โรคหลอดเลือดหัวใจเรื้อรัง (CCS/Stable Angina)

CCS ครอบคลุมกลุ่มอาการที่เกิดจากความไม่สมดุลระหว่างความต้องการออกซิเจนและเลือดที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจแบบคงที่ ต่างจากภาวะหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน (acute coronary syndrome, ACS) ที่มีคราบไขมันแตกและเกิดลิ่มเลือดอุดตันเฉียบพลัน ผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอกลักษณะเปลี่ยนแปลงรุนแรงขึ้น เจ็บขณะพัก หรือมีคลื่นไฟฟ้าหัวใจ/troponin ผิดปกติ ต้องได้รับการประเมินแยกภาวะ ACS อย่างเร่งด่วนที่แผนกฉุกเฉิน ไม่ใช่รักษาแบบ CCS ผู้ป่วยนอก

การประเมินความรุนแรงของอาการเจ็บหน้าอกใช้ Canadian Cardiovascular Society (CCS) grading ตั้งแต่ระดับ 1 (เจ็บเฉพาะออกแรงหนักมาก) ถึงระดับ 4 (เจ็บแม้ขณะพัก) และควรส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น exercise stress test หรือ coronary CT angiography เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและประเมินความเสี่ยง

ยาบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกทางเลือกแรกคือ beta-blocker หรือ calcium channel blocker (CCB) โดยเลือกตามอัตราการเต้นหัวใจ ความดันโลหิต และภาวะหัวใจล้มเหลวร่วม หากยังมีอาการให้เพิ่มยาอีกกลุ่มร่วมกัน หรือเปลี่ยนเป็น long-acting nitrate

หากอาการยังไม่ควบคุมได้ด้วยยาสองกลุ่มแรก ให้พิจารณายาทางเลือกที่สอง ได้แก่ ivabradine (ในผู้ป่วยจังหวะไซนัสปกติที่มีอัตราการเต้นหัวใจสูง) ranolazine หรือ trimetazidine ซึ่งไม่มีผลต่อความดันโลหิตหรืออัตราการเต้นหัวใจมากนัก

การป้องกันเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดในระยะยาวต้องให้ยาต้านเกล็ดเลือด (aspirin ขนาดต่ำ 81-100 มก./วัน) ยากลุ่ม high-intensity statin เพื่อลด LDL-C อย่างน้อย 50% และพิจารณา ACEI/ARB โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีเบาหวาน ความดันโลหิตสูง หรือ LV dysfunction ร่วมด้วย

การทำ revascularization (PCI หรือ CABG) พิจารณาในผู้ป่วยที่มีอาการควบคุมไม่ได้ด้วยยา หรือมีความเสี่ยงสูงจากผลตรวจ เช่น left main disease หรือ multivessel disease ร่วมกับ LV dysfunction โดย CABG มักได้ประโยชน์มากกว่าในผู้ป่วยเบาหวานที่มีโรคหลายเส้นเลือด

เป้าหมาย LDL-C สำหรับผู้ป่วย CCS (จัดเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูงมาก) คือลดลงอย่างน้อยร้อยละ 50 จากค่าเริ่มต้นและต่ำกว่า 70 มก./ดล. หากยังไม่ถึงเป้าหมายด้วย high-intensity statin ให้พิจารณาเพิ่ม ezetimibe หรือ PCSK9 inhibitor ตามลำดับ

ควรติดตามอาการเจ็บหน้าอก ความสามารถในการออกกำลังกาย และผลข้างเคียงของยาอย่างสม่ำเสมอ รวมถึงพิจารณาฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่ประจำปีเพื่อลดความเสี่ยงเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด

ไม่ควรหยุด beta-blocker กะทันหันเนื่องจากอาจเกิด rebound angina หรือความดันโลหิตสูงเฉียบพลัน ควรค่อยๆ ลดขนาดยาหากต้องหยุดใช้

Nitrate ระยะยาวควรมีช่วงปลอดยา (nitrate-free interval) อย่างน้อย 8-12 ชั่วโมงต่อวันเพื่อป้องกันการดื้อยา และห้ามใช้ร่วมกับยากลุ่ม phosphodiesterase-5 inhibitor เนื่องจากเสี่ยงความดันโลหิตต่ำรุนแรง

Ranolazine ทำให้ QT interval ยืดออกได้ ควรระวังในผู้ป่วยที่ใช้ยาอื่นที่มีผลต่อ QT interval ร่วมกัน หรือมีตับ/ไตทำงานบกพร่อง