โรคตับเรื้อรังกับการใช้ยา

สาเหตุที่พบบ่อยในประเทศไทย ได้แก่ ไวรัสตับอักเสบบีและซี แอลกอฮอล์ และโรคไขมันพอกตับที่สัมพันธ์กับความผิดปกติทางเมแทบอลิก (MASLD ชื่อเดิม NAFLD) สาเหตุอื่น ได้แก่ ตับอักเสบจากภูมิต้านตนเอง ท่อน้ำดีอุดตันเรื้อรัง โรค Wilson (สงสัยในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 40 ปีที่ไม่พบสาเหตุอื่น) และยาหรือสมุนไพร การรักษาสาเหตุสำคัญที่สุด เช่น หยุดแอลกอฮอล์ ใช้ entecavir, tenofovir disoproxil fumarate (TDF) หรือ tenofovir alafenamide (TAF) ในไวรัสตับอักเสบบี และยาต้านไวรัสออกฤทธิ์โดยตรง (DAA) เช่น sofosbuvir/velpatasvir ในไวรัสตับอักเสบซี

การแปลผล LFT แบ่งรูปแบบตามอัตราส่วน R = (ALT/ULN) ÷ (ALP/ULN) ถ้า R ≥5 เป็นแบบเซลล์ตับเสียหาย (hepatocellular) ถ้า R ≤2 เป็นแบบน้ำดีคั่ง (cholestatic) และ 2-5 เป็นแบบผสม AST สูงกว่า ALT ตั้งแต่ 2 เท่าชี้ไปทางตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ ส่วนค่าที่บอกการทำงานจริงของตับคือ albumin, INR และ bilirubin

ความรุนแรงของตับแข็งประเมินด้วย Child-Turcotte-Pugh score จาก 5 ตัวแปร ได้แก่ bilirubin, albumin, INR (หรือ PT), ท้องมาน และ HE ให้คะแนนตัวแปรละ 1-3 รวม 5-15 คะแนน Child-Pugh A (5-6 คะแนน) B (7-9 คะแนน) และ C (10-15 คะแนน) ฉลากยาส่วนใหญ่ใช้ Child-Pugh ในการกำหนดขนาดยา ส่วน MELD score (bilirubin, INR, creatinine และ MELD-Na ที่เพิ่มโซเดียม) ใช้ทำนายอัตราตายระยะสั้นและจัดลำดับการปลูกถ่ายตับ

ยาที่มี hepatic extraction สูง เช่น propranolol, morphine, verapamil, labetalol และ nitrate ถูกกำจัดมากในการผ่านตับครั้งแรก เมื่อเลือดลัดผ่านตับ (portosystemic shunt) และเซลล์ตับลดลง ยารับประทานจะมีชีวประสิทธิผลเพิ่มขึ้นหลายเท่า จึงต้องลดขนาดเริ่มต้น ส่วนยาที่มี hepatic extraction ต่ำ เช่น warfarin, phenytoin และ diazepam ขึ้นกับความสามารถของเอนไซม์ตับและการจับโปรตีน albumin ต่ำทำให้ยาอิสระเพิ่มขึ้น จึงควรเริ่มขนาดต่ำและเพิ่มช้าๆ ค่ายารวมในเลือด (เช่น phenytoin) ต้องแปลผลโดยคำนึงถึง albumin

ปฏิกิริยา phase I (CYP450) ลดลงมากกว่า phase II (glucuronidation) ในตับแข็ง เมื่อจำเป็นต้องใช้ benzodiazepine จึงเลือกยาที่ผ่าน glucuronidation โดยตรงและไม่มี active metabolite ได้แก่ lorazepam, oxazepam และ temazepam (กลุ่ม LOT) แทน diazepam หรือ chlordiazepoxide ยาที่ขับทางไตเป็นหลักไม่ต้องปรับตามตับ แต่ creatinine ในผู้ป่วยตับแข็งมักต่ำกว่าความเป็นจริงเพราะกล้ามเนื้อน้อย การทำงานของไตจึงแย่กว่าที่คำนวณได้

