ท้องผูกเรื้อรัง

เกณฑ์ Rome IV ของ functional constipation ต้องมีอาการอย่างน้อย 2 ข้อจาก 6 ข้อ ได้แก่ เบ่งถ่าย อุจจาระเป็นก้อนแข็ง (Bristol type 1-2) รู้สึกถ่ายไม่สุด รู้สึกมีการอุดกั้นที่ทวารหนัก ต้องใช้มือช่วย (ในการถ่ายมากกว่าร้อยละ 25 ของครั้ง) และถ่ายน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์ ร่วมกับแทบไม่มีอุจจาระเหลวเมื่อไม่ใช้ยาระบาย และไม่เข้าเกณฑ์ IBS โดยมีอาการในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมาและเริ่มมีอาการอย่างน้อย 6 เดือนก่อนวินิจฉัย หากปวดท้องเป็นอาการเด่นที่สัมพันธ์กับการถ่ายให้นึกถึง IBS ชนิดท้องผูก (IBS-C)

ท้องผูกแบ่งตามพยาธิสรีรวิทยาเป็น 3 แบบ ได้แก่ normal-transit constipation ซึ่งพบมากที่สุด slow-transit constipation ที่ลำไส้ใหญ่เคลื่อนไหวช้า และ defecatory disorder (dyssynergic defecation) ที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานและหูรูดทำงานไม่ประสานกัน ซึ่งรักษาด้วยการฝึก biofeedback มากกว่ายาระบาย

ยาที่ทำให้ท้องผูก ได้แก่ opioid (morphine, codeine, tramadol, fentanyl) ยาที่มีฤทธิ์ anticholinergic (TCA เช่น amitriptyline, ยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรก เช่น chlorpheniramine, trihexyphenidyl, hyoscine, oxybutynin, antipsychotic) calcium channel blocker โดยเฉพาะ verapamil รวมถึง diltiazem และ nifedipine ธาตุเหล็ก แคลเซียม ยาลดกรดที่มี aluminium sucralfate cholestyramine clonidine ยากันชัก (phenytoin, carbamazepine) 5-HT3 antagonist (ondansetron) และยาขับปัสสาวะที่ทำให้ขาดน้ำ

โรคที่เป็นสาเหตุ ได้แก่ ภาวะไทรอยด์ต่ำ เบาหวาน แคลเซียมในเลือดสูง โพแทสเซียมต่ำ การตั้งครรภ์ โรคพาร์กินสัน ไขสันหลังบาดเจ็บ ลำไส้ใหญ่ตีบหรือมะเร็ง และโรคของทวารหนัก เช่น ริดสีดวงหรือแผลปริที่ทำให้กลัวการถ่าย

ควรส่งต่อแพทย์เมื่อมีอาการเตือน ได้แก่ ถ่ายเป็นเลือด ซีดจากการขาดธาตุเหล็ก น้ำหนักลด ท้องผูกเกิดขึ้นใหม่หรือเปลี่ยนแปลงในผู้ที่อายุ 50 ปีขึ้นไป อุจจาระลำเล็กลง ประวัติมะเร็งลำไส้ใหญ่ในครอบครัว ท้องผูกสลับท้องเสีย ปวดท้องรุนแรง ท้องอืดมาก อาเจียน หรือไม่ผายลม ซึ่งอาจเป็นลำไส้อุดตัน นอกจากนี้มักแนะนำให้ส่งต่อเมื่อท้องผูกนานเกิน 2 สัปดาห์โดยไม่ทราบสาเหตุ หรือในเด็กเล็กและผู้สูงอายุ

เพิ่มใยอาหารเป็นประมาณ 20-30 ก./วัน จากผัก ผลไม้ ลูกพรุน และธัญพืช ค่อยๆ เพิ่มเพื่อลดท้องอืด ดื่มน้ำให้เพียงพอ ออกกำลังกาย และฝึกขับถ่ายหลังอาหารเช้าซึ่งเป็นช่วงที่ลำไส้บีบตัวมาก (gastrocolic reflex) โดยใช้ที่วางเท้าให้เข่าสูงกว่าสะโพก

