การให้คำปรึกษายาคุมกำเนิด

เอสโตรเจนกดการหลั่ง FSH และยับยั้ง LH surge จึงไม่เกิดการตกไข่ และช่วยให้เยื่อบุโพรงมดลูกคงตัวลดเลือดออกกะปริบกะปรอย โปรเจสตินทำให้มูกปากมดลูกข้นเหนียวจนอสุจิผ่านได้ยาก ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะกับการฝังตัว และในขนาดที่เพียงพอยับยั้งการตกไข่ เอสโตรเจนที่ใช้ในยาเม็ดส่วนใหญ่คือ ethinyl estradiol (EE) ขนาด 15-35 มคก. (สูตรขนาดสูง 50 มคก. แทบไม่ใช้แล้ว) บางตำรับใช้ estradiol valerate หรือ estetrol

โปรเจสตินแบ่งตามรุ่น ได้แก่ รุ่นที่ 1 (norethisterone, lynestrenol) รุ่นที่ 2 (levonorgestrel ซึ่งมีฤทธิ์ androgen ค่อนข้างมาก) รุ่นที่ 3 (desogestrel, gestodene, norgestimate ซึ่งมีฤทธิ์ androgen น้อยกว่า) และกลุ่มต้าน androgen ได้แก่ cyproterone acetate (ใช้รักษาสิวและขนดก) และ drospirenone (อนุพันธ์ของ spironolactone มีฤทธิ์ต้าน mineralocorticoid และ androgen) ความเสี่ยงหลอดเลือดดำอุดตัน (VTE) ของ COC ที่มี levonorgestrel หรือ norethisterone ต่ำที่สุด (ประมาณ 5-7 ต่อหญิง 10,000 คนต่อปี เทียบกับ 2 ในผู้ที่ไม่ใช้) ส่วน COC ที่มี desogestrel, gestodene, drospirenone หรือ cyproterone เสี่ยงสูงกว่า (ประมาณ 9-12 ต่อ 10,000 คนต่อปี) แต่ยังต่ำกว่าความเสี่ยงระหว่างตั้งครรภ์และหลังคลอด

ประสิทธิภาพของแต่ละวิธีขึ้นกับความสม่ำเสมอในการใช้ อัตราการตั้งครรภ์ใน 1 ปีจากการใช้ตามจริง (typical use) ของยาฝัง ห่วงอนามัยชนิดมีฮอร์โมน และห่วงทองแดงต่ำกว่าร้อยละ 1 ยาฉีด DMPA ประมาณร้อยละ 4 ยาเม็ด แผ่นแปะ และวงแหวนประมาณร้อยละ 7 และถุงยางอนามัยชายประมาณร้อยละ 13 วิธีที่ออกฤทธิ์นานและไม่ต้องพึ่งพาผู้ใช้ (long-acting reversible contraception, LARC) จึงเหมาะกับผู้ที่ลืมรับประทานยาบ่อย

ยาเม็ดชนิดฮอร์โมนรวมมีแผง 21 เม็ด (รับประทาน 21 วันแล้วหยุด 7 วัน) แผง 28 เม็ด (มีเม็ดแป้งหรือวิตามิน 7 เม็ด รับประทานต่อเนื่องทุกวัน) และสูตร 24/4 ที่ช่วงปลอดฮอร์โมนสั้นลงเพื่อให้ยับยั้งการตกไข่ได้แน่นอนขึ้น หากเริ่มรับประทานภายใน 5 วันแรกของรอบประจำเดือนไม่ต้องใช้วิธีคุมกำเนิดอื่นเสริม หากเริ่มวันอื่นของรอบ (quick start) เมื่อมั่นใจว่าไม่ได้ตั้งครรภ์ ต้องใช้ถุงยางอนามัยหรืองดเพศสัมพันธ์ร่วมด้วย 7 วัน ควรรับประทานยาเวลาเดียวกันทุกวัน

