โรคหืด

การวินิจฉัยอาศัยประวัติอาการทางเดินหายใจที่แปรปรวนตามเวลาและความรุนแรง ร่วมกับหลักฐานการอุดกั้นที่แปรปรวน (variable expiratory airflow limitation) เช่น FEV1 เพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 12 และมากกว่า 200 มล. หลังพ่นยาขยายหลอดลม (bronchodilator reversibility) ค่า peak expiratory flow (PEF) แปรปรวนในแต่ละวันมาก หรือ FEV1 เพิ่มขึ้นชัดเจนหลังใช้ยาต้านการอักเสบ 4 สัปดาห์ หากผลไม่ชัดเจนอาจทดสอบความไวของหลอดลมด้วย methacholine ปัจจัยกระตุ้นที่พบบ่อย ได้แก่ การติดเชื้อไวรัสทางเดินหายใจ สารก่อภูมิแพ้ ควันบุหรี่ การออกกำลังกาย อากาศเย็น และยา เช่น aspirin, NSAIDs และ beta-blocker

การประเมินผู้ป่วยมี 2 ส่วน คือการควบคุมอาการในช่วง 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา และความเสี่ยงในอนาคต GINA ใช้คำถาม 4 ข้อ ได้แก่ มีอาการกลางวันมากกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตื่นกลางคืนเพราะหืด ต้องใช้ยาบรรเทาอาการ (SABA) มากกว่า 2 ครั้งต่อสัปดาห์ และมีข้อจำกัดในการทำกิจกรรม หากไม่มีข้อใดเลยถือว่าควบคุมได้ดี (well controlled) มี 1-2 ข้อถือว่าควบคุมได้บางส่วน (partly controlled) และมี 3-4 ข้อถือว่าควบคุมไม่ได้ (uncontrolled) ปัจจัยเสี่ยงต่อการกำเริบรุนแรง ได้แก่ เคยกำเริบรุนแรงหรือใส่ท่อช่วยหายใจ ใช้ SABA มาก (ตั้งแต่ 3 หลอดต่อปี และยิ่งเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเมื่อใช้มากกว่า 1 หลอดต่อเดือน) ไม่ได้ใช้ ICS หรือใช้ไม่สม่ำเสมอ เทคนิคการใช้ยาสูดไม่ถูกต้อง FEV1 ต่ำ สูบบุหรี่ และ eosinophil ในเลือดสูง

ตั้งแต่ GINA 2019 ไม่แนะนำให้ผู้ใหญ่และวัยรุ่นใช้ SABA เพียงอย่างเดียวโดยไม่มี ICS เพราะ SABA ไม่ลดการอักเสบ และการใช้ SABA บ่อยสัมพันธ์กับการกำเริบรุนแรงและการเสียชีวิต GINA 2024 แบ่งแนวทางสำหรับผู้ที่อายุตั้งแต่ 12 ปีเป็น 2 track โดย Track 1 เป็นแนวทางที่แนะนำ คือใช้ ICS-formoterol ขนาดต่ำเป็นยาบรรเทาอาการ ในขั้นที่ 1-2 ใช้เฉพาะเมื่อมีอาการ (anti-inflammatory reliever: AIR) และในขั้นที่ 3-5 ใช้ทั้งเป็นยาควบคุมประจำและยาบรรเทาอาการในเครื่องเดียว (maintenance and reliever therapy: MART) วิธีนี้ลดการกำเริบรุนแรงได้มากกว่าการใช้ SABA เป็นยาบรรเทาอาการ เพราะทุกครั้งที่ผู้ป่วยพ่นยาบรรเทาอาการจะได้ ICS เพิ่มตามความรุนแรงของอาการ formoterol ออกฤทธิ์เร็วภายใน 1-3 นาทีจึงใช้บรรเทาอาการได้ ส่วน salmeterol ออกฤทธิ์ช้าจึงใช้แบบ MART ไม่ได้

ยาที่ใช้ใน Track 1 คือ budesonide-formoterol 200/6 ไมโครกรัม (ขนาดที่ปล่อยออก 160/4.5 ไมโครกรัม) พ่นครั้งละ 1 สูดเมื่อมีอาการ ซ้ำได้หลังไม่กี่นาทีหากยังมีอาการ โดยรวมทั้งวันไม่เกิน 12 สูด (formoterol รวมไม่เกิน 72 ไมโครกรัมต่อวัน) หรือ beclometasone-formoterol 100/6 ไมโครกรัม สูงสุด 8 สูดต่อวัน Track 2 เป็นทางเลือกเมื่อ Track 1 ไม่เหมาะสมหรือไม่มียา หรือผู้ป่วยควบคุมอาการได้ดีและใช้ยาสม่ำเสมอโดยไม่มีการกำเริบในปีที่ผ่านมา โดยใช้ SABA เป็นยาบรรเทาอาการ ร่วมกับ ICS หรือ ICS-LABA เป็นยาควบคุมประจำ ในขั้นที่ 1 ของ Track 2 ให้พ่น ICS ทุกครั้งที่ใช้ SABA สำหรับเด็กอายุ 6-11 ปีก็ไม่แนะนำให้ใช้ SABA เพียงอย่างเดียวเช่นกัน

