โรควิตกกังวล

ตามเกณฑ์ DSM-5 GAD วินิจฉัยจากความวิตกกังวลมากเกินควรเกี่ยวกับหลายเรื่องในชีวิตประจำวัน ควบคุมได้ยาก เกิดขึ้นเกือบทุกวันนานอย่างน้อย 6 เดือน ร่วมกับอาการอย่างน้อย 3 ใน 6 ข้อ ได้แก่ กระวนกระวายหรือรู้สึกตึงเครียด เหนื่อยง่าย สมาธิลดลง หงุดหงิดง่าย กล้ามเนื้อตึงตัว และนอนหลับผิดปกติ พบได้ร้อยละ 3-8 ของประชากร ผู้หญิงมากกว่าผู้ชายประมาณ 2 เท่า อาจคัดกรองด้วยแบบประเมิน GAD-7

Panic attack คือช่วงเวลาที่กลัวหรืออึดอัดอย่างรุนแรงซึ่งถึงจุดสูงสุดภายในไม่กี่นาที ร่วมกับอาการอย่างน้อย 4 ข้อ เช่น ใจสั่น เหงื่อออก ตัวสั่น หายใจไม่อิ่ม แน่นหน้าอก คลื่นไส้ เวียนศีรษะ ชา รู้สึกไม่เป็นตัวเอง กลัวควบคุมตัวเองไม่ได้ และกลัวจะตาย Panic disorder คือมี panic attack ที่ไม่คาดคิดซ้ำๆ ตามด้วยความกังวลว่าจะเกิดอีกหรือเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อหลีกเลี่ยงนานอย่างน้อย 1 เดือน ซึ่งอาจนำไปสู่ agoraphobia คือกลัวหรือหลีกเลี่ยงสถานการณ์ที่หนีออกยากหรือไม่มีคนช่วย เช่น ขนส่งสาธารณะ ที่แออัด หรือการออกจากบ้านคนเดียว นานอย่างน้อย 6 เดือน Social anxiety disorder คือกลัวการถูกผู้อื่นจ้องมองหรือประเมิน ส่วน specific phobia คือกลัวสิ่งหรือสถานการณ์เฉพาะ

ก่อนวินิจฉัยต้องแยกโรคทางกายที่ทำให้มีอาการคล้ายกัน ได้แก่ hyperthyroidism, pheochromocytoma, hypoglycemia, หัวใจเต้นผิดจังหวะ, กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด, ลิ่มเลือดอุดตันในปอด, หอบหืด และภาวะขาดออกซิเจน และแยกอาการที่เกิดจากยาหรือสาร ได้แก่ คาเฟอีน, pseudoephedrine, beta-2 agonist, theophylline, corticosteroids, levothyroxine ขนาดเกิน, ยากระตุ้นประสาท, กัญชา และการถอนแอลกอฮอล์หรือ benzodiazepine ควรประเมินภาวะซึมเศร้าที่พบร่วมบ่อยและความเสี่ยงการฆ่าตัวตายด้วย

ยาทางเลือกแรกของ GAD, panic disorder และ social anxiety disorder คือ SSRI (escitalopram, sertraline, paroxetine, fluoxetine) หรือ SNRI (venlafaxine XR, duloxetine) ซึ่งได้ผลดี ไม่ทำให้ติดยา และรักษาภาวะซึมเศร้าที่มักเป็นร่วมได้ด้วย ขนาดยาทั่วไป ได้แก่ escitalopram 10-20 มก./วัน, sertraline 50-200 มก./วัน, paroxetine 20-50 มก./วัน, venlafaxine XR 75-225 มก./วัน และ duloxetine 60-120 มก./วัน ผู้ป่วยโรควิตกกังวลโดยเฉพาะ panic disorder ไวต่ออาการกระวนกระวายช่วงเริ่มยา (activation หรือ jitteriness) จึงควรเริ่มครึ่งหนึ่งของขนาดปกติ เช่น sertraline 25 มก. หรือ escitalopram 5 มก. แล้วปรับขึ้นทุก 1-2 สัปดาห์จนถึงขนาดที่ได้ผล ซึ่งมักสูงกว่าขนาดเริ่มต้น