เมื่อลืมรับประทานยาที่มี EE 30-35 มคก. 1 หรือ 2 เม็ด (หรือเริ่มแผงใหม่ช้าไป 1-2 วัน) ตามคำแนะนำ WHO ให้รับประทานเม็ดที่ลืมทันทีที่นึกได้ (แม้ต้องรับประทาน 2 เม็ดในวันเดียว) แล้วรับประทานเม็ดต่อไปตามเวลาเดิม ไม่ต้องใช้วิธีคุมกำเนิดอื่นเสริม หากลืม 3 เม็ดขึ้นไป (หรือยาที่มี EE 20 มคก. หรือน้อยกว่าลืมตั้งแต่ 2 เม็ด) ให้รับประทานเม็ดที่ลืม 1 เม็ดทันที รับประทานต่อตามปกติ และใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วยจนกว่าจะรับประทานเม็ดฮอร์โมนติดต่อกันครบ 7 วัน ถ้าลืมในสัปดาห์แรกของแผงและมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันในช่วงนั้น ควรพิจารณายาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ถ้าลืมในสัปดาห์ที่ 3 ให้รับประทานเม็ดฮอร์โมนจนหมดแล้วเริ่มแผงใหม่ต่อทันทีโดยไม่หยุด 7 วันหรือไม่รับประทานเม็ดแป้ง

หากอาเจียนภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังรับประทานยา ให้รับประทานเม็ดใหม่ทันที หากอาเจียนหรือท้องเสียรุนแรงต่อเนื่องตั้งแต่ 2 วันขึ้นไป ให้ปฏิบัติเหมือนการลืมรับประทานยา แนวทาง CDC U.S. SPR ใช้เกณฑ์ที่เข้มกว่าคือ ลืมตั้งแต่ 2 เม็ดขึ้นไปให้ใช้ถุงยางเสริม 7 วันโดยไม่ขึ้นกับขนาด EE

ยาเม็ดโปรเจสตินเดี่ยว (POP) ไม่มีเอสโตรเจน จึงเหมาะกับหญิงให้นมบุตรเพราะไม่ลดปริมาณน้ำนม ผู้ที่ห้ามใช้เอสโตรเจน เช่น มีประวัติ VTE ไมเกรนชนิดมีออรา หรืออายุ 35 ปีขึ้นไปที่สูบบุหรี่ ต้องรับประทานทุกวันต่อเนื่องโดยไม่มีช่วงหยุดยา ยาในกลุ่มนี้มีช่วงเวลาที่ยอมให้รับประทานช้าได้ (missed pill window) ต่างกัน ได้แก่ lynestrenol, norethisterone และ levonorgestrel ขนาดต่ำ ช้าได้ไม่เกิน 3 ชั่วโมง desogestrel 75 มคก. ช้าได้ไม่เกิน 12 ชั่วโมง และ drospirenone 4 มก. (สูตร 24/4) ช้าได้ไม่เกิน 24 ชั่วโมง

เมื่อรับประทาน POP ชนิดดั้งเดิมช้ากว่า 3 ชั่วโมง หรือ desogestrel ช้ากว่า 12 ชั่วโมง ให้รับประทานเม็ดที่ลืมทันที รับประทานเม็ดต่อไปตามเวลาเดิม และใช้ถุงยางอนามัยเสริม 2 วัน ส่วน drospirenone เมื่อลืมเกิน 24 ชั่วโมง ให้รับประทานทันทีและใช้วิธีเสริม 7 วัน และพิจารณายาคุมกำเนิดฉุกเฉินหากมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันในช่วงที่ผ่านมา ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุดของ POP คือประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ เลือดออกกะปริบกะปรอย หรือไม่มีประจำเดือน

หลังคลอดความเสี่ยง VTE สูงมากในช่วง 3 สัปดาห์แรก ตามเกณฑ์ WHO MEC จึงห้ามใช้ยาฮอร์โมนรวมในหญิงที่ไม่ได้ให้นมบุตรภายใน 21 วันหลังคลอด และในหญิงที่ให้นมบุตรภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอด (category 4) และไม่แนะนำในช่วง 6 สัปดาห์ถึง 6 เดือนหลังคลอดขณะให้นมบุตร (category 3) ส่วน POP ยาฝัง และห่วงอนามัยชนิดมีฮอร์โมนเป็นทางเลือกที่ปลอดภัยสำหรับหญิงให้นมบุตร

ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินใช้หลังมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน ถุงยางแตกรั่ว ลืมยาคุมกำเนิดหลายเม็ด หรือถูกล่วงละเมิดทางเพศ Levonorgestrel ออกฤทธิ์หลักโดยชะลอหรือยับยั้งการตกไข่ ไม่ทำให้แท้งหากฝังตัวแล้ว และไม่เป็นอันตรายต่อทารกหากตั้งครรภ์ ขนาดคือ levonorgestrel 1.5 มก. ครั้งเดียว หรือ 0.75 มก. 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง (การรับประทาน 0.75 มก. 2 เม็ดพร้อมกันได้ผลเท่ากันและลดโอกาสลืมเม็ดที่สอง) ควรรับประทานเร็วที่สุด ดีที่สุดภายใน 72 ชั่วโมง และใช้ได้ถึง 120 ชั่วโมง โดยประสิทธิภาพลดลงตามเวลาที่ผ่านไป WHO รายงานว่าป้องกันการตั้งครรภ์ได้ร้อยละ 52-94