ขั้นการรักษาตาม GINA 2024 สำหรับผู้ที่อายุตั้งแต่ 12 ปี ใน Track 1 ขั้นที่ 1-2 ใช้ ICS-formoterol ขนาดต่ำเมื่อมีอาการ ขั้นที่ 3 ใช้ MART ขนาดต่ำ ขั้นที่ 4 ใช้ MART ขนาดปานกลาง และขั้นที่ 5 เพิ่ม long-acting muscarinic antagonist (LAMA) เช่น tiotropium ประเมินลักษณะการอักเสบ (phenotype) และพิจารณา biologic ใน Track 2 ขั้นที่ 1 ใช้ ICS ทุกครั้งที่ใช้ SABA ขั้นที่ 2 ใช้ ICS ขนาดต่ำทุกวัน ขั้นที่ 3 ใช้ ICS-LABA ขนาดต่ำ ขั้นที่ 4 ใช้ ICS-LABA ขนาดปานกลางถึงสูง และขั้นที่ 5 เพิ่ม LAMA และส่งต่อเพื่อพิจารณา biologic ผู้ป่วยที่มีอาการเกือบทุกวันหรือตื่นกลางคืนตั้งแต่สัปดาห์ละครั้งควรเริ่มที่ขั้นที่ 3 และผู้ที่มาด้วยอาการรุนแรงหรือกำเริบเฉียบพลันอาจเริ่มที่ขั้นที่ 4 ร่วมกับ oral corticosteroid ระยะสั้น

ยาทางเลือกอื่น ได้แก่ leukotriene receptor antagonist (montelukast) ซึ่งด้อยกว่า ICS ในการป้องกันการกำเริบ อาจใช้เสริมโดยเฉพาะผู้ที่มีจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วม แต่ต้องเตือนเรื่องผลข้างเคียงทางจิตประสาท เช่น ฝันร้าย ซึมเศร้า และความคิดฆ่าตัวตาย biologic เลือกตาม phenotype ได้แก่ anti-IgE (omalizumab) สำหรับหืดรุนแรงชนิดภูมิแพ้ anti-IL5 หรือ anti-IL5R (mepolizumab, reslizumab, benralizumab) สำหรับหืดรุนแรงชนิด eosinophilic anti-IL4R (dupilumab) และ anti-TSLP (tezepelumab) ส่วน oral corticosteroid ระยะยาวใช้เป็นทางเลือกสุดท้ายเพราะมีผลข้างเคียงมาก เมื่อควบคุมอาการได้ดีต่อเนื่อง 2-3 เดือน ให้พิจารณาลดขั้น (step down) โดยลดขนาด ICS ครั้งละประมาณร้อยละ 25-50 แต่ไม่ควรหยุด ICS ทั้งหมด

ขนาด ICS ต่อวัน (ไมโครกรัม) ในผู้ที่อายุตั้งแต่ 12 ปีตาม GINA แบ่งเป็นขนาดต่ำ ปานกลาง และสูง ดังนี้ beclometasone dipropionate (pMDI อนุภาคมาตรฐาน) 200-500, มากกว่า 500-1,000 และมากกว่า 1,000; beclometasone dipropionate (อนุภาคละเอียดพิเศษ) 100-200, มากกว่า 200-400 และมากกว่า 400; budesonide 200-400, มากกว่า 400-800 และมากกว่า 800; ciclesonide 80-160, มากกว่า 160-320 และมากกว่า 320; fluticasone propionate 100-250, มากกว่า 250-500 และมากกว่า 500; fluticasone furoate ขนาดต่ำ 100 และขนาดสูง 200 ตารางนี้แสดงความเทียบเท่าทางคลินิกโดยประมาณ ไม่ใช่ความแรงต่อไมโครกรัมที่เท่ากัน fluticasone มีความแรงสูงกว่า budesonide ประมาณ 2 เท่า และเกือบไม่ถูกดูดซึมทางทางเดินอาหารเพราะ first-pass metabolism เกือบทั้งหมด

