หัวใจ หลอดเลือด และไต

โรคไตเรื้อรัง (CKD) กับการปรับขนาดยา

โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) ส่งผลต่อการขับยาหลายชนิดที่ถูกกำจัดทางไต การประเมิน eGFR อย่างถูกต้องและการปรับขนาดยาให้เหมาะสมช่วยลดความเสี่ยงพิษจากยาสะสมและชะลอความเสื่อมของไตเพิ่มเติม

นิยามและการประเมินการทำงานของไต

โรคไตเรื้อรังนิยามโดยมีความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของไตนานเกิน 3 เดือน แบ่งระยะตาม eGFR เป็น G1 (≥90), G2 (60–89), G3a (45–59), G3b (30–44), G4 (15–29) และ G5 (<15 มล./นาที/1.73 ตร.ม.)

การคำนวณ eGFR นิยมใช้สูตร CKD-EPI ซึ่งแม่นยำกว่าสูตร Cockcroft-Gault ในหลายสถานการณ์ แต่การปรับขนาดยาบางชนิดยังอ้างอิงค่า creatinine clearance จาก Cockcroft-Gault ตามข้อมูลการศึกษาดั้งเดิมของยานั้น จึงควรตรวจสอบเอกสารกำกับยาแต่ละชนิด

หลักการปรับขนาดยาตามการทำงานของไต

ยาที่ถูกขับออกทางไตเป็นสัดส่วนสำคัญ (เช่น ยาปฏิชีวนะกลุ่ม aminoglycoside, vancomycin, ยาลดความดันโลหิตบางชนิด, DOAC บางตัว, metformin) จำเป็นต้องปรับขนาดหรือความถี่การให้ยาตามระดับการทำงานของไต

หลักการปรับขนาดยาทำได้สองวิธีหลัก คือ ลดขนาดยาต่อครั้งโดยคงความถี่เดิม หรือคงขนาดยาต่อครั้งแต่ยืดระยะห่างการให้ยา ขึ้นกับคุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ของยาแต่ละชนิด

Metformin ควรหลีกเลี่ยงเมื่อ eGFR ต่ำกว่า 30 มล./นาที/1.73 ตร.ม. เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยง lactic acidosis และควรพิจารณาลดขนาดเมื่อ eGFR อยู่ระหว่าง 30–45

ยาบางชนิดต้องหลีกเลี่ยงโดยสิ้นเชิงในผู้ป่วยไตเสื่อมรุนแรง เนื่องจากสารออกฤทธิ์หรือ metabolite ที่เป็นพิษสะสมได้ เช่น NSAIDs ในระยะยาว หรือยาบางชนิดที่มี metabolite ที่ขับทางไตเท่านั้น

eGFR <30 — หลีกเลี่ยง metformin, ปรับขนาด DOAC หลายชนิด
eGFR <15 หรือ dialysis — ต้องปรึกษาเภสัชกรไตหรือดูตารางปรับยาเฉพาะ
NSAIDs — ควรหลีกเลี่ยงหรือใช้ระยะสั้นที่สุดในผู้ป่วย CKD

การชะลอความเสื่อมของไตและการติดตาม

ACEI หรือ ARB ช่วยชะลอการดำเนินโรคไตในผู้ป่วยที่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวาน แม้อาจทำให้ eGFR ลดลงเล็กน้อยในช่วงแรกของการรักษาซึ่งเป็นปรากฏการณ์ที่คาดการณ์ได้

SGLT2 inhibitor มีข้อมูลสนับสนุนการชะลอการดำเนินโรคไตเรื้อรังทั้งในผู้ป่วยที่เป็นและไม่เป็นเบาหวาน และเป็นยาที่ควรพิจารณาเพิ่มเติมในผู้ป่วย CKD ที่มีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ

ควรตรวจ eGFR และโพแทสเซียมเป็นระยะ โดยเฉพาะหลังเริ่มหรือปรับขนาดยาที่มีผลต่อการไหลเวียนเลือดที่ไต เช่น ACEI, ARB, ยาขับปัสสาวะ และ NSAIDs

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงที่สำคัญ

การให้ยาขนาดปกติในผู้ป่วยไตเสื่อมโดยไม่ปรับขนาดอาจทำให้เกิดพิษสะสม เช่น ระดับยาในเลือดสูงเกินไปจนเกิดผลข้างเคียงรุนแรงหรือเป็นพิษต่ออวัยวะอื่น

ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต (nephrotoxic) ร่วมกันหลายชนิดพร้อมกัน เช่น NSAIDs ร่วมกับ ACEI/ARB และยาขับปัสสาวะ (triple whammy) ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงไตวายเฉียบพลันอย่างมาก

ในผู้ป่วยที่ฟอกไต ควรพิจารณาเวลาการให้ยาที่ถูกกำจัดได้ด้วยการฟอกไต เพื่อให้ได้ระดับยาที่มีประสิทธิภาพหลังการฟอกแต่ละครั้ง

ตารางอ้างอิงด่วน

หลีกเลี่ยง metformin เมื่อ: eGFR <30 มล./นาที/1.73 ตร.ม.
CKD ระยะ G4: eGFR 15–29 มล./นาที/1.73 ตร.ม.
Triple whammy ที่ควรหลีกเลี่ยง: NSAIDs + ACEI/ARB + ยาขับปัสสาวะ
ยาที่ควรปรับขนาดบ่อย: Aminoglycoside, Vancomycin, DOAC บางชนิด
ยาชะลอการเสื่อมของไต: ACEI/ARB, SGLT2 inhibitor

แหล่งอ้างอิง

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) — 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease (2024)
สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย — คำแนะนำสำหรับการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนการบำบัดทดแทนไต (2022)

คำเตือน: เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อการทบทวนความรู้ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกฉบับสมบูรณ์และไม่สามารถใช้แทนดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพ โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับแหล่งอ้างอิงฉบับเต็มก่อนนำไปใช้จริง

พร้อมทบทวนด้วยแบบทดสอบแล้ว?

คลังข้อสอบ 20 ข้อ สุ่มมาให้ทำแต่ละรอบ ให้คะแนนทันทีพร้อมเฉลย

เริ่มทำแบบทดสอบ