ยาแก้ปวด: paracetamol เป็นยาแก้ปวดที่เลือกใช้ จำกัดไม่เกิน 2-3 ก./วัน และไม่เกิน 2 ก./วัน ในผู้ที่ยังดื่มสุรา ขาดสารอาหาร หรือ Child-Pugh C ห้ามใช้ NSAIDs ในผู้ป่วยตับแข็งโดยเฉพาะที่มีท้องมาน เพราะลด prostaglandin ที่คงการไหลเวียนเลือดไปไต ทำให้ไตวาย ดื้อต่อยาขับปัสสาวะ และเลือดออกทางเดินอาหาร Opioid ทำให้ท้องผูกและกระตุ้น HE จึงใช้ขนาดต่ำและเว้นระยะห่างขึ้น หลีกเลี่ยง codeine, tramadol และ pethidine ที่มี active metabolite หรือเสี่ยงชัก และให้ยาระบายป้องกันท้องผูกร่วมเสมอ

ยาอื่นที่ต้องระวัง ได้แก่ ACEI และ ARB ในผู้ที่มีท้องมาน (ทำให้ความดันต่ำและไตวาย) aminoglycoside (ไตวาย) ยานอนหลับและยาต้านฮิสตามีนรุ่นแรก (กระตุ้น HE) และ PPI ระยะยาวที่ไม่มีข้อบ่งชี้ (สัมพันธ์กับ SBP และ HE) Statin ใช้ได้อย่างปลอดภัยในตับแข็งชดเชยได้ที่มีข้อบ่งชี้ แต่หลีกเลี่ยงในตับแข็งระยะ decompensated Child-Pugh C

ท้องมานรักษาด้วยการจำกัดโซเดียมประมาณ 2 ก./วัน (88 mmol/วัน) ไม่จำเป็นต้องจำกัดน้ำเว้นแต่โซเดียมในเลือดต่ำกว่า 125 mmol/L และยาขับปัสสาวะ spironolactone 100 มก. ร่วมกับ furosemide 40 มก. วันละครั้งตอนเช้า (อัตราส่วน 100:40 เพื่อคงโพแทสเซียม) ปรับขึ้นพร้อมกันทุก 3-5 วันได้สูงสุด 400:160 มก./วัน เป้าหมายน้ำหนักลดไม่เกิน 0.5 กก./วัน ในผู้ที่ไม่บวม (1 กก./วัน หากบวมขา) Spironolactone ทำให้โพแทสเซียมสูงและเต้านมโตในผู้ชาย ซึ่งเปลี่ยนเป็น amiloride ได้ ต้องติดตามโพแทสเซียม โซเดียม และ creatinine

ท้องมานปริมาณมากหรือดื้อต่อยาขับปัสสาวะใช้การเจาะระบายน้ำ (large-volume paracentesis) หากระบายเกิน 5 ลิตร ให้ albumin 6-8 ก. ต่อน้ำที่ระบายออก 1 ลิตร เพื่อป้องกันการไหลเวียนผิดปกติหลังเจาะ

Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) วินิจฉัยเมื่อเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ในน้ำในช่องท้องมากกว่า 250 เซลล์/mm³ รักษาด้วย cephalosporin รุ่นที่ 3 เช่น cefotaxime 2 ก. ทุก 8 ชั่วโมง หรือ ceftriaxone ร่วมกับ albumin 1.5 ก./กก. ในวันที่ 1 และ 1 ก./กก. ในวันที่ 3 เพื่อลดไตวายและอัตราตาย ผู้ที่หายจาก SBP ต้องได้ยาป้องกันระยะยาว (secondary prophylaxis) เช่น norfloxacin 400 มก./วัน, ciprofloxacin หรือ trimethoprim-sulfamethoxazole ผู้ป่วยตับแข็งที่มีเลือดออกในทางเดินอาหารทุกรายต้องได้ยาปฏิชีวนะป้องกันระยะสั้น (ceftriaxone 1 ก./วัน ไม่เกิน 7 วัน)

