โรคผิวหนังที่พบบ่อย

รอยโรคปฐมภูมิ (primary skin lesions) เกิดขึ้นโดยตรงจากพยาธิสภาพของโรค จำแนกตามขนาดและลักษณะนูนหรือแบน ได้แก่ macule และ patch (ราบ เปลี่ยนสีผิว) papule และ plaque (นูน) vesicle และ bulla (ตุ่มน้ำ) pustule (ตุ่มหนอง) nodule (ก้อนในชั้นลึก) และ wheal (ผื่นบวมนูนชั่วคราวจากการรั่วของพลาสมาในชั้นหนังแท้ พบในลมพิษ)

รอยโรคทุติยภูมิ (secondary skin lesions) เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของรอยโรคปฐมภูมิหรือจากการเกา ได้แก่ scale (สะเก็ดขุย) crust (สะเก็ดแห้งจากน้ำเหลืองหรือเลือด) erosion และ ulcer (แผลตื้นและแผลลึก) excoriation (รอยเกา) และ lichenification (ผิวหนาเห็นร่องชัดจากการเกาเรื้อรัง) ซึ่งช่วยบอกระยะและความเรื้อรังของโรค

Eczema แบ่งตามสาเหตุเป็น exogenous eczema ซึ่งเกิดจากสิ่งภายนอก ได้แก่ allergic contact dermatitis, irritant contact dermatitis, phototoxic และ photoallergic contact dermatitis และ endogenous eczema ซึ่งเกิดจากปัจจัยภายใน เช่น atopic dermatitis และ seborrheic dermatitis Allergic contact dermatitis เป็นปฏิกิริยา type IV (delayed hypersensitivity) เกิดเฉพาะผู้ที่เคยถูกกระตุ้นภูมิไวรับมาก่อน อาการเกิด 24-72 ชั่วโมงหลังสัมผัส ยืนยันด้วย patch test สารที่พบบ่อยได้แก่ nickel (เครื่องประดับ หัวเข็มขัด) potassium dichromate (ปูนซีเมนต์ เครื่องหนัง) สารเคมีในยาง น้ำหอม และยาทาบางชนิด เช่น neomycin

Irritant contact dermatitis เกิดจากสารทำลายผิวหนังโดยตรงโดยไม่ผ่านภูมิคุ้มกัน จึงเกิดกับทุกคนที่สัมผัสสารในความเข้มข้นและระยะเวลาเพียงพอ พบบ่อยกว่าชนิดแพ้ เช่น จากผงซักฟอก สบู่ กรด ด่าง ตัวทำละลาย และการล้างมือบ่อย Atopic dermatitis เป็นผื่นเรื้อรังคันมาก มักเริ่มในวัยเด็ก เกิดจากความบกพร่องของเกราะป้องกันผิวหนังร่วมกับการอักเสบแบบ type 2 และพบร่วมกับหืดและจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (atopic march) ส่วน seborrheic dermatitis เป็นผื่นแดงมีขุยมันบริเวณที่มีต่อมไขมันมาก สัมพันธ์กับเชื้อยีสต์ Malassezia รังแคเป็นรูปแบบที่รุนแรงน้อยที่สุด รักษาด้วย ketoconazole shampoo หรือครีม

หลักการรักษาคือหลีกเลี่ยงสารก่อโรค ทาสารให้ความชุ่มชื้น (emollient) สม่ำเสมอเพื่อฟื้นฟูเกราะป้องกันผิว และใช้ยาทาคอร์ติโคสเตียรอยด์ตามความหนาของผื่น ผื่นเฉียบพลันที่มีน้ำเหลืองไหลเยิ้มใช้การประคบเปียก เช่น Burow's solution 1:40 น้ำด่างทับทิม 1:4,000 หรือน้ำเกลือ ผื่นกว้างและไม่หนาใช้สเตียรอยด์ความแรงต่ำ ผื่นหนาใช้ความแรงปานกลางถึงสูง ยากลุ่ม topical calcineurin inhibitor (tacrolimus, pimecrolimus) เป็นทางเลือกสำหรับใบหน้า ซอกพับ และการใช้ระยะยาว โดยไม่ทำให้ผิวบาง ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือแสบร้อนบริเวณที่ทา และใช้ในเด็กอายุตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไป ผื่นรุนแรงหรือดื้อต่อการรักษาอาจพิจารณาการฉายแสงหรือยาระบบ

