ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (AF)

AF คือภาวะที่หัวใจห้องบนเต้นสั่นพลิ้วไม่เป็นจังหวะ คลื่นไฟฟ้าหัวใจไม่พบ P wave และช่วง R-R ไม่สม่ำเสมอ (irregularly irregular) ทำให้เลือดคั่งค้างและเกิดลิ่มเลือดใน left atrial appendage แบ่งตามระยะเวลาเป็น first-diagnosed, paroxysmal (หยุดเองภายใน 7 วัน), persistent (นานเกิน 7 วัน), long-standing persistent (นานเกิน 12 เดือนและยังต้องการ rhythm control) และ permanent (ผู้ป่วยและแพทย์ตกลงไม่ทำ rhythm control แล้ว) ชนิดของ AF ไม่เปลี่ยนข้อบ่งชี้ของยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ความเสี่ยง stroke ประเมินด้วย CHA2DS2-VASc ได้แก่ C: congestive heart failure (1), H: hypertension (1), A2: อายุ ≥75 ปี (2), D: diabetes (1), S2: stroke/TIA/thromboembolism (2), V: vascular disease เช่น MI, PAD, aortic plaque (1), A: อายุ 65-74 ปี (1), Sc: เพศหญิง (1) คะแนนเต็ม 9 ESC 2024 เปลี่ยนเป็น CHA2DS2-VA โดยตัดเพศออก เพราะเพศหญิงเป็นเพียงตัวปรับความเสี่ยง

ความเสี่ยงเลือดออกประเมินด้วย HAS-BLED ได้แก่ Hypertension (SBP >160), Abnormal renal/liver function (1 คะแนนต่อข้อ), Stroke, Bleeding history, Labile INR, Elderly (>65 ปี), Drugs (antiplatelet/NSAIDs) หรือ alcohol (1 คะแนนต่อข้อ) คะแนน ≥3 ถือว่าเสี่ยงสูง ใช้เพื่อแก้ไขปัจจัยเสี่ยงที่แก้ได้และติดตามใกล้ชิด ไม่ใช่เหตุผลในการงดยาต้านการแข็งตัวของเลือด

แนวทาง ACC/AHA/HRS 2023 แนะนำยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน (OAC) เมื่อ CHA2DS2-VASc ≥2 ในผู้ชายหรือ ≥3 ในผู้หญิง และพิจารณาเมื่อได้ 1 คะแนนในผู้ชายหรือ 2 คะแนนในผู้หญิง ส่วน ESC 2024 แนะนำเมื่อ CHA2DS2-VA ≥2 และพิจารณาเมื่อได้ 1 คะแนน ไม่แนะนำให้ใช้ aspirin หรือยาต้านเกล็ดเลือดเพื่อป้องกัน stroke ใน AF เพราะได้ผลน้อยกว่าแต่เลือดออกใกล้เคียงกัน

DOAC (apixaban, rivaroxaban, edoxaban, dabigatran) แนะนำเหนือ warfarin ในผู้ป่วยที่ไม่มี mechanical heart valve หรือ moderate-severe mitral stenosis เพราะลดเลือดออกในสมองได้ประมาณครึ่งหนึ่ง หากใช้ warfarin ต้องคุม INR 2.0-3.0 และให้ time in therapeutic range (TTR) ≥70% หาก TTR ต่ำควรเปลี่ยนเป็น DOAC

ขนาด DOAC ต้องตรงตามเกณฑ์ลดขนาดของแต่ละยา การใช้ขนาดต่ำโดยไม่เข้าเกณฑ์ (off-label underdosing) เพิ่มความเสี่ยง stroke โดยไม่ลดเลือดออก ผู้ที่มีข้อห้ามระยะยาวต่อยาต้านการแข็งตัวของเลือดอาจพิจารณาปิด left atrial appendage (LAA occlusion)

