ต่อมลูกหมากโต (BPH)

LUTS แบ่งเป็นอาการจากการอุดกั้นหรือการขับถ่าย (voiding) ได้แก่ เบ่งนาน ปัสสาวะไม่พุ่ง ขาดเป็นช่วง และถ่ายไม่สุด และอาการจากการระคายเคืองหรือการกักเก็บ (storage) ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย กลั้นไม่อยู่ และต้องตื่นมาปัสสาวะกลางคืน ภาวะแทรกซ้อนเมื่อโรคลุกลาม ได้แก่ ปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลัน (acute urinary retention) ปัสสาวะเป็นเลือด ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำ นิ่วในกระเพาะปัสสาวะ และไตเสื่อม

การประเมินประกอบด้วยประวัติยา การตรวจทางทวารหนัก (digital rectal examination) การตรวจปัสสาวะ creatinine และ PSA ในผู้ที่คาดว่าจะมีอายุยืนพอที่การคัดกรองมะเร็งจะมีประโยชน์ อาจวัดอัตราการไหลของปัสสาวะและปริมาณปัสสาวะค้างหลังถ่าย (post-void residual, PVR) ความรุนแรงของอาการใช้ International Prostate Symptom Score (IPSS) ซึ่งมีคำถาม 7 ข้อ ข้อละ 0-5 คะแนน รวม 0-35 คะแนน แปลผล 0-7 คะแนนเป็นอาการน้อย 8-19 ปานกลาง และ 20-35 รุนแรง และมีคำถามเรื่องคุณภาพชีวิตแยกอีก 1 ข้อ IPSS ใช้ประเมินทั้งก่อนเริ่มยาและติดตามผลการรักษา

ผู้ที่มีอาการน้อยหรือปานกลางที่ไม่รบกวนชีวิตและไม่มีภาวะแทรกซ้อน ใช้การเฝ้าติดตาม (watchful waiting) ร่วมกับปรับพฤติกรรม เช่น ลดน้ำดื่มก่อนนอน ลดคาเฟอีนและแอลกอฮอล์ ไม่กลั้นปัสสาวะ และทบทวนยาที่ทำให้อาการแย่ลง ประเมินซ้ำทุก 6-12 เดือน การผ่าตัด เช่น transurethral resection of the prostate (TURP) ใช้ในผู้ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อยา หรือมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ปัสสาวะไม่ออกซ้ำ ไตเสื่อมจากการอุดกั้น ติดเชื้อซ้ำ นิ่ว หรือเลือดออกซ้ำ

Alpha-blocker คลายกล้ามเนื้อเรียบของต่อมลูกหมากและคอกระเพาะปัสสาวะ ทำให้อาการดีขึ้นเร็วภายในไม่กี่วันถึง 1 เดือน แต่ไม่ลดขนาดต่อมและไม่ลด PSA จึงไม่ป้องกันการลุกลามของโรค ยาทุกตัวในกลุ่มนี้มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน แบ่งเป็นรุ่นที่สองที่ไม่เลือกชนิดย่อย ได้แก่ terazosin, doxazosin และ alfuzosin และรุ่นที่สามที่จำเพาะต่อ alpha-1A ได้แก่ tamsulosin และ silodosin ยารุ่นแรก phenoxybenzamine ไม่ใช้แล้วเพราะผลข้างเคียงมาก

Terazosin และ doxazosin ทำให้ความดันต่ำเมื่อเปลี่ยนท่าและหน้ามืดหมดสติหลังกินยาเม็ดแรก (first-dose syncope) จึงต้องเริ่มขนาดต่ำก่อนนอนแล้วค่อยปรับเพิ่ม เช่น terazosin 1 มก. ก่อนนอนแล้วปรับได้ถึง 10 มก./วัน และ doxazosin 1 มก. ก่อนนอนปรับได้ถึง 8 มก./วัน ถ้าหยุดยาไปหลายวันต้องเริ่มขนาดต่ำใหม่ ยาสองตัวนี้ลดความดันได้จึงอาจมีประโยชน์ในผู้ที่มีความดันสูงร่วม แต่ไม่ควรใช้เป็นยาลดความดันหลัก Tamsulosin 0.4 มก. วันละครั้ง (เพิ่มได้ถึง 0.8 มก.) กินหลังอาหารมื้อเดียวกันทุกวันประมาณ 30 นาที ไม่ต้องปรับขนาด ลดความดันน้อย จึงเหมาะกับผู้สูงอายุ ผู้ที่ความดันต่ำ หรือได้ยาลดความดันหลายตัว Alfuzosin 10 มก. ชนิดออกฤทธิ์นานกินหลังอาหาร Silodosin 8 มก. วันละครั้งพร้อมอาหาร ลดเป็น 4 มก. เมื่อ CrCl 30-50 มล./นาที และห้ามใช้เมื่อ CrCl ต่ำกว่า 30 มล./นาที

