โลหิตวิทยาและมะเร็งเบื้องต้น

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulant)

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) ใช้ป้องกันและรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตัน เช่น ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation, ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (VTE) และหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อ กลุ่มยาหลักที่เภสัชกรต้องคุ้นเคยคือ warfarin และยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทานกลุ่มใหม่ (DOAC)

นิยามและข้อบ่งใช้

Anticoagulant แบ่งกลไกออกฤทธิ์ได้เป็นสองกลุ่มหลัก คือ vitamin K antagonist (warfarin) ซึ่งยับยั้งการสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือดที่พึ่ง vitamin K (II, VII, IX, X) และ direct oral anticoagulant (DOAC) ซึ่งยับยั้ง thrombin (dabigatran) หรือ factor Xa โดยตรง (rivaroxaban, apixaban, edoxaban)

ข้อบ่งใช้หลักได้แก่ การป้องกัน stroke ในผู้ป่วย atrial fibrillation ที่มีความเสี่ยงสูง การรักษาและป้องกันการเกิดซ้ำของ deep vein thrombosis (DVT) และ pulmonary embolism (PE) รวมถึงการป้องกันลิ่มเลือดหลังผ่าตัดกระดูกและข้อขนาดใหญ่

แนวทางการรักษา

การเลือกใช้ warfarin หรือ DOAC พิจารณาจากข้อบ่งใช้ การทำงานของไต ค่าใช้จ่าย ความสม่ำเสมอในการมาติดตามผลเลือด และปฏิกิริยาระหว่างยา โดยทั่วไป DOAC เป็นทางเลือกแรกในผู้ป่วย non-valvular atrial fibrillation และ VTE เนื่องจากไม่ต้องติดตามค่า INR บ่อยครั้งและมีปฏิกิริยาระหว่างยา/อาหารน้อยกว่า warfarin

Warfarin ยังคงเป็นยาหลักในผู้ป่วยที่มีลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะ (mechanical heart valve) และผู้ป่วย antiphospholipid syndrome เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลเพียงพอสนับสนุนการใช้ DOAC ในกลุ่มนี้

ขนาดเริ่มต้นของ warfarin โดยทั่วไปอยู่ที่ 2.5–5 มก. ต่อวัน แล้วปรับตามค่า INR ที่ตรวจติดตาม ส่วน DOAC ใช้ขนาดคงที่ตามข้อบ่งใช้และปรับลดในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงเลือดออกหรือการทำงานของไตลดลงตามเกณฑ์ของแต่ละยา

Warfarin: ต้องติดตาม INR สม่ำเสมอ มีปฏิกิริยากับอาหารที่มี vitamin K สูงและยาหลายชนิด
Dabigatran: ยับยั้ง thrombin โดยตรง มียาแก้พิษเฉพาะ (idarucizumab)
Rivaroxaban/Apixaban: ยับยั้ง factor Xa โดยตรง ให้วันละ 1-2 ครั้งตามข้อบ่งใช้

เป้าหมายการรักษาและการติดตาม

เป้าหมาย INR สำหรับผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่ใช้ warfarin คือ 2.0–3.0 ยกเว้นผู้ป่วยลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะที่ตำแหน่ง mitral อาจต้องการเป้าหมายสูงกว่า (2.5–3.5) ตามชนิดของลิ้นหัวใจและปัจจัยเสี่ยงร่วม

ผู้ป่วยที่ใช้ DOAC ไม่ต้องติดตามค่าการแข็งตัวของเลือดเป็นประจำ แต่ควรประเมินการทำงานของไตอย่างน้อยปีละครั้ง หรือถี่ขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุหรือมีความเสี่ยงไตเสื่อม เพื่อปรับขนาดยาให้เหมาะสม

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงที่สำคัญ

ความเสี่ยงหลักของ anticoagulant ทุกชนิดคือภาวะเลือดออก เภสัชกรควรซักถามอาการเลือดออกผิดปกติ เช่น เลือดกำเดาไหลบ่อย เลือดออกตามไรฟัน ปัสสาวะ/อุจจาระเป็นเลือด และให้คำแนะนำเรื่องการหลีกเลี่ยงยาที่เพิ่มความเสี่ยงเลือดออก เช่น NSAIDs และ aspirin โดยไม่จำเป็น

Warfarin มีปฏิกิริยากับยาหลายชนิดผ่านเอนไซม์ CYP2C9 และ CYP3A4 เช่น amiodarone, fluconazole, บางชนิดของยาปฏิชีวนะ ซึ่งอาจทำให้ INR สูงขึ้นและเพิ่มความเสี่ยงเลือดออก จึงควรติดตาม INR ถี่ขึ้นเมื่อเริ่มหรือหยุดยาที่มีปฏิกิริยา

ต้องปรับขนาด DOAC ตาม eGFR/CrCl ตามเกณฑ์เฉพาะของแต่ละยา
หลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับยาต้านเกล็ดเลือดโดยไม่จำเป็นเพื่อลดความเสี่ยงเลือดออก
ให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องความสม่ำเสมอในการรับประทานยาและอาการเตือนที่ต้องมาพบแพทย์ทันที

ตารางอ้างอิงด่วน

เป้าหมาย INR ทั่วไป: 2.0–3.0; สูงขึ้นในผู้ป่วยลิ้นหัวใจเทียมชนิดโลหะบางตำแหน่ง
ยาแก้พิษ warfarin: Vitamin K, PCC/FFP; ใช้ในกรณีเลือดออกรุนแรงหรือ INR สูงมาก
ยาแก้พิษ dabigatran: Idarucizumab
การปรับขนาดตามไต: ตาม CrCl/eGFR เฉพาะยา; ต้องเช็คเกณฑ์ของแต่ละ DOAC แยกกัน

แหล่งอ้างอิง

American College of Chest Physicians (CHEST) — Antithrombotic Therapy for VTE Disease (2021)
American Heart Association / American College of Cardiology (AHA/ACC) — Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation (2023)

คำเตือน: เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อการทบทวนความรู้ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกฉบับสมบูรณ์และไม่สามารถใช้แทนดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพ โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับแหล่งอ้างอิงฉบับเต็มก่อนนำไปใช้จริง

พร้อมทบทวนด้วยแบบทดสอบแล้ว?

คลังข้อสอบ 22 ข้อ สุ่มมาให้ทำแต่ละรอบ ให้คะแนนทันทีพร้อมเฉลย

เริ่มทำแบบทดสอบ