การทำ cardioversion (ด้วยไฟฟ้าหรือยา) ใน AF ที่เป็นนานกว่า 48 ชั่วโมงหรือไม่ทราบระยะเวลา ต้องให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดอย่างน้อย 3 สัปดาห์ก่อน หรือตรวจ transesophageal echocardiography (TEE) ไม่พบลิ่มเลือด และให้ต่อเนื่องอย่างน้อย 4 สัปดาห์หลัง cardioversion ทุกราย จากนั้นใช้ต่อระยะยาวตามคะแนน CHA2DS2-VASc ไม่ใช่ตามจังหวะหัวใจที่กลับมาปกติ

ยาหลักคือ beta-blocker (metoprolol, bisoprolol, atenolol, carvedilol) หรือ non-dihydropyridine CCB (diltiazem, verapamil) เป้าหมายเบื้องต้นคือ resting heart rate <110 ครั้ง/นาที (lenient rate control) หากยังมีอาการจึงลดเป้าหมายลงเป็น <80 ครั้ง/นาที ผู้ป่วย LVEF ≤40% ให้ใช้ beta-blocker และ/หรือ digoxin ห้ามใช้ non-DHP CCB เพราะกดการบีบตัวของหัวใจ ไม่ควรใช้ beta-blocker ร่วมกับ non-DHP CCB ในผู้ป่วยทั่วไปเพราะเสี่ยงหัวใจเต้นช้าและ AV block

ในภาวะเฉียบพลันที่ความดันปกติใช้ยาฉีด เช่น metoprolol 2.5-5 มก. IV หรือ diltiazem 0.25 มก./กก. IV ใน 2 นาที ผู้ป่วยที่ความดันต่ำหรือหัวใจล้มเหลวเฉียบพลันอาจใช้ amiodarone หรือ digoxin IV ผู้ป่วยที่ความดันโลหิตไม่คงที่ (hemodynamically unstable) ให้ทำ electrical cardioversion ทันที

Digoxin ควบคุมอัตราการเต้นหัวใจขณะพักได้แต่คุมขณะออกกำลังได้ไม่ดี ใช้ร่วมกับยาอื่นหรือในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว ขนาดทั่วไป 0.125-0.25 มก./วัน ลดขนาดในผู้สูงอายุและไตเสื่อม ระดับยาที่ต้องการ 0.5-0.9 ng/mL (ไม่เกิน 1.2 ng/mL) ห้ามใช้ยา AV nodal blocker ใน AF ร่วมกับ pre-excitation (WPW) เพราะอาจทำให้เกิด ventricular fibrillation

Rhythm control พิจารณาในผู้ที่ยังมีอาการแม้คุมอัตราแล้ว ผู้ป่วยอายุน้อย AF ที่ทำให้เกิดหัวใจล้มเหลว (tachycardia-induced cardiomyopathy) และการศึกษา EAST-AFNET 4 พบว่าการทำ rhythm control ตั้งแต่ระยะแรก (ภายใน 1 ปีหลังวินิจฉัย) ลดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดได้ Catheter ablation เป็นทางเลือกแรกได้ในผู้ป่วย paroxysmal AF ที่มีอาการ และผู้ป่วย HFrEF บางราย

การเลือกยาต้านหัวใจเต้นผิดจังหวะขึ้นกับโรคหัวใจเชิงโครงสร้าง ผู้ที่ไม่มีโรคหัวใจเชิงโครงสร้างหรือ coronary artery disease ใช้ flecainide หรือ propafenone (class IC) ได้ โดยต้องให้ร่วมกับ AV nodal blocker เพื่อป้องกัน atrial flutter ที่นำไฟฟ้า 1:1 และสามารถใช้แบบ pill-in-the-pocket (flecainide 200-300 มก. หรือ propafenone 450-600 มก. ครั้งเดียว) ในผู้ที่เคยทดลองใช้ในโรงพยาบาลอย่างปลอดภัย ผู้ที่มี coronary artery disease หรือ LV hypertrophy ใช้ dronedarone หรือ sotalol ส่วนผู้ที่มี HFrEF ใช้ amiodarone

