โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

ควรสงสัย COPD ในผู้ที่มีอาการเหนื่อยเรื้อรัง ไอ หรือมีเสมหะ ร่วมกับประวัติสัมผัสปัจจัยเสี่ยง การวินิจฉัยต้องยืนยันด้วย spirometry โดยพบอัตราส่วน FEV1/FVC หลังพ่นยาขยายหลอดลมน้อยกว่า 0.70 ความรุนแรงของการอุดกั้นแบ่งตาม FEV1 หลังพ่นยาขยายหลอดลมเทียบกับค่าคาดคะเน ได้แก่ GOLD 1 (ไม่รุนแรง) ตั้งแต่ร้อยละ 80, GOLD 2 (ปานกลาง) ร้อยละ 50-79, GOLD 3 (รุนแรง) ร้อยละ 30-49 และ GOLD 4 (รุนแรงมาก) น้อยกว่าร้อยละ 30 ต่างจากโรคหืดที่การอุดกั้นแปรปรวนและกลับคืนได้มาก การอุดกั้นใน COPD ไม่กลับคืนเป็นปกติทั้งหมด

การประเมินอาการใช้แบบประเมินความเหนื่อย modified Medical Research Council (mMRC) หรือ COPD Assessment Test (CAT) และประเมินความเสี่ยงจากประวัติการกำเริบในปีที่ผ่านมา GOLD จัดกลุ่มเป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่ม A กำเริบระดับปานกลางไม่เกิน 1 ครั้งต่อปีโดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาล และมีอาการน้อย (mMRC 0-1 และ CAT น้อยกว่า 10) กลุ่ม B มีประวัติการกำเริบเช่นเดียวกับกลุ่ม A แต่มีอาการมาก (mMRC ตั้งแต่ 2 หรือ CAT ตั้งแต่ 10) และกลุ่ม E (exacerbation) กำเริบระดับปานกลางตั้งแต่ 2 ครั้งต่อปี หรือกำเริบจนต้องนอนโรงพยาบาลตั้งแต่ 1 ครั้งต่อปี โดยไม่คำนึงถึงระดับอาการ กลุ่ม E นี้รวมกลุ่ม C และ D ของระบบ ABCD เดิม (เอกสารรุ่นก่อน GOLD 2023 ยังใช้กลุ่ม ABCD) ควรตรวจ eosinophil ในเลือดเพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจใช้ ICS

ยาหลักของ COPD คือยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์ยาวชนิดสูด ได้แก่ long-acting muscarinic antagonist (LAMA) เช่น tiotropium, umeclidinium และ glycopyrronium และ long-acting beta2-agonist (LABA) เช่น salmeterol, formoterol, indacaterol, olodaterol และ vilanterol กลุ่ม A ให้ยาขยายหลอดลมหนึ่งชนิด โดยควรเป็นชนิดออกฤทธิ์ยาว เว้นแต่ผู้ป่วยเหนื่อยเป็นครั้งคราวเท่านั้น กลุ่ม B ให้ LABA ร่วมกับ LAMA (ยาคู่ในเครื่องเดียวได้รับการแนะนำ) เพราะลดอาการได้ดีกว่ายาเดี่ยว กลุ่ม E ให้ LABA ร่วมกับ LAMA และพิจารณาใช้ LABA+LAMA+ICS เมื่อ eosinophil ในเลือดตั้งแต่ 300 เซลล์/ไมโครลิตร ผู้ป่วยทุกกลุ่มควรมียาขยายหลอดลมออกฤทธิ์สั้น (SABA หรือ SAMA) ไว้ใช้บรรเทาอาการเฉียบพลัน