Bulk-forming laxative ได้แก่ psyllium (ispaghula husk) และ methylcellulose อุ้มน้ำเพิ่มมวลอุจจาระ ออกฤทธิ์ช้า 12-72 ชั่วโมงจนถึง 1 สัปดาห์ ต้องผสมน้ำอย่างน้อย 250 มล. และดื่มทันทีก่อนพองเป็นเจล มิฉะนั้นอาจอุดตันหลอดอาหารหรือลำไส้ ห้ามใช้เมื่อมีลำไส้อุดตันหรืออุจจาระอัดแน่น ผลข้างเคียงคือท้องอืด ควรให้ห่างจากยาอื่นประมาณ 2 ชั่วโมง เหมาะกับผู้ที่รับประทานผักน้อย ริดสีดวง หญิงตั้งครรภ์ และผู้สูงอายุที่ดื่มน้ำได้พอ แต่ได้ผลน้อยในท้องผูกรุนแรงและท้องผูกจาก opioid

Osmotic laxative ไม่ถูกดูดซึมและดึงน้ำเข้าลำไส้ Polyethylene glycol (PEG 3350) 17 ก./วัน เป็นยาที่มีหลักฐานดีที่สุด ออกฤทธิ์ใน 1-3 วัน ปลอดภัยในการใช้ระยะยาว Lactulose 15-30 มล./วัน ถูกแบคทีเรียหมักทำให้ท้องอืดและผายลมมาก มีน้ำตาลปน (galactose, lactose) ปริมาณเล็กน้อย ใช้ได้ในเด็ก หญิงตั้งครรภ์ และผู้ป่วยโรคตับ Magnesium hydroxide (milk of magnesia) และ magnesium oxide ออกฤทธิ์ภายใน 0.5-6 ชั่วโมง ห้ามใช้ในผู้ป่วยไตเสื่อมเพราะแมกนีเซียมสะสม และลดการดูดซึม fluoroquinolone, tetracycline และ bisphosphonate

Stimulant laxative ได้แก่ senna (sennoside 7.5-15 มก./ครั้ง) bisacodyl 5-10 มก. และ sodium picosulfate กระตุ้นเส้นประสาทในลำไส้ใหญ่ให้บีบตัวและลดการดูดกลับน้ำ ชนิดรับประทานออกฤทธิ์ใน 6-12 ชั่วโมง จึงให้ก่อนนอน ผลข้างเคียงคือปวดเกร็งท้อง ท้องเสีย และโพแทสเซียมต่ำเมื่อใช้มาก Senna ทำให้ปัสสาวะสีเหลืองน้ำตาลหรือแดง และใช้นานทำให้ลำไส้ใหญ่มีสีคล้ำ (melanosis coli) ซึ่งไม่อันตราย Bisacodyl เป็นเม็ดเคลือบเอนเทอริก ห้ามบดหรือเคี้ยว และไม่ควรรับประทานภายใน 1 ชั่วโมงหลังดื่มนมหรือรับประทานยาลดกรด เพราะเคลือบจะละลายในกระเพาะทำให้ระคายเคืองและปวดท้อง

คำแนะนำดั้งเดิมระบุว่าการใช้ stimulant laxative ต่อเนื่องนานอาจทำให้ลำไส้ใหญ่เฉื่อย (cathartic colon) และไม่ควรใช้ต่อเนื่องเกิน 1-2 สัปดาห์หากไม่มีแพทย์ดูแล แต่แนวทาง AGA-ACG ปี 2023 ระบุว่าไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าขนาดปกติทำลายลำไส้หรือทำให้ดื้อยา และแนะนำ bisacodyl และ sodium picosulfate สำหรับ CIC ได้ โดยเฉพาะเป็นยาเสริมหรือยาช่วยเมื่อจำเป็น จึงควรยึดหลักการใช้อย่างเหมาะสมและมีข้อบ่งชี้

Stool softener (docusate) เป็น surfactant ที่ช่วยให้น้ำและไขมันซึมเข้าอุจจาระ ออกฤทธิ์ใน 1-3 วัน ได้ผลน้อยในการรักษาท้องผูกเรื้อรัง แต่ใช้ป้องกันการเบ่งถ่ายในผู้ป่วยหลังผ่าตัด หลังกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือริดสีดวง Lubricant laxative (mineral oil, liquid paraffin) เคลือบอุจจาระให้ลื่น ห้ามใช้ในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียง ผู้มีปัญหาการกลืน และเด็กเล็ก เพราะสำลักเข้าปอดทำให้เกิด lipoid pneumonia ใช้นานลดการดูดซึมวิตามิน A, D, E, K และอาจรั่วซึมทางทวาร ไม่ควรรับประทานร่วมกับ docusate เพราะเพิ่มการดูดซึม mineral oil