Cognitive behavioral therapy (CBT) มีหลักฐานชัดเจนที่สุดในบรรดาจิตบำบัด ใช้เดี่ยวในรายอาการไม่รุนแรงหรือร่วมกับยาในรายที่อาการปานกลางถึงรุนแรง การบำบัดแบบเผชิญหน้า (exposure therapy) เป็นหัวใจของการรักษา panic disorder, social anxiety disorder และ specific phobia ซึ่งมักไม่ต้องใช้ยาระยะยาว Propranolol 10-40 มก. รับประทาน 30-60 นาทีก่อนเหตุการณ์ ช่วยลดใจสั่นและมือสั่นในความวิตกกังวลเฉพาะสถานการณ์ เช่น การพูดหรือแสดงต่อหน้าผู้คน (performance anxiety) แต่ไม่ได้ผลใน social anxiety disorder แบบทั่วไป และห้ามใช้ในผู้ป่วยหอบหืด

SSRI และ SNRI เริ่มลดอาการได้ภายใน 2-4 สัปดาห์ ควรประเมินการตอบสนองที่ขนาดเหมาะสมหลัง 4-6 สัปดาห์ และผลเต็มที่อาจใช้เวลา 8-12 สัปดาห์ หากไม่ตอบสนองให้เปลี่ยนเป็น SSRI หรือ SNRI ตัวอื่น หากตอบสนองบางส่วนอาจเสริมยา เช่น pregabalin หรือ buspirone เมื่ออาการสงบแล้วควรให้ยาต่ออย่างน้อย 12 เดือนเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ แล้วค่อยๆ ลดขนาดยาลงในเวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน

Benzodiazepine ออกฤทธิ์เร็ว จึงใช้เป็นยาเสริมระยะสั้นประมาณ 2-4 สัปดาห์ระหว่างรอ SSRI หรือ SNRI ออกฤทธิ์ หรือใช้เป็นครั้งคราวในอาการเฉียบพลัน ตัวอย่างขนาดยา ได้แก่ lorazepam 0.5-1 มก. วันละ 2-3 ครั้ง, clonazepam 0.25-1 มก. วันละ 2 ครั้ง, alprazolam 0.25-0.5 มก. วันละ 3 ครั้ง และ diazepam 2-5 มก. วันละ 2-3 ครั้ง ยาที่ออกฤทธิ์สั้นและแรง เช่น alprazolam มีอาการถอนยาและอาการกลับเป็นระหว่างมื้อยา (interdose rebound) มากกว่า ไม่ควรใช้ benzodiazepine เดี่ยวในผู้ที่มีภาวะซึมเศร้าร่วม มีประวัติใช้สารเสพติด หรือเป็น PTSD และไม่มีฤทธิ์รักษาอาการย้ำคิดย้ำทำใน OCD

เมื่อต้องการหยุด benzodiazepine ที่ใช้ต่อเนื่องนานกว่า 2-4 สัปดาห์ ควรลดขนาดครั้งละประมาณร้อยละ 10-25 ทุก 1-2 สัปดาห์ และช้าลงเมื่อใกล้หยุด อาการถอนยาได้แก่ วิตกกังวล นอนไม่หลับ มือสั่น เหงื่อออก สับสน และชัก ในผู้สูงอายุหากจำเป็นต้องใช้ ให้เลือก lorazepam หรือ oxazepam ซึ่งถูกกำจัดด้วย glucuronidation และไม่มี active metabolite มากกว่า diazepam หรือ chlordiazepoxide ซึ่งมี active metabolite ที่ออกฤทธิ์ยาวและสะสมได้ พิษจาก benzodiazepine เกินขนาดแก้ได้ด้วย flumazenil แต่ต้องระวังในผู้ที่ใช้ยามานานหรือได้ยาที่ทำให้ชักร่วม เพราะอาจกระตุ้นการชักจากการถอนยาทันที

Buspirone เป็น 5-HT1A partial agonist ใช้ใน GAD เท่านั้น (ไม่ได้ผลใน panic disorder) ขนาด 15-60 มก./วันแบ่งให้ 2-3 ครั้ง ออกฤทธิ์ช้า 2-4 สัปดาห์จึงใช้เป็นยาเมื่อมีอาการไม่ได้ ไม่ทำให้ง่วงหรือติดยา และไม่มี cross-tolerance กับ benzodiazepine จึงป้องกันอาการถอน benzodiazepine ไม่ได้ ห้ามใช้ร่วมกับ MAOI Pregabalin 150-600 มก./วัน ได้รับการรับรองในยุโรปและแนะนำโดย NICE สำหรับ GAD เมื่อ SSRI หรือ SNRI ไม่เหมาะ ออกฤทธิ์เร็วภายใน 1 สัปดาห์ แต่ทำให้ง่วง เวียนศีรษะ บวม และมีโอกาสใช้ในทางที่ผิด ยาทางเลือกอื่น ได้แก่ hydroxyzine, TCA (imipramine, clomipramine), mirtazapine และ quetiapine ชนิดออกฤทธิ์นาน ซึ่งไม่ใช่ทางเลือกแรกเพราะผลข้างเคียงต่อเมแทบอลิซึม