ยาที่จำเพาะต่อ alpha-1A ทำให้หลั่งน้ำอสุจิผิดปกติ (หลั่งน้อยหรือหลั่งย้อนกลับ) มากกว่า โดยเฉพาะ silodosin ส่วน tamsulosin สัมพันธ์กับ intraoperative floppy iris syndrome (IFIS) ระหว่างผ่าตัดต้อกระจก ซึ่งม่านตาหย่อนและหดเล็กลงจนผ่าตัดยาก ภาวะนี้ยังเกิดได้แม้หยุดยาไปนานแล้ว จึงต้องแจ้งจักษุแพทย์ก่อนผ่าตัดเสมอ และผู้ที่มีนัดผ่าตัดต้อกระจกควรเลื่อนการเริ่ม alpha-blocker ไปหลังผ่าตัด Alfuzosin และ silodosin ห้ามใช้ร่วมกับ strong CYP3A4 inhibitor เช่น ketoconazole, clarithromycin และ ritonavir และไม่ควรใช้ในผู้ที่ตับบกพร่องรุนแรง ผลข้างเคียงอื่นคือเวียนศีรษะ คัดจมูก และพบ priapism ได้น้อย

Finasteride ยับยั้ง 5-alpha reductase type 2 ส่วน dutasteride ยับยั้งทั้ง type 1 และ 2 ทำให้การเปลี่ยน testosterone เป็น DHT ลดลง ต่อมลูกหมากเล็กลงประมาณร้อยละ 20-30 ลดความเสี่ยงปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลันและความจำเป็นในการผ่าตัด จึงเป็นยาเดียวในกลุ่มนี้ที่เปลี่ยนการดำเนินโรค ใช้ในผู้ที่มีต่อมลูกหมากโต เช่น ขนาดมากกว่า 30-40 มล. หรือ PSA ตั้งแต่ 1.5 ng/mL ขึ้นไป ขนาดยาคือ finasteride 5 มก. วันละครั้ง และ dutasteride 0.5 มก. วันละครั้ง

5-ARI ออกฤทธิ์ช้า อาการเริ่มดีขึ้นใน 3-6 เดือน และต้องให้อย่างน้อย 6 เดือนจึงประเมินผลเต็มที่ ต้องแจ้งผู้ป่วยไม่ให้หยุดยาเร็ว ยาลด PSA ลงประมาณร้อยละ 50 หลังใช้ 6 เดือน จึงต้องคูณค่า PSA ที่วัดได้ด้วย 2 ก่อนแปลผล และถ้ากินยาสม่ำเสมอแต่ PSA ไม่ลดลงหรือกลับสูงขึ้นให้ประเมินมะเร็งต่อมลูกหมาก ผลข้างเคียงคือ หย่อนสมรรถภาพทางเพศ ความต้องการทางเพศลดลง น้ำอสุจิลดลง และเต้านมโตหรือเจ็บ

5-ARI จัดเป็น pregnancy category X เพราะทำให้อวัยวะเพศภายนอกของทารกเพศชายผิดปกติ ห้ามใช้ในผู้หญิงและเด็ก หญิงตั้งครรภ์หรืออาจตั้งครรภ์ห้ามจับเม็ดยาที่แตกหรือถูกบด และห้ามจับแคปซูล dutasteride ที่รั่ว เพราะยาดูดซึมผ่านผิวหนังได้ เม็ด finasteride ที่เคลือบอยู่และไม่แตกจับได้ ผู้ที่ใช้ยาห้ามบริจาคเลือดจนกว่าจะหยุด finasteride อย่างน้อย 1 เดือน และ dutasteride อย่างน้อย 6 เดือน เพราะ dutasteride มีค่าครึ่งชีวิตประมาณ 5 สัปดาห์ ปริมาณยาในน้ำอสุจิต่ำมากจนไม่ถือว่าเป็นอันตรายต่อทารก