Pressurised metered-dose inhaler (pMDI) ต้องเปิดฝา เขย่าขวด (สำหรับยาแขวนตะกอน) หายใจออกให้สุดโดยไม่หายใจเข้าไปในอุปกรณ์ อมปากกระบอกให้สนิท เริ่มหายใจเข้าช้าๆ และลึกพร้อมกดยา 1 ครั้ง หายใจเข้าต่อจนสุด แล้วกลั้นหายใจประมาณ 10 วินาทีหรือนานที่สุดเท่าที่ทำได้ หากต้องพ่นซ้ำให้รอประมาณ 30 วินาทีถึง 1 นาที ปัญหาที่พบบ่อยคือการกดยาไม่สัมพันธ์กับการหายใจเข้า และหายใจเข้าเร็วเกินไปจนยาไปตกที่คอ ผู้ที่ประสานการกดและสูดไม่ได้ เช่น เด็ก ผู้สูงอายุ และผู้ที่กำเริบเฉียบพลัน ควรใช้ pMDI ร่วมกับ spacer โดยกดยาเข้า spacer ครั้งละ 1 กด แล้วสูดหายใจลึกครั้งเดียวและกลั้นหายใจ หรือหายใจปกติเข้าออก 4-6 ครั้ง เด็กเล็กใช้ spacer ที่มีหน้ากาก spacer ยังช่วยลดยาที่ตกค้างในช่องปากและคอ การทำความสะอาด spacer ให้ล้างด้วยน้ำผสมน้ำยาล้างจานอ่อนๆ แล้วปล่อยให้แห้งเองโดยไม่เช็ด เพื่อป้องกันไฟฟ้าสถิตที่ทำให้ยาเกาะผนัง

Dry powder inhaler (DPI) เช่น Turbuhaler และ Accuhaler ไม่ต้องเขย่า ให้บรรจุยาตามวิธีของอุปกรณ์ (Turbuhaler ตั้งเครื่องตรงแล้วหมุนฐานไปจนสุดและหมุนกลับจนมีเสียงคลิก Accuhaler เลื่อนคันโยกจนมีเสียงคลิก) หายใจออกให้สุดโดยหันหน้าออกจากอุปกรณ์ เพราะความชื้นจากลมหายใจทำให้ผงยาจับตัว จากนั้นอมปากให้สนิทแล้วสูดหายใจเข้าแรงและเร็วต่อเนื่องจนสุด กลั้นหายใจประมาณ 10 วินาที DPI ต้องอาศัยแรงสูดหายใจเข้าที่เพียงพอ จึงอาจไม่เหมาะกับเด็กเล็ก ผู้สูงอายุที่ร่างกายอ่อนแอ และผู้ที่กำเริบรุนแรง Soft mist inhaler (Respimat) ให้ละอองยาช้าและนาน ให้สูดช้าๆ และลึกเหมือน pMDI ส่วน nebulizer ใช้ในผู้ที่ไม่สามารถใช้อุปกรณ์อื่นได้หรือในภาวะฉุกเฉิน

หลังใช้ยาที่มี ICS ทุกครั้งต้องบ้วนปากและกลั้วคอด้วยน้ำแล้วบ้วนทิ้ง เพื่อลดเชื้อราในช่องปาก (oral candidiasis) และเสียงแหบ (dysphonia) ควรตรวจเทคนิคการใช้ยาโดยให้ผู้ป่วยสาธิตทุกครั้งที่มาพบ เพราะเทคนิคที่ไม่ถูกต้องและการใช้ยาไม่สม่ำเสมอเป็นสาเหตุหลักของการควบคุมโรคไม่ได้ ซึ่งต้องแก้ไขก่อนเพิ่มขั้นการรักษา

แผนปฏิบัติตัวเป็นลายลักษณ์อักษร (written asthma action plan) ช่วยให้ผู้ป่วยเพิ่มยาได้เองเมื่ออาการแย่ลง ผู้ที่ใช้ MART ให้เพิ่มการพ่น ICS-formoterol เมื่อมีอาการ (ไม่เกินขนาดสูงสุดต่อวัน) ส่วนผู้ที่ใช้ Track 2 ให้เพิ่ม SABA และเพิ่มขนาด ICS ชั่วคราว หากอาการไม่ดีขึ้นใน 2-3 วัน หรือมีอาการรุนแรง เช่น พูดได้เป็นคำๆ หอบมาก ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ หรือ PEF ต่ำกว่าร้อยละ 50 ของค่าที่ดีที่สุด ต้องรีบไปโรงพยาบาล

