ปฏิกิริยาต่อสารทึบรังสี

ICM ทุกชนิดมีโครงสร้างหลักเป็นวงแหวนเบนซีนที่มีไอโอดีน 3 อะตอม (2,4,6-triiodinated benzene ring) จำแนกตามการแตกตัวเป็น ionic และ non-ionic และตามจำนวนวงแหวนเป็น monomer และ dimer ซึ่งกำหนดค่า osmolality เทียบกับพลาสมา (ประมาณ 290 mOsm/kg) กลุ่ม high-osmolality contrast media (HOCM) มี osmolality ประมาณ 5-8 เท่าของพลาสมา (ราว 1,400-2,100 mOsm/kg) เป็นชนิด ionic monomer เช่น diatrizoate และ iothalamate มีอัตราการเกิดปฏิกิริยาสูง ปัจจุบันไม่ใช้ฉีดเข้าหลอดเลือดแล้ว แต่ diatrizoate ยังใช้รับประทานหรือสวนทวารในการตรวจทางเดินอาหาร

กลุ่ม low-osmolality contrast media (LOCM) มี osmolality ประมาณ 2-3 เท่าของพลาสมา ได้แก่ non-ionic monomer เช่น iohexol, iopamidol, iopromide, ioversol, iomeprol และ iobitridol และ ionic dimer คือ ioxaglate ส่วน iso-osmolality contrast media (IOCM) คือ iodixanol ซึ่งเป็น non-ionic dimer ที่มี osmolality เท่าพลาสมา LOCM และ IOCM ทำให้เกิดปฏิกิริยาคล้ายการแพ้น้อยกว่า HOCM หลายเท่า โดยปฏิกิริยาเฉียบพลันจาก LOCM พบน้อยกว่าร้อยละ 1 และชนิดรุนแรงพบน้อยมาก

ปฏิกิริยาเฉียบพลัน (acute) เกิดภายใน 1 ชั่วโมงหลังฉีด ส่วนใหญ่ภายใน 20 นาทีแรก แบ่งเป็นปฏิกิริยาคล้ายการแพ้ ซึ่งอาการเหมือนการแพ้ยา ได้แก่ ลมพิษ คัน angioedema หลอดลมหดเกร็ง กล่องเสียงบวม และความดันต่ำร่วมกับหัวใจเต้นเร็ว กลไกส่วนใหญ่เป็นการกระตุ้น mast cell และ basophil โดยตรง (pseudoallergy) แต่บางรายเป็น IgE-mediated จริง และปฏิกิริยาทางสรีรวิทยา ซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยา osmolality และความเป็นพิษของสาร ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ร้อนวูบวาบ รสโลหะในปาก vasovagal reaction (ความดันต่ำร่วมกับหัวใจเต้นช้า) หัวใจเต้นผิดจังหวะ และชัก ปฏิกิริยาทางสรีรวิทยาไม่ถือเป็นการแพ้และไม่ต้องใช้ premedication

ปฏิกิริยาชนิดล่าช้า (delayed) เกิดหลัง 1 ชั่วโมงถึง 1 สัปดาห์ ส่วนใหญ่เป็นผื่น maculopapular ที่หายเองได้ เป็นกลไก T-cell-mediated และพบกับ iodixanol บ่อยกว่าชนิดอื่น ผื่นรุนแรงอย่าง SJS/TEN และ DRESS พบได้น้อยมาก ความรุนแรงของปฏิกิริยาเฉียบพลันแบ่งเป็นเล็กน้อย (mild) เช่น ลมพิษจำกัดที่ ปานกลาง (moderate) เช่น ลมพิษกระจายทั่วตัว หลอดลมหดเกร็งเล็กน้อย และรุนแรง (severe) เช่น กล่องเสียงบวม ความดันต่ำรุนแรง หรือหัวใจหยุดเต้น

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือเคยเกิดปฏิกิริยาคล้ายการแพ้ต่อสารทึบรังสีกลุ่มเดียวกัน (ไอโอดีนกับไอโอดีน) ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงหลายเท่า ปัจจัยอื่นได้แก่ โรคหืด และประวัติแพ้สารอื่นรุนแรงหลายชนิด ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงเล็กน้อยแบบไม่จำเพาะ ผู้ที่ใช้ beta-blocker อาจเกิดปฏิกิริยารุนแรงและตอบสนองต่อ epinephrine ได้ไม่ดี ส่วนการแพ้อาหารทะเล หอย หรือน้ำยาฆ่าเชื้อ povidone-iodine ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงอย่างจำเพาะ เพราะไอโอดีนไม่ใช่สารก่อภูมิแพ้ จึงไม่ใช่ข้อห้ามและไม่จำเป็นต้องให้ premedication ด้วยเหตุนี้ นอกจากนี้สารทึบรังสีชนิด gadolinium ที่ใช้กับ MRI ไม่แพ้ข้ามกับ ICM

