ปอดอักเสบชุมชน (CAP)

ผู้ป่วยมีอาการเฉียบพลันภายใน 2 สัปดาห์ เช่น ไข้ ไอมีเสมหะ หอบเหนื่อย เจ็บหน้าอกเวลาหายใจเข้า (pleuritic chest pain) และตรวจพบ crepitation หรือ consolidation ผู้สูงอายุอาจมาด้วยซึมสับสนหรือกินไม่ได้โดยไม่มีไข้ การวินิจฉัยต้องมีภาพรังสีทรวงอกพบฝ้าใหม่ (new infiltrate) ร่วมด้วย ผู้ป่วยนอกที่อาการไม่รุนแรงไม่จำเป็นต้องเพาะเชื้อ ส่วนผู้ป่วยรุนแรงหรือผู้ที่จะครอบคลุม MRSA หรือ Pseudomonas aeruginosa ควรเพาะเชื้อจากเสมหะและเลือดก่อนเริ่มยา อาจตรวจ urinary antigen ของ pneumococcus และ Legionella ในผู้ป่วยรุนแรง และตรวจไข้หวัดใหญ่ในช่วงที่มีการระบาด ATS/IDSA ไม่แนะนำให้ใช้ procalcitonin ตัดสินใจว่าจะเริ่มยาต้านแบคทีเรียหรือไม่

Streptococcus pneumoniae เป็นเชื้อที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุการตายมากที่สุด รองลงมาคือ Haemophilus influenzae และ Moraxella catarrhalis (พบมากในผู้ป่วย COPD) เชื้อกลุ่ม atypical ได้แก่ Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae และ Legionella ซึ่งไม่มีผนังเซลล์หรืออยู่ภายในเซลล์ จึงไม่ตอบสนองต่อ beta-lactam ต้องใช้ macrolide, doxycycline หรือ fluoroquinolone เชื้ออื่นที่ต้องนึกถึงตามบริบท ได้แก่ ไวรัสไข้หวัดใหญ่ S. aureus ที่ตามหลังไข้หวัดใหญ่ Klebsiella pneumoniae ในผู้ติดสุรา เชื้อ anaerobe ในผู้ที่สำลัก และ Burkholderia pseudomallei (เมลิออยโดสิส) ในผู้ป่วยเบาหวาน ไตวาย หรือเกษตรกรในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ

CURB-65 ให้ข้อละ 1 คะแนน ได้แก่ สับสนที่เกิดใหม่ (Confusion), urea มากกว่า 7 mmol/L หรือ BUN มากกว่า 19-20 มก./ดล. (Urea), อัตราการหายใจตั้งแต่ 30 ครั้ง/นาที (Respiratory rate), ความดัน systolic ต่ำกว่า 90 หรือ diastolic ไม่เกิน 60 มม.ปรอท (Blood pressure) และอายุตั้งแต่ 65 ปี คะแนน 0-1 รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ คะแนน 2 พิจารณารับไว้ในโรงพยาบาลหรือติดตามใกล้ชิด และคะแนน 3-5 เป็นปอดอักเสบรุนแรงที่ต้องรับไว้ โดยคะแนน 4-5 ควรประเมินเข้าหอผู้ป่วยวิกฤต CRB-65 ใช้ได้ในสถานพยาบาลที่ไม่มีผลเลือด

Pneumonia Severity Index (PSI) ใช้ตัวแปร 20 ตัว ได้แก่ อายุ เพศ โรคร่วม สัญญาณชีพ และผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ แบ่งเป็น class I-V โดย class I-II รักษาแบบผู้ป่วยนอก class III พิจารณาสังเกตอาการระยะสั้น และ class IV-V รับไว้ในโรงพยาบาล ATS/IDSA 2019 แนะนำ PSI มากกว่า CURB-65 ในการตัดสินใจรักษาแบบผู้ป่วยนอก ร่วมกับดุลยพินิจทางคลินิก เช่น ภาวะออกซิเจนต่ำหรือกินยาไม่ได้

ปอดอักเสบรุนแรง (severe CAP) ตามเกณฑ์ IDSA/ATS คือมีเกณฑ์หลัก 1 ข้อ ได้แก่ ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือ septic shock ที่ต้องใช้ยากระตุ้นความดัน หรือมีเกณฑ์รองตั้งแต่ 3 ข้อ ได้แก่ อัตราการหายใจตั้งแต่ 30 ครั้ง/นาที PaO2/FiO2 ไม่เกิน 250 ฝ้าหลายกลีบ สับสน BUN ตั้งแต่ 20 มก./ดล. เม็ดเลือดขาวต่ำกว่า 4,000 เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 อุณหภูมิต่ำกว่า 36 องศาเซลเซียส และความดันต่ำที่ต้องให้สารน้ำมาก ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต

ผู้ป่วยนอกที่ไม่มีโรคร่วมและไม่มีปัจจัยเสี่ยง MRSA หรือ Pseudomonas ATS/IDSA 2019 แนะนำ amoxicillin 1 ก. วันละ 3 ครั้ง หรือ doxycycline 100 มก. วันละ 2 ครั้ง ส่วน macrolide เดี่ยว เช่น azithromycin 500 มก. วันแรกแล้ว 250 มก. อีก 4 วัน หรือ clarithromycin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง ใช้ได้เฉพาะพื้นที่ที่ pneumococcus ดื้อ macrolide ต่ำกว่าร้อยละ 25 ซึ่งไม่ใช่สถานการณ์ในประเทศไทยที่อัตราดื้อสูงกว่านั้นมาก จึงไม่ควรใช้ macrolide เดี่ยวเป็นยาหลัก

ผู้ป่วยนอกที่มีโรคร่วม ได้แก่ โรคหัวใจ ปอด ตับ หรือไตเรื้อรัง เบาหวาน ติดสุรา มะเร็ง หรือไม่มีม้าม ให้ amoxicillin-clavulanate (500/125 มก. วันละ 3 ครั้ง, 875/125 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ 2,000/125 มก. วันละ 2 ครั้ง) หรือ cephalosporin เช่น cefuroxime 500 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ cefpodoxime 200 มก. วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ macrolide หรือ doxycycline หรือใช้ respiratory fluoroquinolone เดี่ยว ได้แก่ levofloxacin 750 มก. วันละครั้ง หรือ moxifloxacin 400 มก. วันละครั้ง

Respiratory fluoroquinolone ควรสงวนไว้เมื่อใช้สูตรอื่นไม่ได้ เพราะผลข้างเคียงร้ายแรง และในประเทศไทยต้องระวังเป็นพิเศษเมื่อยังไม่ได้แยกวัณโรค เพราะ fluoroquinolone มีฤทธิ์ต่อเชื้อวัณโรค ทำให้อาการดีขึ้นชั่วคราว การวินิจฉัยวัณโรคล่าช้า และเชื้อดื้อ fluoroquinolone ซึ่งเป็นยาหลักของวัณโรคดื้อยา

ผู้ป่วยในที่ไม่รุนแรงใช้ beta-lactam ร่วมกับ macrolide เช่น ceftriaxone 1-2 ก. IV วันละครั้ง (แนวทางในไทยนิยม 2 ก.) หรือ cefotaxime 1-2 ก. ทุก 8 ชั่วโมง หรือ ampicillin-sulbactam 1.5-3 ก. ทุก 6 ชั่วโมง หรือ amoxicillin-clavulanate 1.2 ก. IV ทุก 8 ชั่วโมง ร่วมกับ azithromycin 500 มก. วันละครั้ง หรือ clarithromycin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือใช้ respiratory fluoroquinolone เดี่ยว ผู้ที่ใช้ทั้ง macrolide และ fluoroquinolone ไม่ได้ ให้ beta-lactam ร่วมกับ doxycycline ผู้ป่วยรุนแรงใช้ beta-lactam ร่วมกับ macrolide หรือ beta-lactam ร่วมกับ respiratory fluoroquinolone (ไม่ใช้ fluoroquinolone เดี่ยว)

ATS/IDSA 2019 ให้ครอบคลุม MRSA หรือ Pseudomonas เฉพาะเมื่อเคยเพาะเชื้อพบเชื้อนั้นจากทางเดินหายใจ หรือเคยนอนโรงพยาบาลและได้ยาฉีดในช่วง 90 วันร่วมกับปัจจัยเสี่ยงในพื้นที่ ไม่ใช้เกณฑ์ healthcare-associated pneumonia (HCAP) แบบเดิมแล้ว ยาครอบคลุม MRSA คือ vancomycin (ปรับตามระดับยา) หรือ linezolid 600 มก. ทุก 12 ชั่วโมง ยาครอบคลุม Pseudomonas คือ piperacillin-tazobactam 4.5 ก. ทุก 6 ชั่วโมง, cefepime 2 ก. ทุก 8 ชั่วโมง, ceftazidime 2 ก. ทุก 8 ชั่วโมง หรือ meropenem 1 ก. ทุก 8 ชั่วโมง ใช้แทน beta-lactam ปกติในสูตร และต้องเพาะเชื้อเพื่อลดยาเมื่อผลไม่พบเชื้อดื้อยา