ยาทาสเตียรอยด์ลดการอักเสบและการแบ่งตัวของเซลล์ผิวหนังผ่าน glucocorticoid receptor แบ่งระดับความแรงตามระบบสหรัฐอเมริกาเป็น 7 class (class 1 แรงที่สุด) หรือตามระบบอังกฤษเป็น 4 ระดับ ได้แก่ mild เช่น hydrocortisone 1% moderate เช่น triamcinolone acetonide 0.02-0.1% potent เช่น betamethasone valerate 0.1% และ mometasone furoate 0.1% และ very potent เช่น clobetasol propionate 0.05% ความแรงขึ้นกับตัวยา ความเข้มข้น และรูปแบบยา โดย ointment ซึมผ่านผิวได้ดีกว่า cream และ lotion

การเลือกใช้ขึ้นกับตำแหน่ง ผิวที่บางและดูดซึมยาได้มาก เช่น ใบหน้า เปลือกตา ซอกพับ อวัยวะเพศ และผิวเด็ก ใช้ความแรงต่ำ ส่วนฝ่ามือฝ่าเท้าและรอยโรคหนาใช้ความแรงสูง ปริมาณยาประมาณด้วย fingertip unit (FTU) ซึ่ง 1 FTU (ประมาณ 0.5 ก.) ทาได้พื้นที่เท่ากับฝ่ามือผู้ใหญ่ 2 ฝ่ามือ ยาความแรงสูงมากไม่ควรใช้ต่อเนื่องเกิน 2-4 สัปดาห์และไม่เกิน 50 ก./สัปดาห์ ยาที่แรงควรทาวันละ 2 ครั้งไม่เกิน 2 สัปดาห์แล้วลดเป็นวันเว้นวันหรือสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง

ผลข้างเคียงเฉพาะที่ ได้แก่ ผิวหนังบาง (atrophy) รอยแตกลาย (striae) โดยเฉพาะที่รักแร้และขาหนีบ เส้นเลือดฝอยขยาย สิวและผื่นรอบปาก (perioral dermatitis) และการตอบสนองต่อยาลดลงเมื่อใช้ต่อเนื่อง (tachyphylaxis) ผลทั่วร่างกายจากการดูดซึม ได้แก่ การกดการทำงานของ hypothalamic-pituitary-adrenal axis และ Cushing syndrome พบเมื่อใช้ยาแรงบริเวณกว้าง ใช้ภายใต้การปิดทับ หรือใช้ในเด็กเล็ก

โรคสะเก็ดเงินเป็นโรคอักเสบเรื้อรังจากระบบภูมิคุ้มกัน (แกน IL-23/Th17) ทำให้เซลล์ผิวหนังแบ่งตัวเร็วผิดปกติ ไม่ใช่โรคติดต่อและรักษาไม่หายขาดแต่ควบคุมได้ ชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ plaque psoriasis เป็นปื้นหนาสีแดงขอบชัดมีสะเก็ดสีเงิน พบบ่อยที่ข้อศอก เข่า หนังศีรษะ และก้นกบ ชนิดอื่นได้แก่ guttate psoriasis เป็นผื่นหยดน้ำขนาดเล็กทั่วตัวที่มักเกิดตามหลังคออักเสบจาก group A streptococcus inverse psoriasis ที่ซอกพับซึ่งมักไม่มีสะเก็ดเพราะความชื้น pustular psoriasis และ erythrodermic psoriasis ซึ่งเป็นชนิดรุนแรง ลักษณะเฉพาะอื่น ได้แก่ Koebner phenomenon (เกิดรอยโรคใหม่ตามรอยบาดเจ็บ) Auspitz sign และความผิดปกติของเล็บ (หลุมเล็บ) อาจมีข้ออักเสบสะเก็ดเงินร่วมด้วย

