ไข้เลือดออก (Dengue)

หลังถูกยุงที่มีเชื้อกัด ระยะฟักตัวประมาณ 5-8 วัน (สั้นสุด 3 วัน นานสุด 15 วัน) จากนั้นโรคดำเนินเป็น 3 ระยะ ระยะไข้ (febrile phase) มีไข้สูงลอย 39-40 องศาเซลเซียสนาน 2-7 วัน หน้าแดง ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ เบื่ออาหาร อาเจียน มักไม่มีน้ำมูกหรือไอ อาจมีจุดเลือดออกตามผิวหนังและ tourniquet test ให้ผลบวก

ระยะวิกฤต (critical หรือ leakage phase) เกิดในช่วงที่ไข้เริ่มลดลง ประมาณวันที่ 3-7 ของโรค มีการรั่วของพลาสมาออกนอกหลอดเลือดนานประมาณ 24-48 ชั่วโมง ผู้ป่วยที่รั่วมากจะเข้าสู่ภาวะช็อก การที่ไข้ลงจึงไม่ได้หมายความว่าผู้ป่วยปลอดภัย ระยะฟื้นตัว (convalescent phase) พลาสมาที่รั่วถูกดูดกลับเข้าหลอดเลือดภายใน 2-3 วัน ผู้ป่วยอยากรับประทานอาหาร ปัสสาวะมากขึ้น ชีพจรช้าลง อาจมีผื่นแดงที่มีวงขาวตรงกลาง (convalescent rash) ในระยะนี้ต้องลดหรือหยุดสารน้ำเพื่อป้องกันภาวะน้ำเกิน

เกณฑ์ WHO สำหรับไข้เลือดออก (DHF) ต้องมีครบ 4 ข้อ ได้แก่ (1) ไข้เฉียบพลัน 2-7 วัน (2) มีหลักฐานเลือดออกง่าย เช่น tourniquet test ผลบวก จุดเลือดออก เลือดกำเดา อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือด (3) เกล็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 cells/mm³ และ (4) มีหลักฐานการรั่วของพลาสมา คือ Hct สูงขึ้นตั้งแต่ร้อยละ 20 ของค่าปกติตามวัย หรือพบ pleural effusion, ascites หรือ albumin ต่ำ Tourniquet test ถือว่าผลบวกเมื่อพบจุดเลือดออกมากกว่า 10 จุดต่อตารางนิ้ว ผล CBC ที่ช่วยสนับสนุน ได้แก่ เม็ดเลือดขาวต่ำ (leukopenia) atypical lymphocyte สูงขึ้น และเกล็ดเลือดลดลง

Dengue shock syndrome (DSS) คือ DHF ที่มีภาวะไหลเวียนล้มเหลว ได้แก่ ชีพจรเบาเร็ว pulse pressure แคบ ≤ 20 mmHg หรือความดันโลหิตต่ำ ตัวเย็น กระสับกระส่าย capillary refill > 2 วินาที การแบ่งเกรด DHF ได้แก่ Grade I มีเพียง tourniquet test ผลบวก Grade II มีเลือดออกเอง เช่น petechiae เลือดกำเดา Grade III มีภาวะช็อก (pulse pressure แคบหรือความดันต่ำ) และ Grade IV มีภาวะช็อกรุนแรง (profound shock) วัดความดันหรือจับชีพจรไม่ได้ Grade III และ IV จัดเป็น DSS

การยืนยันการติดเชื้อทางห้องปฏิบัติการ ช่วง 5 วันแรกของไข้ใช้การตรวจ NS1 antigen หรือ RT-PCR ส่วนหลังวันที่ 5 ใช้การตรวจ IgM/IgG ในทางปฏิบัติ การดูแลผู้ป่วยอาศัยอาการทางคลินิก tourniquet test และ CBC เป็นหลัก

ผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะขาดน้ำและ Hct ไม่สูงขึ้น รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ โดยให้ความรู้เรื่องอาการเตือนและนัดติดตามทุกวันจนกว่าไข้จะลงเกิน 24-48 ชั่วโมง ควรแจ้งผู้ปกครองให้ทราบว่าช่วงที่ไข้ลงคือช่วงอันตราย หากมีอาการเตือนต้องกลับมาโรงพยาบาลทันทีแม้จะยังไม่ถึงวันนัด

ยาลดไข้ที่เลือกใช้คือ paracetamol ขนาด 10 มก./กก./ครั้ง ทุก 4-6 ชั่วโมง ใช้เมื่อไข้สูงเท่านั้น ร่วมกับการเช็ดตัวด้วยน้ำอุ่น และคำนวณขนาดจากน้ำหนักตามส่วนสูง (ideal body weight) ในผู้ป่วยน้ำหนักเกิน ไม่ควรให้ถี่หรือขนาดสูงเกินไปเพราะอาจเกิดพิษต่อตับ ซึ่งผู้ป่วยไข้เลือดออกมีค่าเอนไซม์ตับสูงอยู่แล้วเป็นทุนเดิม

ห้ามใช้ aspirin และ NSAIDs เช่น ibuprofen หรือ diclofenac รวมถึงการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงเลือดออกในทางเดินอาหาร ยับยั้งการทำงานของเกล็ดเลือด และ aspirin ในเด็กสัมพันธ์กับ Reye's syndrome ควรหลีกเลี่ยงยาอื่นที่ไม่จำเป็น ไม่แนะนำยาปฏิชีวนะเพราะเป็นการติดเชื้อไวรัส หากอาเจียนมากพิจารณา domperidone 1 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง ส่วน H2-receptor antagonist หรือ PPI พิจารณาในรายที่มีเลือดออกทางเดินอาหารหรือมีประวัติแผลในกระเพาะอาหาร