Ulipristal acetate 30 มก. ครั้งเดียวเป็น selective progesterone receptor modulator ใช้ได้ถึง 120 ชั่วโมงและได้ผลดีกว่า levonorgestrel ในช่วง 72-120 ชั่วโมง ห่วงอนามัยทองแดงใส่ภายใน 5 วันเป็นวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉินที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุด (มากกว่าร้อยละ 99) และใช้คุมกำเนิดต่อได้ ข้อห้ามเพียงอย่างเดียวของการใช้ห่วงทองแดงเป็นยาฉุกเฉินคือกำลังตั้งครรภ์อยู่แล้ว วิธี Yuzpe ใช้ยาเม็ดฮอร์โมนรวมให้ได้ EE 100 มคก. ร่วมกับ levonorgestrel 0.5 มก. 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง ได้ผลต่ำกว่าและคลื่นไส้อาเจียนมากกว่า จึงใช้เมื่อไม่มียาชนิดอื่น

หากอาเจียนภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังรับประทาน ให้รับประทานซ้ำ ผู้ที่น้ำหนักตัวหรือดัชนีมวลกายสูง (BMI มากกว่า 30 กก./ม.2) levonorgestrel อาจได้ผลลดลง ควรพิจารณาห่วงทองแดงหรือ ulipristal ผู้ที่ใช้ยาเหนี่ยวนำเอนไซม์ภายใน 4 สัปดาห์ควรใช้ห่วงทองแดง หรือตามแนวทาง FSRH ใช้ levonorgestrel 3 มก. ครั้งเดียว หลังใช้ levonorgestrel สามารถเริ่มหรือใช้ยาคุมกำเนิดประจำต่อได้ทันทีร่วมกับวิธีเสริม 7 วัน แต่หลังใช้ ulipristal ต้องรอ 5 วันจึงเริ่มยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน เพราะโปรเจสตินลดฤทธิ์ของ ulipristal

ผลข้างเคียงได้แก่ คลื่นไส้ ปวดศีรษะ เจ็บคัดเต้านม และเลือดออกกะปริบกะปรอย ประจำเดือนรอบถัดไปอาจมาเร็วหรือช้ากว่าปกติ หากประจำเดือนมาช้ากว่ากำหนดเกิน 7 วันควรตรวจการตั้งครรภ์ ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินไม่ใช่วิธีคุมกำเนิดประจำเพราะได้ผลต่ำกว่าและทำให้ประจำเดือนผิดปกติ ในประเทศไทยนิยมแนะนำไม่ให้ใช้ levonorgestrel เกิน 4 เม็ด (2 ชุด) ต่อเดือน และควรแนะนำวิธีคุมกำเนิดที่ต่อเนื่องแก่ผู้ที่ใช้ซ้ำ

ยาฉีด depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) 150 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 12 สัปดาห์ (3 เดือน) ตามแนวทาง WHO สามารถฉีดเข็มถัดไปช้าได้ถึง 4 สัปดาห์โดยไม่ต้องใช้วิธีเสริม (CDC ยอมให้ช้าได้ถึง 15 สัปดาห์นับจากเข็มก่อน) หากช้ากว่านั้นต้องแยกการตั้งครรภ์และใช้วิธีเสริม 7 วัน ผลข้างเคียงคือประจำเดือนไม่สม่ำเสมอหรือไม่มีประจำเดือน น้ำหนักเพิ่ม การกลับมามีบุตรช้า (เฉลี่ยประมาณ 10 เดือนหลังเข็มสุดท้าย) และความหนาแน่นกระดูกลดลงซึ่งกลับคืนได้หลังหยุดยา DMPA ไม่ลดปริมาณน้ำนมและประสิทธิภาพไม่ลดลงเมื่อใช้ร่วมกับยาเหนี่ยวนำเอนไซม์

ยาฝังคุมกำเนิดเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุดวิธีหนึ่ง ได้แก่ etonogestrel 68 มก. ชนิด 1 แท่ง (Implanon) ใช้ได้ 3 ปี และ levonorgestrel ชนิด 2 แท่ง (Jadelle) ใช้ได้ 5 ปี ฝังใต้ผิวหนังด้านในของต้นแขน หากฝังภายใน 5 วันแรกของรอบประจำเดือนไม่ต้องใช้วิธีเสริม ผลข้างเคียงหลักคือเลือดออกไม่สม่ำเสมอ ยาฝังได้รับผลจากยาเหนี่ยวนำเอนไซม์จึงไม่เหมาะกับผู้ที่ใช้ rifampicin หรือยากันชักกลุ่มนี้ระยะยาว

แผ่นแปะคุมกำเนิด (EE ร่วมกับ norelgestromin) แปะสัปดาห์ละ 1 แผ่น 3 สัปดาห์ แล้วเว้น 1 สัปดาห์ บริเวณสะโพก หน้าท้อง ต้นแขนด้านนอก หรือหลังส่วนบน ห้ามแปะที่เต้านม หากแผ่นหลุดไม่เกิน 24 ชั่วโมงให้แปะใหม่ได้ทันที หากเกินให้เริ่มรอบใหม่และใช้วิธีเสริม 7 วัน วงแหวนสอดช่องคลอด (EE 15 มคก. ร่วมกับ etonogestrel 120 มคก./วัน) สอดไว้ 3 สัปดาห์แล้วถอดออก 1 สัปดาห์ หากลืมใส่หรือหลุดนานเกินกว่าที่ฉลากกำหนดต้องใช้วิธีเสริม 7 วัน ทั้งสองวิธีมีข้อห้ามใช้เหมือนยาเม็ดฮอร์โมนรวม

ห่วงอนามัยทองแดง (เช่น Copper T 380A ใช้ได้ 10 ปี) ไม่มีฮอร์โมนจึงไม่มีปฏิกิริยากับยาใดและใช้เป็นยาคุมกำเนิดฉุกเฉินได้ แต่อาจทำให้ประจำเดือนมากและปวดประจำเดือนมากขึ้น ห่วงอนามัยชนิดมี levonorgestrel 52 มก. (ปล่อยยาประมาณ 20 มคก./วันในช่วงแรก) ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง ประจำเดือนน้อยลงและปวดน้อยลง ใช้รักษาประจำเดือนมากได้ด้วย ฉลากดั้งเดิมกำหนดใช้ได้ 5 ปี และปัจจุบัน US FDA ขยายเป็น 8 ปีสำหรับการคุมกำเนิด

WHO MEC แบ่งความเหมาะสมเป็น 4 ระดับ category 1 ใช้ได้โดยไม่มีข้อจำกัด category 2 ประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่ทราบหรือทางทฤษฎี category 3 ความเสี่ยงมักมากกว่าประโยชน์ ไม่แนะนำเว้นแต่ไม่มีวิธีอื่นที่เหมาะสมและต้องมีการติดตามใกล้ชิด และ category 4 มีความเสี่ยงต่อสุขภาพที่ยอมรับไม่ได้ ห้ามใช้

ภาวะที่เป็น category 4 สำหรับยาฮอร์โมนรวม (ยาเม็ด แผ่นแปะ วงแหวน) ได้แก่ อายุ 35 ปีขึ้นไปและสูบบุหรี่ตั้งแต่ 15 มวนต่อวัน ความดันโลหิตตั้งแต่ 160/100 มม.ปรอทหรือมีโรคหลอดเลือด ประวัติหรือกำลังเป็น VTE ภาวะลิ่มเลือดง่ายทางพันธุกรรม การผ่าตัดใหญ่ที่ต้องนอนนาน โรคหัวใจขาดเลือดหรือโรคหลอดเลือดสมอง โรคลิ้นหัวใจที่มีภาวะแทรกซ้อน ไมเกรนชนิดมีออราในทุกอายุ มะเร็งเต้านมในปัจจุบัน ตับแข็งรุนแรงหรือเนื้องอกตับ SLE ที่มี antiphospholipid antibody และช่วงหลังคลอดตามที่กล่าวข้างต้น ส่วน category 3 ได้แก่ อายุ 35 ปีขึ้นไปที่สูบบุหรี่น้อยกว่า 15 มวนต่อวัน ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้หรือ 140-159/90-99 มม.ปรอท ประวัติมะเร็งเต้านมที่หายเกิน 5 ปี เบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือด (3 หรือ 4 ตามความรุนแรง) และการใช้ rifampicin หรือยากันชักที่เหนี่ยวนำเอนไซม์