ACR แนะนำพิจารณา premedication ในผู้ที่เคยเกิดปฏิกิริยาคล้ายการแพ้หรือปฏิกิริยาที่ไม่ทราบชนิดต่อสารทึบรังสีกลุ่มเดียวกัน โดยเฉพาะชนิดปานกลางถึงรุนแรง ก่อนอื่นควรพิจารณาว่าสามารถใช้การตรวจทางเลือกที่ไม่ใช้สารทึบรังสีได้หรือไม่ ในผู้ที่เคยเกิดปฏิกิริยารุนแรงมาก ควรหลีกเลี่ยงสารกลุ่มนั้นหากเป็นไปได้ premedication ไม่จำเป็นสำหรับผู้ที่เคยเกิดเพียงปฏิกิริยาทางสรีรวิทยา ผู้ที่แพ้อาหารทะเล หรือผู้ที่แพ้ gadolinium แต่จะได้ ICM

สูตร premedication แบบนัดล่วงหน้า (elective) ตาม ACR มี 2 สูตร ได้แก่ prednisone 50 มก. รับประทานที่ 13, 7 และ 1 ชั่วโมงก่อนฉีด ร่วมกับ diphenhydramine 50 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ เข้ากล้ามเนื้อ หรือรับประทาน 1 ชั่วโมงก่อนฉีด หรือ methylprednisolone 32 มก. รับประทานที่ 12 และ 2 ชั่วโมงก่อนฉีด โดยอาจให้ diphenhydramine ร่วมด้วย ในประเทศไทยอาจใช้ prednisolone ขนาดเทียบเท่าแทน prednisone และ chlorpheniramine แทน diphenhydramine ตามนโยบายของโรงพยาบาล

สูตรเร่งด่วน (accelerated) สำหรับผู้ป่วยในหรือห้องฉุกเฉินที่ต้องฉีดเร็ว ได้แก่ methylprednisolone sodium succinate 40 มก. หรือ hydrocortisone sodium succinate 200 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทันทีและทุก 4 ชั่วโมงจนถึงเวลาฉีดสาร ร่วมกับ diphenhydramine 50 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 1 ชั่วโมงก่อนฉีด ACR ระบุว่า corticosteroid ที่ให้น้อยกว่าประมาณ 4-5 ชั่วโมงก่อนฉีดไม่มีหลักฐานว่าได้ผล สูตรเร่งด่วนจึงควรให้อย่างน้อย 4-5 ชั่วโมงเมื่อทำได้

Premedication ลดแต่ไม่ได้ป้องกันปฏิกิริยาทั้งหมด ยังเกิด breakthrough reaction ได้ ซึ่งมักรุนแรงใกล้เคียงกับครั้งก่อน การเปลี่ยนไปใช้สารทึบรังสีที่โครงสร้างต่างจากตัวที่เคยแพ้อาจลดโอกาสเกิดซ้ำได้มาก การศึกษาของ Lerondeau และคณะ (2016) แบ่งกลุ่มตามโซ่ข้างทางเคมี ได้แก่ กลุ่ม A ซึ่งมีโซ่ข้าง N-(2,3-dihydroxypropyl)carbamoyl ร่วมกัน เช่น iohexol, iopamidol, iodixanol, iomeprol, ioversol และ iopromide กลุ่ม B ได้แก่ iobitridol และ ioxaglate และกลุ่ม C คือ amidotrizoate (diatrizoate) ผู้ที่แพ้สารในกลุ่ม A จึงอาจพิจารณาเปลี่ยนเป็นกลุ่ม B ร่วมกับการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญ

ทุกปฏิกิริยาให้หยุดฉีดสาร ประเมินทางเดินหายใจ การหายใจ ความดันโลหิต และชีพจร และคงสายน้ำเกลือไว้ ลมพิษเล็กน้อยให้สังเกตอาการหรือให้ antihistamine เช่น diphenhydramine 25-50 มก. หรือ chlorpheniramine 10 มก. ลมพิษรุนแรงกระจายทั่วตัวอาจพิจารณา epinephrine หลอดลมหดเกร็งให้ออกซิเจนและยาพ่น salbutamol หากอาการปานกลางถึงรุนแรงให้ epinephrine ส่วนกล่องเสียงบวมและ anaphylaxis ให้ epinephrine (1 มก./มล.) 0.3-0.5 มก. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อที่ต้นขาด้านนอกทันที ให้ซ้ำได้ทุก 5-15 นาที ร่วมกับออกซิเจนและสารน้ำ