การให้ alpha-blocker ร่วมกับ 5-ARI ใช้ในผู้ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงร่วมกับต่อมลูกหมากโต (ประมาณมากกว่า 30-40 มล.) หรือ PSA สูงเกิน 1.4-1.5 ng/mL จากการศึกษา MTOPS และ CombAT การให้ยาร่วมลดการลุกลามของโรค ปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลัน และการผ่าตัดได้ดีกว่ายาเดี่ยว alpha-blocker ให้ผลเร็วในช่วงแรกขณะที่ 5-ARI ค่อยๆ ออกฤทธิ์ บางรายอาจลองหยุด alpha-blocker หลังให้ร่วมกันประมาณ 6-12 เดือนเมื่ออาการคงที่

Tadalafil 5 มก. วันละครั้งได้รับการรับรองให้ใช้รักษา LUTS จาก BPH โดยเฉพาะในผู้ที่มีภาวะหย่อนสมรรถภาพทางเพศร่วม ช่วยคลายกล้ามเนื้อเรียบผ่าน nitric oxide และ cGMP ห้ามใช้ร่วมกับ nitrate และ riociguat เพราะความดันต่ำรุนแรง ไม่แนะนำเมื่อ CrCl ต่ำกว่า 30 มล./นาที และเริ่ม 2.5 มก. เมื่อ CrCl 30-50 มล./นาที การใช้ร่วมกับ alpha-blocker เสริมฤทธิ์ลดความดัน จึงควรให้ผู้ป่วยได้ alpha-blocker ในขนาดคงที่ก่อนและเลือกยาที่จำเพาะต่อ alpha-1A ผลข้างเคียงที่พบคือปวดศีรษะ ปวดหลัง ปวดกล้ามเนื้อ และหน้าแดง

ผู้ที่ยังมีอาการกักเก็บเด่น เช่น ปัสสาวะบ่อยและกลั้นไม่อยู่ หลังได้ alpha-blocker อาจเพิ่มยา antimuscarinic (เช่น tolterodine, solifenacin) หรือ beta-3 agonist (mirabegron) แต่ต้องวัด PVR ก่อนและหลีกเลี่ยงเมื่อมีปัสสาวะค้างมาก (ประมาณมากกว่า 250-300 มล.) เพราะเสี่ยงปัสสาวะไม่ออก ผู้ที่ปัสสาวะกลางคืนจากการสร้างปัสสาวะมากตอนกลางคืนอาจใช้ desmopressin โดยต้องระวังโซเดียมต่ำในผู้สูงอายุ สมุนไพร เช่น saw palmetto ยังไม่มีหลักฐานพอที่จะแนะนำ

ยาที่เพิ่มการหดตัวของคอกระเพาะปัสสาวะหรือลดการบีบตัวของกระเพาะปัสสาวะทำให้อาการแย่ลงและอาจทำให้ปัสสาวะไม่ออกเฉียบพลัน ได้แก่ ยาลดน้ำมูกกลุ่ม alpha agonist (pseudoephedrine, phenylephrine) ยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic (antihistamine รุ่นแรก เช่น chlorpheniramine, TCAs, phenothiazines, ยาต้านพาร์กินสันกลุ่ม anticholinergic และยาแก้ปวดเกร็งกลุ่ม hyoscine) และ opioids ส่วนยาขับปัสสาวะ แอลกอฮอล์ และคาเฟอีนเพิ่มปริมาณปัสสาวะทำให้ปัสสาวะบ่อยและปัสสาวะกลางคืน ผู้ป่วย BPH ที่ซื้อยาแก้หวัดชนิดผสมควรได้รับคำเตือนเรื่องนี้

เภสัชกรควรแนะนำให้กิน alpha-blocker ก่อนนอน ลุกจากเตียงช้าๆ ระวังหกล้มโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ แจ้งจักษุแพทย์ก่อนผ่าตัดต้อกระจก อธิบายว่า 5-ARI ต้องใช้เวลาหลายเดือนจึงเห็นผล และเก็บยาให้พ้นจากหญิงตั้งครรภ์ ก่อนเริ่มยาควรแยกโรคอื่นที่ทำให้เกิด LUTS เช่น มะเร็งต่อมลูกหมาก การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ นิ่ว เบาหวาน และ overactive bladder