การจัดการความปวดเรื้อรังและการใช้ opioid

ความปวดเรื้อรัง (chronic pain) หมายถึงความปวดที่ดำเนินต่อเนื่องเกิน 3 เดือน หรือเกินระยะเวลาการหายของเนื้อเยื่อตามปกติ อาจเกิดจากกลไก nociceptive (เช่น ข้อเสื่อม), neuropathic (เช่น diabetic neuropathy) หรือ nociplastic (เช่น fibromyalgia) ซึ่งมักพบร่วมกันมากกว่าหนึ่งกลไกในผู้ป่วยรายเดียว

การประเมินควรครอบคลุมมิติทางร่างกาย จิตใจ และสังคม (biopsychosocial assessment) รวมถึงผลกระทบต่อการทำกิจวัตรประจำวัน การนอนหลับ อารมณ์ และการทำงาน ไม่ใช่พิจารณาเพียงคะแนนความปวดตัวเลข

ก่อนพิจารณาใช้ opioid ควรประเมินความเสี่ยงของการใช้ยาในทางที่ผิดด้วยเครื่องมือคัดกรอง เช่น Opioid Risk Tool และทบทวนประวัติการใช้สารเสพติดหรือโรคทางจิตเวชร่วม เนื่องจากเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญต่อการเกิด opioid use disorder

การรักษาความปวดเรื้อรังควรเริ่มจากวิธีที่ไม่ใช้ยาและยาที่ไม่ใช่ opioid ก่อนเสมอ ได้แก่ กายภาพบำบัด การออกกำลังกาย การบำบัดทางความคิดและพฤติกรรม (CBT) ร่วมกับยากลุ่ม paracetamol, NSAIDs หรือยากลุ่ม adjuvant ตามกลไกความปวด

สำหรับความปวดที่มีองค์ประกอบ neuropathic ยากลุ่มแรกที่แนะนำ ได้แก่ tricyclic antidepressants (TCA), serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRI เช่น duloxetine) และ gabapentinoids (gabapentin, pregabalin) ซึ่งมีหลักฐานสนับสนุนชัดเจนกว่า opioid ในกลุ่มนี้

Opioid ไม่ใช่ยาลำดับแรกสำหรับความปวดเรื้อรังที่ไม่ใช่มะเร็ง ควรพิจารณาเฉพาะเมื่อประโยชน์ด้านการทำหน้าที่และคุณภาพชีวิตคาดว่าจะมากกว่าความเสี่ยง และควรเริ่มต้นด้วยขนาดต่ำที่สุดที่ได้ผล พร้อมกำหนดเป้าหมายและระยะเวลาการทดลองใช้ยาที่ชัดเจนก่อนเริ่มสั่งใช้ (opioid treatment agreement)

เป้าหมายหลักของการรักษาความปวดเรื้อรังคือการฟื้นฟูการทำหน้าที่ (function) และคุณภาพชีวิต ไม่ใช่การทำให้ความปวดหายไปทั้งหมด ควรตั้งเป้าหมายที่วัดได้ร่วมกับผู้ป่วย เช่น ความสามารถในการทำกิจวัตรหรือกลับไปทำงาน

หากเริ่มใช้ opioid ควรประเมินซ้ำอย่างสม่ำเสมอ (เช่น ทุก 1-3 เดือน) ทั้งด้านประสิทธิผล ผลข้างเคียง และสัญญาณของการใช้ยาในทางที่ผิด รวมถึงตรวจสอบฐานข้อมูลการสั่งจ่ายยาควบคุม (prescription drug monitoring) หากมีระบบดังกล่าวในพื้นที่

หากไม่เห็นประโยชน์ด้านการทำหน้าที่ที่ชัดเจนภายในระยะเวลาที่กำหนด หรือมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น ควรพิจารณาลดขนาดยาลงอย่างช้าๆ (taper) แทนการหยุดยาทันที เพื่อลดอาการถอนยา

ควรแยกความแตกต่างระหว่าง tolerance (ต้องการขนาดยาเพิ่มขึ้นเพื่อผลเท่าเดิม), physical dependence (เกิดอาการถอนยาเมื่อหยุดกะทันหัน) และ addiction หรือ opioid use disorder (พฤติกรรมการใช้ยาที่ควบคุมไม่ได้แม้เกิดผลเสีย) ซึ่งเป็นภาวะที่แตกต่างกันทางคลินิกแต่มักสับสน

ความเสี่ยงต่อการกดการหายใจและการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นตามขนาดยาที่สูงขึ้น โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับ benzodiazepine หรือยากดประสาทส่วนกลางอื่น ควรหลีกเลี่ยงการสั่งใช้ร่วมกันเมื่อเป็นไปได้ และพิจารณาสั่งจ่าย naloxone ร่วมด้วยในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยของ opioid ระยะยาว ได้แก่ ท้องผูกเรื้อรัง (ไม่เกิด tolerance ต่ออาการนี้ จึงควรให้ยาระบายป้องกันตลอดการใช้ยา) ง่วงซึม คลื่นไส้ และในระยะยาวอาจสัมพันธ์กับภาวะพร่องฮอร์โมนเพศและเพิ่มความเสี่ยงกระดูกหัก