GOLD ไม่สนับสนุนให้ใช้ LABA+ICS ใน COPD หากมีข้อบ่งชี้ของ ICS ควรใช้ LABA+LAMA+ICS ซึ่งได้ผลดีกว่า และควรใช้ในเครื่องเดียว ICS เดี่ยวไม่ใช้ใน COPD ปัจจัยที่สนับสนุนการใช้ ICS ได้แก่ เคยนอนโรงพยาบาลจากการกำเริบ กำเริบระดับปานกลางตั้งแต่ 2 ครั้งต่อปี eosinophil ตั้งแต่ 300 เซลล์/ไมโครลิตร และมีประวัติหรือมีโรคหืดร่วม ปัจจัยที่ไม่สนับสนุน ได้แก่ ปอดอักเสบซ้ำ eosinophil น้อยกว่า 100 เซลล์/ไมโครลิตร และเคยติดเชื้อวัณโรคหรือ mycobacteria ICS ใน COPD เพิ่มความเสี่ยงปอดอักเสบ โดยเฉพาะในผู้ที่ยังสูบบุหรี่ ผู้สูงอายุ ผู้ที่ดัชนีมวลกายต่ำ และผู้ที่มีการอุดกั้นรุนแรง

การปรับยาระหว่างติดตามให้พิจารณาปัญหาหลักว่าเป็นอาการเหนื่อยหรือการกำเริบ หากยังเหนื่อยแม้ใช้ยาเดี่ยว ให้เพิ่มเป็น LABA+LAMA หากยังกำเริบแม้ใช้ LABA+LAMA และ eosinophil ตั้งแต่ 100 เซลล์/ไมโครลิตร ให้เพิ่ม ICS เป็นยาสามชนิด (triple therapy) ส่วนผู้ที่ eosinophil น้อยกว่า 100 เซลล์/ไมโครลิตร หรือยังกำเริบแม้ใช้ยาสามชนิดแล้ว ให้พิจารณา roflumilast หรือ azithromycin หากผู้ป่วยใช้ LABA+ICS อยู่ ให้เพิ่ม LAMA เมื่อมีข้อบ่งชี้ของ ICS หรือเปลี่ยนเป็น LABA+LAMA เมื่อไม่มีข้อบ่งชี้ ควรพิจารณาหยุด ICS เมื่อเกิดปอดอักเสบ ไม่มีข้อบ่งชี้ตั้งแต่แรก หรือไม่ตอบสนอง โดยผู้ที่ eosinophil ตั้งแต่ 300 เซลล์/ไมโครลิตรมีโอกาสกำเริบมากขึ้นหลังหยุด ICS

Roflumilast เป็น phosphodiesterase-4 inhibitor ชนิดรับประทาน ขนาด 500 ไมโครกรัมวันละครั้ง (ผู้ผลิตแนะนำให้เริ่ม 250 ไมโครกรัมวันละครั้งนาน 4 สัปดาห์เพื่อลดผลข้างเคียง) ไม่มีฤทธิ์ขยายหลอดลมโดยตรงจึงไม่ใช้บรรเทาอาการเฉียบพลัน ข้อบ่งใช้คือผู้ป่วยที่มี FEV1 น้อยกว่าร้อยละ 50 ของค่าคาดคะเน มีลักษณะหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (chronic bronchitis) และยังกำเริบ โดยเฉพาะผู้ที่เคยนอนโรงพยาบาลจากการกำเริบในปีที่ผ่านมา ผลข้างเคียงได้แก่ ท้องเสีย คลื่นไส้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดท้อง นอนไม่หลับ และอาการทางจิตเวช เช่น ซึมเศร้าและความคิดฆ่าตัวตาย ควรติดตามน้ำหนักตัว หลีกเลี่ยงในผู้ที่น้ำหนักน้อยหรือมีประวัติซึมเศร้า ไม่ใช้ร่วมกับ theophylline และยาที่เหนี่ยวนำ CYP3A4 อย่างแรง เช่น rifampicin ลดประสิทธิภาพของยา