แนะนำให้ดื่มสารละลายเกลือแร่ (ORS) น้ำผลไม้ หรือนมทีละน้อยแต่บ่อยครั้ง แทนการดื่มน้ำเปล่าอย่างเดียว เพื่อป้องกันภาวะโซเดียมต่ำ หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มหรืออาหารสีแดงหรือดำซึ่งอาจสับสนกับการอาเจียนเป็นเลือด

ไม่จำเป็นต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำในระยะไข้หากผู้ป่วยรับประทานได้ เมื่อเข้าสู่ระยะวิกฤตที่มี hemoconcentration ปริมาณสารน้ำรวมทั้งทางปากและทางหลอดเลือดดำใน 24-48 ชั่วโมงคือ maintenance + 5% deficit (M+5%) คำนวณ maintenance ตามสูตร Holliday-Segar (100 มล./กก. สำหรับ 10 กก.แรก 50 มล./กก. สำหรับ 10 กก.ถัดไป และ 20 มล./กก. สำหรับส่วนที่เกิน 20 กก.) โดยใช้ ideal body weight เสมอ สารน้ำที่ใช้เป็นชนิด isotonic หรือใกล้เคียง เช่น 5% D/NSS สำหรับผู้ป่วยอายุมากกว่า 1 ปี ในเด็กเล็กต่ำกว่า 1 ปีใช้ 5% D/NSS/2 ได้ ติดตาม vital signs, ปริมาณปัสสาวะ และ Hct ทุก 2-4 ชั่วโมง และปรับอัตรา (ลดหรือเพิ่มครั้งละขั้น) ตามอาการและ Hct

ผู้ป่วยที่มีภาวะช็อก (DHF grade III) ให้ออกซิเจน เปิดหลอดเลือดดำ (หรือ intraosseous หากเปิดไม่ได้ภายใน 10 นาที) และให้ isotonic crystalloid คือ NSS หรือ Ringer's lactate 10 มล./กก. ใน 20-30 นาที ให้ซ้ำได้ ในรายที่วัดความดันไม่ได้ (grade IV) ให้แบบ free flow หรือ push เมื่อ vital signs ดีขึ้นให้ลดอัตราลงเป็นขั้น เช่น เริ่มที่ 8 มล./กก./ชม. แล้วลดครั้งละ 1 มล./กก./ชม. ทุก 1-2 ชั่วโมง ตามอาการ ปัสสาวะ และ Hct

หากยังช็อกหลังได้ crystalloid เพียงพอ ให้ตรวจ Hct ซ้ำ ถ้า Hct ยังสูงหรือไม่ลดลง พิจารณาให้ colloid เช่น Dextran 40 10 มล./กก. ใน 1 ชั่วโมง ถ้า Hct ลดลงแต่ vital signs ไม่ดีขึ้น (Hct < 35% หรือ Hct ลดลงมากกว่า 5% ใน 4 ชั่วโมง หรือมากกว่า 8% ใน 24 ชั่วโมง) ให้สงสัยเลือดออกภายใน (concealed bleeding) และให้เลือด (packed red cells หรือ fresh whole blood) การให้เกล็ดเลือดแบบป้องกันไม่แนะนำ ให้เฉพาะมีเลือดออกรุนแรงหรือต้องทำหัตถการ

ควรหยุดสารน้ำทางหลอดเลือดดำเมื่อผู้ป่วยเข้าสู่ระยะฟื้นตัว โดยทั่วไปภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังเริ่มรั่ว สังเกตจาก Hct ลดลงสู่ปกติ ปัสสาวะออกมาก ชีพจรช้าลง และรับประทานได้ การให้สารน้ำต่อเนื่องในระยะนี้ทำให้เกิดภาวะน้ำเกิน น้ำท่วมปอด และหายใจลำบาก ซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญ อาจใช้ furosemide ในรายที่มีภาวะน้ำเกินและ vital signs คงที่

การป้องกันที่ดีที่สุดคือการป้องกันไม่ให้ยุงกัดและกำจัดแหล่งเพาะพันธุ์ยุงลาย ตามมาตรการ 3 เก็บ (เก็บบ้าน เก็บขยะ เก็บน้ำ) เปลี่ยนน้ำในภาชนะทุก 7 วัน ใช้สารไล่ยุง เช่น DEET ทามุ้งหรือใส่เสื้อผ้าแขนยาว

วัคซีนไข้เลือดออกที่มีใช้ในประเทศไทย ได้แก่ วัคซีนชนิด TAK-003 ซึ่งฉีด 2 เข็มห่างกัน 3 เดือน ใช้ได้โดยไม่ต้องตรวจภูมิคุ้มกันก่อน และวัคซีน CYD-TDV ซึ่งแนะนำเฉพาะผู้ที่มีหลักฐานเคยติดเชื้อเดงกีมาก่อน เนื่องจากในผู้ที่ไม่เคยติดเชื้อจะเพิ่มความเสี่ยงโรครุนแรงเมื่อติดเชื้อครั้งแรกหลังฉีด วัคซีนทั้งสองเป็นวัคซีนเชื้อเป็นอ่อนฤทธิ์ จึงห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์และผู้ที่ภูมิคุ้มกันบกพร่อง