Glycerin suppository (ผู้ใหญ่ประมาณ 2-3 ก. เด็ก 1-1.5 ก.) ออกฤทธิ์ใน 15-60 นาที ปลอดภัยและเหมาะกับเด็กและท้องผูกเฉียบพลัน Bisacodyl suppository 10 มก. ออกฤทธิ์ใน 15-60 นาที ยาสวนทวาร เช่น sodium phosphate enema ออกฤทธิ์ใน 2-15 นาที ใช้เป็นครั้งคราว ห้ามใช้ sodium phosphate ในผู้ป่วยไตเสื่อม ภาวะขาดน้ำ หัวใจล้มเหลว และเด็กเล็ก เพราะทำให้ฟอสเฟตสูง แคลเซียมต่ำ และไตวายจากฟอสเฟต และห้ามสวนซ้ำหากไม่ถ่ายออกมา

แนวทาง AGA-ACG ปี 2023 สำหรับ CIC ให้คำแนะนำแบบหนักแน่น (strong) สำหรับ PEG, bisacodyl, sodium picosulfate, linaclotide, plecanatide และ prucalopride และแบบมีเงื่อนไข (conditional) สำหรับใยอาหารเสริม lactulose senna magnesium oxide และ lubiprostone ในทางปฏิบัติมักเริ่มจากปรับพฤติกรรมและใยอาหาร แล้วใช้ osmotic laxative (PEG) เป็นยาหลัก และเพิ่ม stimulant laxative เมื่อไม่ได้ผลหรือเป็นยาช่วย ควรประเมินผลทุก 2-4 สัปดาห์

ผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อยาระบายมาตรฐาน ใช้ยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ได้แก่ prucalopride (5-HT4 agonist) 2 มก. วันละครั้ง (1 มก. ในผู้สูงอายุมากกว่า 65 ปีหรือไตเสื่อมรุนแรง) secretagogue ได้แก่ lubiprostone (chloride channel activator, 24 ไมโครกรัม วันละ 2 ครั้งพร้อมอาหาร ทำให้คลื่นไส้) linaclotide และ plecanatide (guanylate cyclase-C agonist ทำให้ท้องเสีย ห้ามใช้ในเด็ก) หากยังไม่ได้ผลควรส่งตรวจการทำงานของลำไส้และอุ้งเชิงกราน เช่น anorectal manometry

ท้องผูกจาก opioid (opioid-induced constipation) ไม่เกิด tolerance ต่อฤทธิ์ท้องผูก จึงควรเริ่มยาระบายป้องกันพร้อม opioid ทุกราย โดยใช้ stimulant laxative ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ osmotic laxative ไม่ควรใช้ bulk-forming laxative เดี่ยว หากไม่ได้ผลจึงใช้ peripherally acting mu-opioid receptor antagonist (PAMORA) เช่น naloxegol, methylnaltrexone หรือ naldemedine ซึ่งไม่ผ่านสมองจึงไม่ลดฤทธิ์ระงับปวด ห้ามใช้เมื่อสงสัยลำไส้อุดตัน

หญิงตั้งครรภ์: เริ่มจากใยอาหารและ bulk-forming laxative ตามด้วย PEG หรือ lactulose ใช้ senna หรือ bisacodyl ระยะสั้นได้ ห้ามใช้ castor oil ซึ่งกระตุ้นการบีบตัวของมดลูก ห้ามใช้ mineral oil และหลีกเลี่ยงยาสวนที่มี sodium phosphate ผู้สูงอายุ: ใช้ PEG หรือ lactulose ระวังภาวะขาดน้ำ หลีกเลี่ยง mineral oil และยาที่มีแมกนีเซียมหรือฟอสเฟตในผู้ที่ไตเสื่อม และทบทวนยาที่ทำให้ท้องผูก เด็ก: glycerin suppository ใช้แก้ท้องผูกเฉียบพลัน และ PEG เป็นยาหลักสำหรับท้องผูกเรื้อรังในเด็ก

ผู้ที่ต้องหลีกเลี่ยงการเบ่ง เช่น หลังกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหรือหลังผ่าตัด ใช้ stool softener, lactulose, PEG หรือ glycerin suppository ผู้ป่วยโรคตับแข็งใช้ lactulose เพื่อป้องกัน hepatic encephalopathy ไปพร้อมกัน ผู้ป่วยเบาหวานใช้ psyllium ชนิดไม่มีน้ำตาล