Azithromycin ระยะยาว 250 มก. วันละครั้ง หรือ 500 มก. สัปดาห์ละ 3 ครั้ง นาน 1 ปี ลดการกำเริบได้ในผู้ที่มีแนวโน้มกำเริบ ได้ประโยชน์มากกว่าในผู้ที่เลิกบุหรี่แล้ว ผลข้างเคียงสำคัญคือ QT interval ยาวขึ้น การได้ยินลดลง และเชื้อดื้อยา จึงควรตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจและหลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับยาที่ทำให้ QT ยาว (erythromycin 250 มก. วันละ 2 ครั้งเป็นทางเลือกในบางการศึกษา) GOLD 2025 เพิ่ม biologic dupilumab สำหรับผู้ที่ยังกำเริบแม้ใช้ยาสามชนิด มี eosinophil ตั้งแต่ 300 เซลล์/ไมโครลิตรและมีลักษณะหลอดลมอักเสบเรื้อรัง ส่วน mucolytic เช่น N-acetylcysteine และ carbocysteine ขนาดสูงอาจลดการกำเริบได้เล็กน้อยในผู้ที่ไม่ได้ใช้ ICS

ผลข้างเคียงของ LAMA และ SAMA ได้แก่ ปากแห้ง ปัสสาวะคั่ง และอาจกระตุ้นต้อหินมุมปิด โดยเฉพาะเมื่อพ่น ipratropium ผ่าน nebulizer ด้วยหน้ากากที่ทำให้ละอองยาเข้าตา จึงควรระวังในผู้ป่วยต่อมลูกหมากโตและต้อหินมุมปิด ผลข้างเคียงของ beta2-agonist ได้แก่ มือสั่น ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว และโพแทสเซียมต่ำ หลักการเทคนิคการใช้ยาสูดเหมือนกับโรคหืด (ดูรายละเอียดในหัวข้อโรคหืด) แต่ผู้ป่วย COPD ส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ มีแรงสูดน้อย และมือไม่คล่อง การเลือกอุปกรณ์จึงต้องพิจารณาความสามารถของผู้ป่วย เช่น ผู้ที่แรงสูดไม่พอไม่ควรใช้ DPI และอาจใช้ pMDI ร่วมกับ spacer หรือ soft mist inhaler แทน ควรตรวจเทคนิคและความสม่ำเสมอทุกครั้งก่อนปรับยา

Theophylline ขยายหลอดลมได้เล็กน้อย GOLD ไม่แนะนำให้ใช้ เว้นแต่ไม่มีหรือไม่สามารถเข้าถึงยาขยายหลอดลมชนิดสูดออกฤทธิ์ยาว และไม่แนะนำในการรักษาการกำเริบเฉียบพลัน ระดับยาเป้าหมายตามแนวทางปัจจุบันคือ 5-15 มก./ล. พิษที่พบ ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ใจสั่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ และชัก theophylline ถูกเปลี่ยนแปลงผ่าน CYP1A2 ยาที่เพิ่มระดับยา ได้แก่ ciprofloxacin, erythromycin, clarithromycin, cimetidine และ fluvoxamine รวมถึงภาวะหัวใจล้มเหลวและการติดเชื้อไวรัสที่มีไข้ ปัจจัยที่ลดระดับยา ได้แก่ การสูบบุหรี่ rifampicin, carbamazepine และ phenytoin เมื่อผู้ป่วยเลิกบุหรี่ระดับยาจะสูงขึ้น จึงต้องติดตามระดับยาและพิจารณาลดขนาด

การกำเริบเฉียบพลัน (exacerbation) คือภาวะที่ผู้ป่วยเหนื่อยมากขึ้น และ/หรือไอและเสมหะเพิ่มขึ้นภายในไม่เกิน 14 วัน สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือการติดเชื้อทางเดินหายใจ ทั้งไวรัสและแบคทีเรีย การรักษาประกอบด้วยการเพิ่มยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์สั้น SABA ร่วมกับหรือไม่ร่วมกับ SAMA (เช่น salbutamol ร่วมกับ ipratropium) ผ่าน pMDI ร่วมกับ spacer หรือ nebulizer ให้ systemic corticosteroid เช่น prednisone หรือ prednisolone 40 มก. วันละครั้ง นาน 5 วัน ซึ่งช่วยให้ FEV1 และออกซิเจนดีขึ้นและลดระยะเวลาการฟื้นตัว และให้ออกซิเจนแบบควบคุมโดยมีเป้าหมาย SpO2 ร้อยละ 88-92 เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะคาร์บอนไดออกไซด์คั่ง ผู้ป่วยที่มีภาวะหายใจล้มเหลวชนิดคาร์บอนไดออกไซด์คั่งเฉียบพลันควรได้รับเครื่องช่วยหายใจแบบไม่ใส่ท่อ (non-invasive ventilation)