Amiodarone มีประสิทธิภาพสูงสุดแต่มีพิษมาก ได้แก่ ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ (ทั้ง hypothyroidism และ hyperthyroidism จากไอโอดีนในโมเลกุล) ปอดอักเสบหรือพังผืดในปอด ตับอักเสบ ผิวไวต่อแสงและผิวสีเทาอมฟ้า ตะกอนที่กระจกตา peripheral neuropathy และ QT ยาว ต้องตรวจ TSH และ LFT ก่อนเริ่มและทุก 6 เดือน และตรวจ chest X-ray พื้นฐาน ครึ่งชีวิตยาวมาก (ประมาณ 40-55 วัน) ยับยั้ง CYP2C9, CYP3A4 และ P-gp จึงต้องลดขนาด warfarin ประมาณร้อยละ 25-50 ลด digoxin ประมาณครึ่งหนึ่ง และจำกัด simvastatin ไม่เกิน 20 มก./วัน

Dronedarone ห้ามใช้ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว NYHA III-IV หรือเพิ่งมีภาวะกำเริบ และใน permanent AF เพราะเพิ่มอัตราตาย และห้ามใช้ร่วมกับ dabigatran Sotalol และ dofetilide ทำให้ QT ยาวและเกิด torsades de pointes ต้องเริ่มยาในโรงพยาบาล ติดตาม QTc และการทำงานของไต และแก้ไขโพแทสเซียมและแมกนีเซียมให้ปกติก่อน

ผู้ป่วย AF ที่ทำ PCI หรือเกิด ACS ให้ triple therapy (OAC + aspirin + clopidogrel) ระยะสั้นที่สุด โดยทั่วไปไม่เกิน 1 สัปดาห์ (ขยายได้ถึง 30 วันในผู้ที่เสี่ยงลิ่มเลือดสูง) แล้วต่อด้วย dual therapy คือ OAC ร่วมกับ clopidogrel จนครบ 12 เดือน (6 เดือนหลัง elective PCI ใน CCS) จากนั้นใช้ OAC เดี่ยว ควรเลือก DOAC มากกว่า warfarin และใช้ clopidogrel เป็น P2Y12 inhibitor เพราะเลือดออกน้อยกว่า ticagrelor และ prasugrel หากจำเป็นต้องใช้ warfarin ให้คุม INR ในช่วงล่างของเป้าหมาย

การจัดการโรคร่วมช่วยลดการเกิด AF ซ้ำ ได้แก่ ควบคุมความดันโลหิต (แนวทางไทย พ.ศ. 2567 แนะนำเป้าหมายเช่นเดียวกับผู้ป่วยทั่วไป) ลดน้ำหนักในผู้ที่อ้วน รักษาภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ควบคุมเบาหวาน งดหรือลดแอลกอฮอล์ และออกกำลังกายสม่ำเสมอ นอกจากนี้ควรตรวจหาสาเหตุที่แก้ได้ เช่น hyperthyroidism

ผู้ป่วยที่ใช้ DOAC ต้องตรวจ CBC การทำงานของไตและตับก่อนเริ่มยาและอย่างน้อยปีละครั้ง ผู้ที่ CrCl ≤60 มล./นาทีให้ตรวจซ้ำทุก (CrCl/10) เดือน และประเมินความร่วมมือในการใช้ยาทุกครั้ง ผู้ที่ใช้ warfarin ต้องตรวจ INR สม่ำเสมอ และระวังอันตรกิริยากับยาที่ยับยั้งหรือกระตุ้น CYP2C9 รวมถึงวิตามินเคในอาหาร

ผลข้างเคียงหลักของยาต้านการแข็งตัวของเลือดคือเลือดออก ควรสอนผู้ป่วยสังเกตอุจจาระดำ ปัสสาวะเป็นเลือด รอยจ้ำเลือดผิดปกติ และหลีกเลี่ยง NSAIDs และยาต้านเกล็ดเลือดที่ไม่จำเป็น ห้ามหยุดยาเองเพราะ DOAC หมดฤทธิ์ภายใน 1-2 วันทำให้เสี่ยง stroke ทันที ใช้ non-DHP CCB (โดยเฉพาะ verapamil) ร่วมกับ DOAC ด้วยความระมัดระวังเพราะเพิ่มระดับยาผ่าน P-gp