สำหรับวิธีที่มีเฉพาะโปรเจสติน มะเร็งเต้านมในปัจจุบันเป็น category 4 และประวัติมะเร็งเต้านมเป็น category 3 ส่วนประวัติ VTE และไมเกรนชนิดมีออราส่วนใหญ่เป็น category 2 และการสูบบุหรี่ในทุกอายุเป็น category 1 ห่วงทองแดงเป็น category 4 เมื่อตั้งครรภ์ มีเลือดออกทางช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ หรือมีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (PID) อยู่ในขณะใส่ ไมเกรนชนิดไม่มีออราในผู้ที่อายุน้อยกว่า 35 ปีใช้ยาฮอร์โมนรวมได้ (category 2)

ยาเหนี่ยวนำเอนไซม์ตับลดระดับเอสโตรเจนและโปรเจสตินจนยาคุมกำเนิดล้มเหลวได้ ได้แก่ rifampicin, rifabutin, carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone, topiramate (ขนาดมากกว่า 200 มก./วัน), efavirenz, ritonavir, griseofulvin และ St. John's wort ยาเหล่านี้ลดประสิทธิภาพของยาเม็ดทั้งสองชนิด แผ่นแปะ วงแหวน และยาฝัง ควรเปลี่ยนเป็นวิธีที่ไม่ได้รับผลกระทบ ได้แก่ ห่วงทองแดง ห่วงชนิดมี levonorgestrel หรือยาฉีด DMPA หากจำเป็นต้องใช้ยาเม็ดต่อในช่วงสั้น ต้องใช้ถุงยางอนามัยตลอดระยะที่ใช้ยาเหนี่ยวนำเอนไซม์และต่อไปอีก 28 วัน (4 สัปดาห์) หลังหยุดยา Valproate ไม่เหนี่ยวนำเอนไซม์จึงไม่ลดประสิทธิภาพยาคุมกำเนิด

ยาปฏิชีวนะที่ไม่เหนี่ยวนำเอนไซม์ เช่น amoxicillin, doxycycline, cephalosporin, quinolone และ metronidazole ไม่ลดประสิทธิภาพยาคุมกำเนิดตามแนวทางปัจจุบันของ WHO, CDC และ FSRH จึงไม่จำเป็นต้องใช้วิธีเสริม เว้นแต่มีอาเจียนหรือท้องเสียรุนแรง (เอกสารเดิมบางฉบับยังแนะนำให้ใช้ถุงยางเสริม) ปฏิกิริยาที่ต้องระวังในทิศทางกลับกัน ได้แก่ ยาฮอร์โมนรวมลดระดับ lamotrigine ลงประมาณครึ่งหนึ่งจนอาจชักได้ (และระดับขึ้นในช่วงหยุดยา) และ drospirenone อาจเพิ่มระดับโพแทสเซียมเมื่อใช้ร่วมกับ ACEI, ARB, potassium-sparing diuretic หรือ NSAIDs ควรตรวจโพแทสเซียมในรอบแรก

ผลข้างเคียงจากเอสโตรเจนมาก ได้แก่ คลื่นไส้ เจ็บคัดเต้านม ปวดศีรษะ บวมน้ำ และฝ้า ส่วนเอสโตรเจนน้อยทำให้เลือดออกกะปริบกะปรอยช่วงต้นหรือกลางแผงและประจำเดือนน้อย ผลจากโปรเจสตินที่มีฤทธิ์ androgen มาก ได้แก่ สิว หน้ามัน ขนดก และน้ำหนักเพิ่ม เลือดออกกะปริบกะปรอยพบบ่อยใน 3 เดือนแรกและมักหายเอง ควรใช้ยาต่ออย่างน้อย 3 รอบก่อนพิจารณาเปลี่ยนสูตร คลื่นไส้แก้ได้โดยรับประทานยาหลังอาหารเย็นหรือก่อนนอน

ต้องแนะนำให้หยุดยาและพบแพทย์ทันทีเมื่อมีอาการเตือน ACHES ได้แก่ Abdominal pain (ปวดท้องรุนแรง), Chest pain (เจ็บหน้าอก หายใจหอบ), Headaches (ปวดศีรษะรุนแรงหรือไมเกรนแบบใหม่ที่มีออรา), Eye problems (ตามัว มองไม่เห็น) และ Severe leg pain (ปวดบวมน่องข้างเดียว) ซึ่งอาจบ่งชี้ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน หลอดเลือดสมอง หรือโรคตับ ผู้ที่ต้องผ่าตัดใหญ่ควรหยุดยาฮอร์โมนรวมอย่างน้อย 4 สัปดาห์ก่อนผ่าตัด