การติดเชื้อราที่ผิวหนัง เล็บ และเยื่อบุ

Azole (imidazole เช่น clotrimazole, miconazole, ketoconazole, econazole และ triazole เช่น fluconazole, itraconazole) ยับยั้งเอนไซม์ lanosterol 14-alpha-demethylase ซึ่งเป็น cytochrome P450 ของเชื้อรา ทำให้สร้าง ergosterol ในเยื่อหุ้มเซลล์ (cell membrane) ไม่ได้ ออกฤทธิ์ครอบคลุมทั้ง dermatophyte, Malassezia และ Candida Allylamine (terbinafine, naftifine) ยับยั้ง squalene epoxidase ในขั้นตอนก่อนหน้า มีฤทธิ์ fungicidal ต่อ dermatophyte จึงใช้ระยะเวลาสั้นกว่า แต่ terbinafine ชนิดรับประทานได้ผลไม่ดีกับเกลื้อนและ Candida

Polyene (nystatin, amphotericin B) จับกับ ergosterol ในเยื่อหุ้มเซลล์โดยตรงทำให้เกิดรูรั่ว nystatin ไม่ถูกดูดซึมจากทางเดินอาหารและใช้เฉพาะที่สำหรับ Candida เท่านั้น ไม่ได้ผลกับ dermatophyte Griseofulvin จับกับ microtubule ยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อ สะสมใน keratin ที่สร้างใหม่ ได้ผลเฉพาะ dermatophyte ยาอื่น ได้แก่ tolnaftate ซึ่งได้ผลเฉพาะกลาก ciclopirox และ Whitfield's ointment (benzoic acid 6% ร่วมกับ salicylic acid 3%) ซึ่งเป็น keratolytic ราคาถูกอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ

เกิดจากเชื้อ dermatophyte ได้แก่ Trichophyton, Epidermophyton และ Microsporum ซึ่งใช้ keratin เป็นอาหาร จึงติดเชื้อเฉพาะชั้น stratum corneum ผม และเล็บ เรียกชื่อตามตำแหน่ง ได้แก่ tinea capitis (หนังศีรษะ พบบ่อยในเด็ก) tinea faciei (ใบหน้า) tinea corporis (ลำตัว) tinea cruris (ขาหนีบ) tinea manuum (มือ) tinea pedis (เท้า) และ tinea unguium หรือ onychomycosis (เล็บ) ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ การสัมผัสผู้ป่วยหรือสัตว์เลี้ยงที่เป็นโรค ความอับชื้น ภูมิคุ้มกันบกพร่อง เบาหวาน และการใช้สเตียรอยด์

ผื่นกลากที่ผิวหนังเป็นวงแดงขอบชัดยกนูน มีขุยหรือตุ่มน้ำที่ขอบและตรงกลางจางลง คันมาก tinea pedis มีหลายแบบ ได้แก่ แบบซอกนิ้วเท้าเปื่อย แบบตุ่มน้ำ และแบบ moccasin ที่ฝ่าเท้าหนาเป็นขุยทั่ว การวินิจฉัยใช้การขูดขุยตรวจด้วย 10% KOH พบ branching septate hyphae การทาสเตียรอยด์บนผื่นกลากทำให้ผื่นจางแต่เชื้อลุกลาม ลักษณะผิดไปจากเดิม เรียกว่า tinea incognito จึงไม่ควรใช้ครีมผสมสเตียรอยด์กับยาต้านเชื้อรา

กลากที่ผิวหนังจำกัดบริเวณ (corporis, cruris, pedis, faciei) ใช้ยาทา azole เช่น clotrimazole หรือ ketoconazole cream วันละ 2 ครั้ง ทาเลยขอบผื่นออกไปประมาณ 2 ซม. นาน 2-4 สัปดาห์ หรือทาต่ออีก 1-2 สัปดาห์หลังผื่นหาย terbinafine cream ใช้ระยะสั้นกว่า (1-2 สัปดาห์) ส่วนฝ่ามือฝ่าเท้าที่ผิวหนาอาจต้องใช้นานขึ้นหรือใช้ Whitfield's ointment ร่วม ยารับประทานใช้เมื่อผื่นกว้าง เรื้อรัง กลับเป็นซ้ำ ไม่ตอบสนองต่อยาทา หรือผู้ป่วยภูมิคุ้มกันบกพร่อง

Tinea capitis ต้องใช้ยารับประทานเสมอเพราะยาทาไม่ซึมถึงรากผม ยามาตรฐานคือ griseofulvin (microsize) 20-25 มก./กก./วันในเด็ก นาน 6-8 สัปดาห์ ได้ผลดีกับ Microsporum ส่วน terbinafine ใช้ระยะสั้นกว่าและได้ผลดีกับ Trichophyton อาจใช้ ketoconazole หรือ selenium sulfide shampoo ร่วมเพื่อลดการแพร่เชื้อ Griseofulvin ควรรับประทานพร้อมอาหารไขมันเพื่อเพิ่มการดูดซึม ทำให้ไวต่อแสง เป็น enzyme inducer ที่ลดประสิทธิภาพยาเม็ดคุมกำเนิดและ warfarin ก่อความพิการแต่กำเนิดจึงห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ และอาจเกิดปฏิกิริยาคล้าย disulfiram กับสุรา

