที) และให้ antihistamine ไม่ใช่ข้อห้ามใช้ยาครั้งต่อไป