ไม่จำเป็นต้องเพิ่มยาครอบคลุม anaerobe ในปอดอักเสบจากการสำลักทั่วไป ยกเว้นมีฝีในปอดหรือหนองในช่องเยื่อหุ้มปอด ผู้ที่ติดเชื้อไข้หวัดใหญ่ร่วมให้ oseltamivir 75 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 5 วันโดยไม่ต้องคำนึงถึงระยะเวลาที่มีอาการ ในประเทศไทยถ้าสงสัยเมลิออยโดสิสในผู้ป่วยเบาหวานหรือไตวายที่อาการรุนแรง ให้ ceftazidime 2 ก. ทุก 8 ชั่วโมง หรือ meropenem อย่างน้อย 10-14 วัน แล้วตามด้วย co-trimoxazole อีก 12-20 สัปดาห์ ไม่แนะนำ corticosteroid เป็นประจำใน CAP ที่ไม่รุนแรง แต่หลักฐานใหม่ เช่น การศึกษา CAPE COD สนับสนุน hydrocortisone ในปอดอักเสบรุนแรงที่รักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต

ให้ยาอย่างน้อย 5 วันและจนกว่าผู้ป่วยจะมีอาการคงที่ (clinical stability) คือสัญญาณชีพปกติ ไม่มีไข้ อัตราการหายใจและออกซิเจนปกติ ความรู้สึกตัวปกติ และกินได้ ซึ่งทั่วไปรวม 5-7 วัน ถ้าเป็น MRSA หรือ Pseudomonas ให้ 7 วัน ส่วนการติดเชื้อที่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น empyema ฝีในปอด เยื่อหุ้มสมองอักเสบ หรือ S. aureus ในกระแสเลือด ต้องรักษานานกว่านั้น Azithromycin มีค่าครึ่งชีวิตยาวมาก จึงให้เพียง 3-5 วันก็ครอบคลุมทั้งระยะการรักษา

เมื่ออาการดีขึ้น ไข้ลง และกินได้ ให้เปลี่ยนยาฉีดเป็นยารับประทาน (IV-to-oral switch) ที่ครอบคลุมเชื้อเดิมได้ทันที มักภายใน 48-72 ชั่วโมง และจำหน่ายผู้ป่วยได้ โดยทั่วไปไข้ลดลงภายใน 2-3 วัน ถ้าไม่ดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมงหรือแย่ลง ให้ทบทวนการวินิจฉัย หาภาวะแทรกซ้อน เช่น parapneumonic effusion หรือ empyema เชื้อดื้อยา เชื้อที่ไม่ได้ครอบคลุม (วัณโรค เชื้อรา เมลิออยโดสิส) และเพาะเชื้อซ้ำ ไม่ต้องถ่ายภาพรังสีทรวงอกซ้ำเป็นประจำถ้าอาการดีขึ้น เพราะภาพรังสีดีขึ้นช้า (ประมาณครึ่งหนึ่งใน 2 สัปดาห์) แต่ควรตรวจซ้ำใน 6-8 สัปดาห์ในผู้สูงอายุหรือผู้สูบบุหรี่เพื่อแยกมะเร็งปอด

Macrolide ทำให้ QT ยาว (azithromycin และ clarithromycin) และ clarithromycin ยับยั้ง CYP3A4 แรง จึงเพิ่มระดับ simvastatin, colchicine และยาอื่นจนเป็นพิษได้ Fluoroquinolone ทำให้เอ็นอักเสบและฉีกขาด (โดยเฉพาะผู้สูงอายุและผู้ที่ได้ corticosteroid) QT ยาว น้ำตาลในเลือดผิดปกติ ผลต่อระบบประสาท หลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพอง และ C. difficile และถูกจับด้วยยาที่มี Al, Mg, Ca หรือ Fe Doxycycline ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์และเด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี Ceftriaxone ห้ามให้ร่วมกับสารละลายที่มีแคลเซียมในทารกแรกเกิด

หญิงตั้งครรภ์ใช้ beta-lactam ร่วมกับ azithromycin โดยหลีกเลี่ยง fluoroquinolone และ doxycycline ผู้ป่วยโรคไตต้องปรับขนาด amoxicillin, amoxicillin-clavulanate, levofloxacin (เช่น 750 มก. ทุก 48 ชั่วโมงเมื่อ CrCl 20-49 มล./นาที) และ clarithromycin เมื่อ CrCl ต่ำกว่า 30 มล./นาที ส่วน ceftriaxone, azithromycin, doxycycline และ moxifloxacin ไม่ต้องปรับ ผู้ป่วยที่แพ้ penicillin แบบไม่รุนแรงใช้ ceftriaxone ได้ ผู้ที่แพ้รุนแรงใช้ respiratory fluoroquinolone

การป้องกันประกอบด้วยการเลิกบุหรี่ วัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปีในผู้สูงอายุและผู้มีโรคเรื้อรัง และวัคซีนนิวโมคอคคัสในผู้ที่อายุตั้งแต่ 65 ปีหรือมีโรคร่วมตามข้อบ่งชี้ ผู้ที่รับไว้ในโรงพยาบาลควรได้รับการประเมินและแนะนำวัคซีนก่อนจำหน่าย