ความดันต่ำต้องแยกกลไกจากชีพจร หากความดันต่ำร่วมกับหัวใจเต้นเร็วเป็นลักษณะของ anaphylaxis ให้ยกขาสูง ให้ออกซิเจน ให้ NSS หรือ Ringer's lactate 1 ลิตรทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว และให้ epinephrine หากความดันต่ำร่วมกับหัวใจเต้นช้าเป็น vasovagal reaction ให้ยกขาสูง ให้ออกซิเจนและสารน้ำ หากยังชีพจรช้าและมีอาการให้ atropine 0.6-1 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ให้ซ้ำได้จนรวมไม่เกิน 3 มก. โดยไม่จำเป็นต้องใช้ epinephrine เป็นอันดับแรก

Corticosteroid และ antihistamine ไม่ใช่ยาแรกในการรักษา anaphylaxis เพราะออกฤทธิ์ช้าและไม่แก้ภาวะหลอดลมหดเกร็งหรือความดันต่ำ ผู้ป่วยที่ใช้ beta-blocker และไม่ตอบสนองต่อ epinephrine อาจพิจารณา glucagon ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ปฏิกิริยาชนิดล่าช้าที่เป็นผื่นรักษาตามอาการด้วย antihistamine และ topical corticosteroid ทุกปฏิกิริยาที่เป็นแบบคล้ายการแพ้ต้องบันทึกชื่อสารทึบรังสี อาการ และความรุนแรงในเวชระเบียนและบัตรแพ้ยา และรายงาน ADR

ACR และ National Kidney Foundation (2020) แนะนำการป้องกัน contrast-associated AKI ด้วยสารน้ำ isotonic ทางหลอดเลือดดำในผู้ที่มี eGFR น้อยกว่า 30 มล./นาที/1.73 ม.2 ที่ยังไม่ได้ฟอกเลือด หรือมี AKI ส่วนผู้ที่มี eGFR 30-44 ไม่จำเป็นต้องให้เป็นประจำ เว้นแต่มีความเสี่ยงอื่นร่วม ใช้สารทึบรังสีขนาดต่ำที่สุดที่ได้ภาพเพื่อการวินิจฉัย และพิจารณาหยุดยาที่เป็นพิษต่อไตที่ไม่จำเป็น เช่น NSAIDs และ aminoglycoside ตัวอย่างสูตรสารน้ำที่ใช้ในทางปฏิบัติคือ NSS 1 มล./กก./ชม. 6-12 ชั่วโมงก่อนและหลังฉีดในผู้ป่วยใน N-acetylcysteine และ sodium bicarbonate ไม่ดีกว่า NSS ผู้ที่ฟอกเลือดเป็นประจำไม่จำเป็นต้องฟอกเลือดเร่งด่วนหลังได้สาร รายละเอียดดูที่หัวข้อไตวายเฉียบพลัน

ผู้ที่ใช้ metformin แบ่งเป็น 2 กลุ่มตาม ACR ผู้ที่ไม่มี AKI และ eGFR ตั้งแต่ 30 ขึ้นไปไม่ต้องหยุด metformin และไม่ต้องตรวจการทำงานของไตซ้ำหลังฉีด ส่วนผู้ที่มี AKI หรือ eGFR น้อยกว่า 30 ให้หยุด metformin ในวันที่ฉีดและงดต่ออีก 48 ชั่วโมง แล้วกลับมาใช้เมื่อตรวจพบว่าการทำงานของไตคงที่ เพื่อป้องกัน lactic acidosis หากเกิด AKI

ไอโอดีนปริมาณมากจากสารทึบรังสีอาจกระตุ้นภาวะไทรอยด์เป็นพิษในผู้ที่มีโรค Graves หรือคอพอกเป็นปุ่มที่ยังไม่ได้รักษา และลดการจับไอโอดีนกัมมันตรังสีของต่อมไทรอยด์ จึงควรหลีกเลี่ยงก่อนการตรวจหรือรักษาด้วยไอโอดีนกัมมันตรังสี หญิงให้นมบุตรสามารถให้นมต่อได้ตามปกติหลังได้สาร เพราะยาผ่านน้ำนมและถูกดูดซึมโดยทารกน้อยมาก การรั่วของสารออกนอกหลอดเลือด (extravasation) ให้หยุดฉีด ยกแขนสูง ประคบเย็นหรืออุ่น และเฝ้าระวังภาวะ compartment syndrome หากปริมาณมากหรือปวดบวมมากขึ้นให้ปรึกษาศัลยแพทย์