HE เกิดจากแอมโมเนียและสารพิษจากลำไส้ที่ตับกำจัดไม่ได้ผ่านเข้าสู่สมอง อาการตั้งแต่สับสน นอนกลางวันตื่นกลางคืน มือสั่นแบบกระพือ (asterixis) จนถึงหมดสติ ปัจจัยกระตุ้นที่ต้องค้นหาและแก้ไข ได้แก่ เลือดออกในทางเดินอาหาร การติดเชื้อ ท้องผูก ยาขับปัสสาวะเกินขนาด ภาวะขาดน้ำ โพแทสเซียมหรือโซเดียมต่ำ และยากดประสาท เช่น benzodiazepine และ opioid

Lactulose เป็นยาหลัก ถูกแบคทีเรียในลำไส้ใหญ่ย่อยเป็นกรด ทำให้แอมโมเนีย (NH3) เปลี่ยนเป็นแอมโมเนียม (NH4+) ที่ไม่ถูกดูดซึม และเป็นยาระบายแบบ osmotic ขนาดในภาวะเฉียบพลันคือ 25 มล. ทุก 1-2 ชั่วโมงจนถ่าย แล้วปรับเป็นประมาณ 15-30 มล. วันละ 2-3 ครั้ง ให้ถ่ายอุจจาระนิ่มวันละ 2-3 ครั้ง หรือสวนทวารในผู้ที่รับประทานไม่ได้ ใช้ต่อเนื่องเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ การใช้มากเกินทำให้ขาดน้ำและโซเดียมสูงซึ่งกลับกระตุ้น HE Rifaximin 550 มก. วันละ 2 ครั้ง ใช้ร่วมกับ lactulose เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำหลังเป็นครั้งที่สอง ไม่ควรจำกัดโปรตีน ผู้ป่วยตับแข็งควรได้โปรตีน 1.2-1.5 ก./กก./วัน และอาหารว่างก่อนนอน

ผู้ป่วยที่มีความดันพอร์ทัลสูงที่มีนัยสำคัญหรือเส้นเลือดขอดขนาดใหญ่ ป้องกันเลือดออกครั้งแรก (primary prophylaxis) ด้วย non-selective beta-blocker ได้แก่ carvedilol 6.25 มก. วันละครั้ง ปรับเป็น 6.25 มก. วันละ 2 ครั้ง (ยาที่ Baveno VII แนะนำ) หรือ propranolol 20-40 มก. วันละ 2 ครั้ง ปรับให้ชีพจรประมาณ 55-60 ครั้ง/นาที หรือรัดเส้นเลือดขอดด้วยยาง ส่วนการป้องกันเลือดออกซ้ำใช้ NSBB ร่วมกับ EVL ควรลดขนาดหรือหยุด NSBB เมื่อ SBP ต่ำกว่า 90 mmHg โซเดียมต่ำมาก หรือเกิดไตวายเฉียบพลัน

Hepatorenal syndrome-acute kidney injury (HRS-AKI) คือไตวายจากการหดตัวของหลอดเลือดไตในตับแข็งระยะท้ายที่ไม่ดีขึ้นหลังหยุดยาขับปัสสาวะและให้ albumin 1 ก./กก./วัน นาน 2 วัน รักษาด้วย terlipressin ร่วมกับ albumin (หรือ norepinephrine ร่วมกับ albumin ในหอผู้ป่วยวิกฤต) และต้องหยุดยาที่ทำร้ายไต เช่น NSAIDs ยาขับปัสสาวะ และ ACEI/ARB

ติดตาม LFT, albumin, INR, creatinine และอิเล็กโทรไลต์อย่างสม่ำเสมอ ตรวจคัดกรองมะเร็งตับ (hepatocellular carcinoma) ด้วยอัลตราซาวนด์ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ alpha-fetoprotein ทุก 6 เดือน ฉีดวัคซีนไวรัสตับอักเสบเอและบีในผู้ที่ไม่มีภูมิคุ้มกัน และแนะนำให้งดแอลกอฮอล์อย่างเด็ดขาด หลีกเลี่ยงยาชุด ยาลูกกลอน และสมุนไพรที่ไม่ทราบส่วนประกอบ