ความรุนแรงประเมินด้วย body surface area (BSA) โดยฝ่ามือผู้ป่วย 1 ฝ่ามือเท่ากับประมาณร้อยละ 1 ของพื้นที่ผิว Psoriasis Area and Severity Index (PASI) และ Dermatology Life Quality Index (DLQI) โรคระดับน้อย (mild) คือ BSA น้อยกว่าร้อยละ 10 PASI น้อยกว่า 10 และ DLQI น้อยกว่า 10 ส่วนระดับปานกลางถึงรุนแรงคือค่าใดค่าหนึ่งมากกว่า 10 และรอยโรคที่ใบหน้า มือ เท้า หรืออวัยวะเพศที่กระทบคุณภาพชีวิตมาก ให้จัดเป็นปานกลางถึงรุนแรงแม้ BSA จะน้อย

ปัจจัยกระตุ้นให้โรคกำเริบ ได้แก่ การติดเชื้อ ความเครียด การดื่มสุรา การสูบบุหรี่ การแกะเกา ผิวไหม้แดด และยา ได้แก่ lithium, beta-blocker, ยาต้านมาลาเรีย (chloroquine, hydroxychloroquine) และการหยุด systemic corticosteroid ซึ่งอาจทำให้เกิด pustular หรือ erythrodermic psoriasis จึงไม่ควรใช้ systemic corticosteroid รักษาโรคสะเก็ดเงิน

โรคระดับน้อยเริ่มด้วยยาทา ได้แก่ คอร์ติโคสเตียรอยด์ (ความแรงปานกลางถึงสูงสำหรับ plaque) vitamin D3 analogue เช่น calcipotriol ทาวันละ 2 ครั้ง หลีกเลี่ยงใบหน้าและซอกพับเพราะระคายเคือง และไม่ควรใช้เกิน 100 ก./สัปดาห์เพราะเสี่ยงแคลเซียมในเลือดสูง การใช้ร่วมกับสเตียรอยด์เสริมประสิทธิภาพและลดการระคายเคือง coal tar ลดการสร้าง DNA ของผิวหนัง มีกลิ่นและเปื้อนเสื้อผ้า ทำให้รูขุมขนอักเสบ anthralin (dithranol) ใช้แบบ short contact 15-30 นาทีแล้วล้างออก ทำให้ระคายเคืองและผิวคล้ำ salicylic acid ช่วยลอกสะเก็ดและเพิ่มการซึมของยาอื่น แต่ไม่ควรทาบริเวณกว้างหรือในเด็ก และ topical calcineurin inhibitor ใช้ได้ดีที่ใบหน้าและซอกพับ

โรคระดับปานกลางถึงรุนแรงใช้การฉายแสง ได้แก่ narrowband UVB (311-313 nm) ซึ่งได้ผลดีกว่า broadband UVB และ PUVA (psoralen ร่วมกับ UVA) หรือยาระบบ ได้แก่ methotrexate รับประทานสัปดาห์ละ 1 ครั้ง (เช่น 7.5-25 มก./สัปดาห์) ร่วมกับ folic acid ติดตาม CBC และการทำงานของตับและไต ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ acitretin ซึ่งเป็น retinoid ที่ก่อความพิการแต่กำเนิด ต้องคุมกำเนิดระหว่างใช้และอย่างน้อย 3 ปีหลังหยุดยา และห้ามดื่มสุราเพราะเปลี่ยนเป็น etretinate ที่อยู่ในร่างกายนาน และ cyclosporine ซึ่งออกฤทธิ์เร็วแต่ทำให้ความดันสูงและเป็นพิษต่อไต จึงใช้ระยะสั้น ยาชีววัตถุ (biologics) ที่มุ่งเป้า TNF-alpha, IL-17, IL-12/23 และ IL-23 ใช้ในรายรุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อยาระบบ ต้องคัดกรองวัณโรคแฝงและไวรัสตับอักเสบบีก่อนเริ่มยา