OCD ประกอบด้วยความคิดย้ำ (obsession) ที่ผู้ป่วยรู้ว่าไม่สมเหตุผลและพฤติกรรมย้ำ (compulsion) เช่น ล้างมือ ตรวจเช็ค หรือนับซ้ำๆ การรักษาหลักคือ CBT แบบ exposure and response prevention (ERP) ร่วมกับ SSRI ซึ่งมักต้องใช้ขนาดสูงกว่าการรักษาโรคซึมเศร้า (เช่น fluoxetine 40-80 มก./วัน, fluvoxamine 100-300 มก./วัน, sertraline 100-200 มก./วัน) และต้องใช้เวลาอย่างน้อย 8-12 สัปดาห์ที่ขนาดสูงก่อนตัดสินว่าไม่ได้ผล clomipramine (TCA ที่มีฤทธิ์ serotonergic แรง) ได้ผลดีแต่ผลข้างเคียงมาก และการเสริมยาต้านโรคจิตขนาดต่ำ เช่น risperidone หรือ aripiprazole ใช้ในรายที่ตอบสนองบางส่วน

PTSD เกิดหลังเผชิญเหตุการณ์ที่คุกคามชีวิตหรือร้ายแรง มีอาการย้อนนึกถึงเหตุการณ์ (ฝันร้าย ภาพย้อน) หลีกเลี่ยงสิ่งที่ทำให้นึกถึง ความคิดและอารมณ์ด้านลบ และตื่นตัวมากเกิน นานกว่า 1 เดือน การรักษาหลักคือจิตบำบัดที่เน้นบาดแผลทางใจ (trauma-focused psychotherapy) เช่น prolonged exposure, cognitive processing therapy และ EMDR ยาทางเลือกแรก ได้แก่ sertraline, paroxetine และ venlafaxine แนวทาง VA/DoD 2023 แนะนำไม่ให้ใช้ benzodiazepine ใน PTSD เพราะไม่ได้ผลต่ออาการหลัก อาจรบกวนการบำบัด และเพิ่มความเสี่ยงการใช้สารเสพติด

ผู้สูงอายุควรเลือก SSRI เช่น sertraline หรือ escitalopram เริ่มขนาดต่ำ และติดตาม hyponatremia และการหกล้ม AGS Beers Criteria 2023 แนะนำให้หลีกเลี่ยง benzodiazepine ในผู้สูงอายุเพราะเพิ่มความเสี่ยงสับสน หกล้ม กระดูกหัก และอุบัติเหตุ รวมถึงหลีกเลี่ยง paroxetine และ hydroxyzine เพราะฤทธิ์ต้าน cholinergic หญิงตั้งครรภ์ควรเริ่มจาก CBT เมื่อทำได้ SSRI เช่น sertraline ใช้ได้เมื่อจำเป็น ส่วน benzodiazepine ที่ใช้ช่วงใกล้คลอดอาจทำให้ทารกตัวอ่อนปวกเปียก อุณหภูมิต่ำ และหายใจไม่ดี (floppy infant syndrome)

ผลข้างเคียงของ SSRI และ SNRI ได้แก่ คลื่นไส้ ปวดศีรษะ นอนไม่หลับหรือง่วง ความต้องการทางเพศลดลง hyponatremia เลือดออกง่ายเมื่อใช้ร่วมกับ NSAIDs และความดันโลหิตสูงขึ้นจาก venlafaxine ต้องแจ้งผู้ป่วยว่าอาการวิตกกังวลอาจเพิ่มขึ้นในช่วงแรกและจะดีขึ้นภายใน 1-2 สัปดาห์ ยาต้องใช้เวลาหลายสัปดาห์จึงเห็นผล ห้ามหยุดยาเองเพราะเสี่ยง discontinuation syndrome ควรลดคาเฟอีนและแอลกอฮอล์ ผู้ที่ใช้ benzodiazepine ห้ามดื่มแอลกอฮอล์หรือใช้ร่วมกับ opioid เพราะกดการหายใจ ไม่ควรขับรถเมื่อง่วง และห้ามแบ่งยาให้ผู้อื่น