Onychomycosis ใช้ยารับประทานเพราะยาทาซึมผ่านแผ่นเล็บได้ไม่ดี terbinafine 250 มก./วัน นาน 6 สัปดาห์สำหรับเล็บมือ และ 12 สัปดาห์สำหรับเล็บเท้า หรือ itraconazole แบบ pulse therapy 200 มก. วันละ 2 ครั้งนาน 1 สัปดาห์ต่อเดือน 2 รอบสำหรับเล็บมือ และ 3 รอบสำหรับเล็บเท้า ciclopirox หรือ amorolfine nail lacquer ใช้ในรายที่เป็นไม่มากหรือเสริมยารับประทาน เล็บจะดูปกติหลังเล็บใหม่งอกแทนที่ซึ่งใช้เวลาหลายเดือน

เกลื้อนเกิดจากเชื้อยีสต์ Malassezia (เดิมเรียก M. furfur) ซึ่งเป็น normal flora บนผิวหนัง ก่อโรคเมื่ออากาศร้อนชื้น เหงื่อออกมาก ผิวมัน (พบบ่อยในวัยรุ่น) อ้วน หรือใช้สเตียรอยด์นาน ลักษณะเป็นผื่นราบขอบไม่ชัดเจน มีขุยละเอียด สีขาว น้ำตาล หรือชมพู คันเล็กน้อยหรือไม่คัน พบที่ลำตัว ต้นแขน และคอ Wood's lamp เรืองแสงสีเหลืองทอง และ 10% KOH พบ short hyphae ร่วมกับ yeast (ลักษณะ spaghetti and meatballs)

การรักษาหลักคือยาทา ได้แก่ ketoconazole 2% shampoo หรือ selenium sulfide 2.5% shampoo ฟอกทิ้งไว้ 10-15 นาทีแล้วล้างออก หรือ azole cream และ terbinafine cream สำหรับผื่นจำกัดบริเวณ ยารับประทานใช้เมื่อผื่นกว้างหรือกลับเป็นซ้ำบ่อย ได้แก่ itraconazole 200 มก./วัน 5-7 วัน หรือ fluconazole 300 มก. สัปดาห์ละครั้ง 2 สัปดาห์ โดย terbinafine รับประทานไม่ได้ผลเพราะยาไม่ออกมาที่ผิวหนังชั้นนอกในระดับเพียงพอ และไม่แนะนำ ketoconazole รับประทาน ควรแจ้งผู้ป่วยว่ารอยด่างขาวอาจคงอยู่หลายเดือนหลังเชื้อหายแล้ว และโรคกลับเป็นซ้ำได้บ่อย จึงอาจใช้แชมพูฟอกสัปดาห์ละครั้งเพื่อป้องกัน

Candida albicans เป็น normal flora ในช่องปาก ทางเดินอาหาร และช่องคลอด ก่อโรคเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง เช่น เบาหวาน ภูมิคุ้มกันบกพร่อง การใช้ยาปฏิชีวนะฤทธิ์กว้าง คอร์ติโคสเตียรอยด์ (รวมทั้งยาสูดพ่น) ฟันปลอม และความอับชื้น ที่ผิวหนังพบเป็นผื่นแดงชื้นตามซอกพับ ขอบไม่เรียบ มีตุ่มเล็กกระจายรอบผื่นหลัก (satellite lesions) ซึ่งช่วยแยกจากกลาก รักษาด้วย azole cream หรือ nystatin cream ร่วมกับทำให้ผิวแห้ง

ตาม IDSA 2016 เชื้อราในช่องปาก (oropharyngeal candidiasis) ระดับไม่รุนแรงใช้ clotrimazole troche 10 มก. อมวันละ 5 ครั้ง หรือ miconazole mucoadhesive buccal tablet และ nystatin suspension เป็นทางเลือก ระดับปานกลางถึงรุนแรงใช้ fluconazole 100-200 มก./วัน นาน 7-14 วัน ผู้ที่ใช้ยาสูดพ่นสเตียรอยด์ควรบ้วนปากหลังพ่นเพื่อป้องกัน ช่องคลอดอักเสบจากเชื้อราชนิดไม่ซับซ้อนใช้ fluconazole 150 มก. รับประทานครั้งเดียว หรือยาเหน็บช่องคลอดกลุ่ม azole ในหญิงตั้งครรภ์ให้ใช้ยาเหน็บ azole นาน 7 วันแทนยารับประทาน

Ketoconazole ชนิดรับประทานมีความเสี่ยงพิษต่อตับรุนแรงและกดการสร้างฮอร์โมน steroid ของต่อมหมวกไต สหรัฐอเมริกาจำกัดข้อบ่งใช้และยุโรปถอนทะเบียนสำหรับเชื้อราผิวเผินตั้งแต่ปี 2013 จึงไม่ใช้เป็นยารับประทานสำหรับกลากหรือเกลื้อน ควรเลือก itraconazole, fluconazole หรือ terbinafine แทน

Itraconazole และ ketoconazole ยับยั้ง CYP3A4 อย่างแรง ห้ามใช้ร่วมกับ simvastatin, lovastatin และยาที่ทำให้ QT ยาว และเพิ่มระดับยากดภูมิคุ้มกันกลุ่ม calcineurin inhibitor fluconazole ยับยั้ง CYP2C9 จึงเพิ่มฤทธิ์ warfarin Itraconazole capsule ต้องการกรดในกระเพาะในการดูดซึม จึงควรรับประทานพร้อมอาหารและหลีกเลี่ยงยาลดกรด และมีฤทธิ์ลดการบีบตัวของหัวใจ ห้ามใช้รักษา onychomycosis ในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว Terbinafine อาจทำให้ตับอักเสบ (ควรตรวจค่าตับก่อนเริ่มยา) และการรับรสผิดปกติ และยับยั้ง CYP2D6