ให้ยาปฏิชีวนะนาน 5-7 วันเมื่อเสมหะเป็นหนองเพิ่มขึ้นร่วมกับอาการเหนื่อยหรือปริมาณเสมหะเพิ่มขึ้น หรือเมื่อต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ เลือกยาตามความไวของเชื้อในพื้นที่ เช่น amoxicillin-clavulanate, doxycycline หรือ macrolide ไม่แนะนำ methylxanthine ทางหลอดเลือดดำเพราะผลข้างเคียงมาก ก่อนกลับบ้านควรเริ่มหรือปรับยาขยายหลอดลมออกฤทธิ์ยาวโดยเร็ว ตรวจเทคนิคการใช้ยาสูด ส่งต่อโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพปอด และนัดติดตามภายใน 1-4 สัปดาห์

การเลิกบุหรี่เป็นมาตรการที่ชะลอการลดลงของ FEV1 และลดอัตราการเสียชีวิตได้ชัดเจนที่สุด ควรให้คำปรึกษาทุกครั้งร่วมกับยาช่วยเลิกบุหรี่ เช่น varenicline, nicotine replacement therapy และ bupropion ซึ่งเพิ่มอัตราการเลิกบุหรี่ในระยะยาว (ดูรายละเอียดในหัวข้อการเลิกบุหรี่) และควรลดการสัมผัสควันจากการเผาไหม้เชื้อเพลิงและมลพิษในอาคาร

GOLD แนะนำวัคซีนไข้หวัดใหญ่ทุกปี วัคซีน COVID-19 ตามคำแนะนำของประเทศ วัคซีน pneumococcal (เช่น PCV20 หรือ PCV15 ตามด้วย PPSV23) วัคซีน RSV ในผู้ที่อายุตั้งแต่ 60 ปีหรือมีโรคหัวใจหรือปอดเรื้อรัง วัคซีน Tdap ในผู้ที่ไม่เคยได้รับในวัยรุ่น และวัคซีนงูสวัดในผู้ที่อายุตั้งแต่ 50 ปี วัคซีนไข้หวัดใหญ่ลดการกำเริบรุนแรงและการเสียชีวิตได้

การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation) ซึ่งประกอบด้วยการออกกำลังกาย การให้ความรู้ และการจัดการตนเอง เพิ่มความสามารถในการออกกำลังกาย ลดอาการ และเพิ่มคุณภาพชีวิต โดยเฉพาะหลังการกำเริบที่ต้องนอนโรงพยาบาล การให้ออกซิเจนระยะยาวที่บ้าน (long-term oxygen therapy) อย่างน้อย 15 ชั่วโมงต่อวันเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องออกซิเจนรุนแรงขณะพัก คือ PaO2 ไม่เกิน 55 มม.ปรอท หรือ SaO2 ไม่เกินร้อยละ 88 หรือ PaO2 56-59 มม.ปรอทร่วมกับความดันหลอดเลือดปอดสูง บวมจากหัวใจซีกขวาล้มเหลว หรือเลือดข้น (hematocrit มากกว่าร้อยละ 55) ผู้ป่วยต้องไม่สูบบุหรี่ขณะใช้ออกซิเจนเพราะเสี่ยงไฟไหม้ และควรหลีกเลี่ยง non-selective beta-blocker หากจำเป็นต้องใช้ beta-blocker ให้เลือกชนิด cardioselective