โรคติดเชื้อ

ปอดอักเสบชุมชน (CAP)

ปอดอักเสบชุมชน (community-acquired pneumonia, CAP) คือการติดเชื้อของเนื้อปอดที่เกิดขึ้นนอกโรงพยาบาลหรือภายใน 48 ชั่วโมงแรกของการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล เป็นสาเหตุสำคัญของการเจ็บป่วยและเสียชีวิต การประเมินความรุนแรงอย่างเป็นระบบช่วยกำหนดสถานที่รักษาและการเลือกยาต้านจุลชีพเชิงประจักษ์ (empirical therapy) ที่เหมาะสม

นิยามและเกณฑ์วินิจฉัย

การวินิจฉัย CAP อาศัยอาการทางคลินิก เช่น ไข้ ไอ มีเสมหะ หายใจลำบาก เจ็บหน้าอกแบบ pleuritic ร่วมกับสิ่งตรวจพบทางร่างกายที่เข้าได้กับการอักเสบของเนื้อปอด และยืนยันด้วยภาพถ่ายรังสีทรวงอก (chest X-ray) พบฝ้าใหม่ (new infiltrate) ที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยสาเหตุอื่น

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ Streptococcus pneumoniae รองลงมาคือเชื้อผิดปกติ (atypical pathogens) เช่น Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae และ Legionella species รวมถึง Haemophilus influenzae โดยเฉพาะในผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

การประเมินความรุนแรง

CURB-65 เป็นเครื่องมือประเมินความรุนแรงที่ใช้กันแพร่หลาย ประกอบด้วย 5 ข้อ ได้แก่ ภาวะสับสน (Confusion), ระดับ urea ในเลือดสูง (Urea >7 mmol/L), อัตราการหายใจ ≥30 ครั้ง/นาที (Respiratory rate), ความดันโลหิตต่ำ (Blood pressure: systolic <90 หรือ diastolic ≤60 mmHg) และอายุ ≥65 ปี โดยคะแนนรวมช่วยกำหนดว่าควรรักษาแบบผู้ป่วยนอก รับไว้ในหอผู้ป่วยสามัญ หรือหอผู้ป่วยวิกฤต

คะแนน 0-1: ความเสี่ยงต่ำ พิจารณารักษาแบบผู้ป่วยนอก
คะแนน 2: ความเสี่ยงปานกลาง พิจารณารับไว้รักษาในโรงพยาบาล
คะแนน 3-5: ความเสี่ยงสูง ควรรับไว้รักษา พิจารณาหอผู้ป่วยวิกฤต

แนวทางการรักษา

ผู้ป่วยนอกที่ไม่มีโรคร่วมสำคัญ มักเริ่มด้วย amoxicillin ขนาดสูง หรือ macrolide ในรายที่สงสัยเชื้อผิดปกติหรือแพ้ penicillin ส่วนผู้ป่วยนอกที่มีโรคร่วม เช่น หัวใจ ปอด ตับ ไตเรื้อรัง หรือเบาหวาน อาจพิจารณา amoxicillin-clavulanate ร่วมกับ macrolide หรือใช้ respiratory fluoroquinolone เดี่ยว

ผู้ป่วยที่รับไว้ในโรงพยาบาลในหอผู้ป่วยสามัญ มักให้ beta-lactam ฉีด (เช่น ceftriaxone) ร่วมกับ macrolide เพื่อครอบคลุมทั้งเชื้อทั่วไปและเชื้อผิดปกติ ส่วนผู้ป่วยวิกฤตที่มีความเสี่ยงเชื้อ Pseudomonas aeruginosa หรือ MRSA ควรปรับยาให้ครอบคลุมกว้างขึ้นตามปัจจัยเสี่ยงและระบาดวิทยาในพื้นที่

เป้าหมายการรักษาและการติดตาม

ระยะเวลาการรักษาโดยทั่วไปคือ 5-7 วัน ขึ้นกับการตอบสนองทางคลินิก โดยผู้ป่วยควรมีสัญญาณชีพคงที่ ไข้ลง และอาการดีขึ้นอย่างต่อเนื่องก่อนพิจารณาหยุดยา แนวคิดปัจจุบันสนับสนุนระยะเวลารักษาสั้นที่สุดเท่าที่มีหลักฐานว่าปลอดภัยแทนการยึดติดระยะเวลานานตายตัว

ควรติดตามอาการทางคลินิกอย่างใกล้ชิดในช่วง 48-72 ชั่วโมงแรก หากไม่ดีขึ้นควรทบทวนการวินิจฉัย พิจารณาภาวะแทรกซ้อน เช่น empyema หรือฝีในปอด และพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมหรือปรับยาตามผลเพาะเชื้อ

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงที่สำคัญ

Macrolides อาจทำให้ QT interval ยืดออกและเพิ่มความเสี่ยงหัวใจเต้นผิดจังหวะ โดยเฉพาะเมื่อใช้ร่วมกับยาอื่นที่มีผลต่อ QT interval เช่นเดียวกัน ควรระมัดระวังในผู้ป่วยโรคหัวใจ Respiratory fluoroquinolones มีความเสี่ยงผลข้างเคียงต่อเอ็น หลอดเลือดแดงใหญ่ และระบบประสาท จึงควรพิจารณาใช้เมื่อไม่มีทางเลือกอื่นที่เหมาะสมกว่า

ควรแนะนำการฉีดวัคซีนป้องกันโรคปอดอักเสบจากเชื้อนิวโมคอคคัสและวัคซีนไข้หวัดใหญ่ในกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้สูงอายุและผู้ที่มีโรคร่วมเรื้อรัง เพื่อลดอุบัติการณ์และความรุนแรงของ CAP

ตารางอ้างอิงด่วน

เครื่องมือประเมินความรุนแรง: CURB-65
ผู้ป่วยนอก (ไม่มีโรคร่วม): Amoxicillin ขนาดสูง หรือ Macrolide
ผู้ป่วยใน หอผู้ป่วยสามัญ: Beta-lactam ฉีด + Macrolide
ระยะเวลาการรักษาโดยทั่วไป: 5-7 วัน; ขึ้นกับการตอบสนองทางคลินิก
สัญญาณเตือนต้องส่งต่อ/ICU: CURB-65 ≥3, ภาวะหายใจล้มเหลว, ความดันโลหิตต่ำ

แหล่งอ้างอิง

American Thoracic Society (ATS) / Infectious Diseases Society of America (IDSA) — Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia (2019)
British Thoracic Society (BTS) — British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults (2009 (update))

คำเตือน: เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อการทบทวนความรู้ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกฉบับสมบูรณ์และไม่สามารถใช้แทนดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพ โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับแหล่งอ้างอิงฉบับเต็มก่อนนำไปใช้จริง

พร้อมทบทวนด้วยแบบทดสอบแล้ว?

คลังข้อสอบ 20 ข้อ สุ่มมาให้ทำแต่ละรอบ ให้คะแนนทันทีพร้อมเฉลย

เริ่มทำแบบทดสอบ