ในสถานพยาบาล ให้ SABA เช่น salbutamol 4-10 กดผ่าน pMDI ร่วมกับ spacer ทุก 20 นาทีในชั่วโมงแรก (หรือพ่นผ่าน nebulizer) ให้ออกซิเจนเพื่อรักษา SpO2 ที่ร้อยละ 93-95 ในผู้ใหญ่ ให้ systemic corticosteroid โดยเร็วภายใน 1 ชั่วโมง เช่น prednisolone 40-50 มก./วัน นาน 5-7 วันในผู้ใหญ่ และ 1-2 มก./กก./วัน (ไม่เกิน 40 มก.) นาน 3-5 วันในเด็ก ซึ่งหยุดได้โดยไม่ต้องลดขนาดลงทีละน้อย ในการกำเริบระดับปานกลางถึงรุนแรงให้เพิ่ม ipratropium bromide ร่วมกับ SABA ซึ่งลดการนอนโรงพยาบาลได้ และพิจารณา magnesium sulfate 2 ก. หยดทางหลอดเลือดดำใน 20 นาทีในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้นหรือมี FEV1 น้อยกว่าร้อยละ 25-30 ของค่าคาดคะเน ไม่แนะนำ aminophylline หรือ theophylline ทางหลอดเลือดดำเพราะได้ผลน้อยและเป็นพิษสูง ไม่ให้ยาปฏิชีวนะหากไม่มีหลักฐานการติดเชื้อแบคทีเรีย และห้ามให้ยานอนหลับหรือยากล่อมประสาท

ก่อนกลับบ้าน ต้องเริ่มหรือเพิ่มขนาดยาที่มี ICS ตรวจเทคนิคการใช้ยาสูด ทบทวนแผนปฏิบัติตัว และนัดติดตามภายใน 2-7 วัน การกำเริบเฉียบพลันถือเป็นสัญญาณว่าการรักษาเดิมไม่เพียงพอ

Theophylline ยับยั้ง phosphodiesterase และต้าน adenosine ขยายหลอดลมได้น้อยกว่า ICS และ LABA จึงมีบทบาทน้อยในแนวทางปัจจุบัน (GINA ไม่แนะนำ) แต่ยังพบใช้ในเวชปฏิบัติและเป็นหัวข้อสอบสำคัญเพราะมีช่วงการรักษาแคบ ระดับยาในเลือดเป้าหมายตามแนวทางปัจจุบันคือ 5-15 มก./ล. (ตำราเดิมใช้ 10-20 มก./ล. ซึ่งเป็นช่วงเป้าหมายเดิม) ควรตรวจระดับยาหลังเริ่มยาหรือปรับขนาดเมื่อถึงสภาวะคงที่ และเมื่อสงสัยพิษ อาการพิษที่พบเร็วคือคลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ใจสั่น และนอนไม่หลับ เมื่อระดับสูงมากเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะและชัก ซึ่งอาจเกิดโดยไม่มีอาการทางเดินอาหารนำมาก่อน aminophylline มี theophylline ประมาณร้อยละ 80 จึงต้องปรับขนาดเมื่อเปลี่ยนรูปแบบยา

Theophylline ถูกเปลี่ยนแปลงผ่าน CYP1A2 เป็นหลัก ยาหรือภาวะที่เพิ่มระดับยา ได้แก่ ciprofloxacin, erythromycin, clarithromycin, cimetidine, fluvoxamine, allopurinol ขนาดสูง และ zafirlukast รวมถึงภาวะหัวใจล้มเหลว โรคตับ ผู้สูงอายุ และไข้สูงจากการติดเชื้อไวรัส ส่วนปัจจัยที่ลดระดับยา ได้แก่ การสูบบุหรี่ rifampicin, carbamazepine, phenytoin และ phenobarbital ผู้ป่วยที่เลิกบุหรี่จะมีระดับ theophylline สูงขึ้นจึงอาจต้องลดขนาดยา หากต้องใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม macrolide ร่วมด้วย azithromycin มีปฏิกิริยาน้อยกว่า clarithromycin และ erythromycin

ผลข้างเคียงของ SABA และ LABA ได้แก่ มือสั่น ใจสั่น และโพแทสเซียมต่ำ ห้ามใช้ LABA เดี่ยวโดยไม่มี ICS ในโรคหืดเพราะเพิ่มความเสี่ยงการเสียชีวิต ICS ขนาดสูงระยะยาวอาจลดความหนาแน่นกระดูก ชะลอการเจริญเติบโตในเด็กเล็กน้อย และเพิ่มความเสี่ยงต้อกระจก จึงใช้ขนาดต่ำสุดที่ควบคุมโรคได้ หญิงตั้งครรภ์ควรใช้ยาควบคุมต่อเนื่องเพราะหืดที่ควบคุมไม่ได้อันตรายต่อมารดาและทารกมากกว่ายา ผู้ป่วยหืดที่กำเริบจาก aspirin หรือ NSAIDs (aspirin-exacerbated respiratory disease) ควรหลีกเลี่ยงยากลุ่มนี้ และไม่ควรใช้ non-selective beta-blocker รวมถึงยาหยอดตา timolol การดูแลอื่นที่สำคัญ ได้แก่ การเลิกบุหรี่และหลีกเลี่ยงควันบุหรี่มือสอง การฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปีและวัคซีน COVID-19 ตามคำแนะนำ และการควบคุมน้ำหนักและโรคร่วม เช่น จมูกอักเสบภูมิแพ้และกรดไหลย้อน