อาการท้องเสีย

แบ่งตามระยะเวลาเป็น acute diarrhea นานไม่เกิน 14 วัน persistent diarrhea นาน 14-30 วัน และ chronic diarrhea นานเกิน 4 สัปดาห์ (ACG 2016) ท้องเสียเฉียบพลันส่วนใหญ่หายภายใน 7 วัน ท้องเสียเรื้อรังมักเกิดจากสาเหตุที่ไม่ใช่การติดเชื้อ เช่น lactose intolerance, IBS, ลำไส้อักเสบเรื้อรัง, hyperthyroidism, การดูดซึมผิดปกติ หรือมะเร็ง

ท้องเสียจากยาพบได้บ่อย ยาที่ควรนึกถึง ได้แก่ ยาปฏิชีวนะ (โดยเฉพาะ clindamycin, amoxicillin/clavulanate และ cephalosporin), ยาลดกรดที่มีแมกนีเซียม, metformin, colchicine, misoprostol, ยาเคมีบำบัด, ยาระบาย และสารให้ความหวานกลุ่ม sorbitol

ท้องเสียติดเชื้อแบ่งตามตำแหน่งพยาธิสภาพ ท้องเสียจากลำไส้เล็ก (non-inflammatory) ถ่ายเป็นน้ำปริมาณมาก ไม่มีมูกเลือด ปวดกลางท้อง เช่น ไวรัส อหิวาตกโรค ETEC และสารพิษจากเชื้อ ส่วนท้องเสียจากลำไส้ใหญ่ (inflammatory หรือ invasive) ถ่ายปริมาณน้อยบ่อยครั้ง มีมูกเลือด ปวดท้องน้อย ปวดเบ่งถ่ายไม่สุด (tenesmus) มักมีไข้ เช่น Shigella, Campylobacter, Salmonella, EIEC, E. coli O157 และ Entamoeba histolytica

ภาวะขาดน้ำประเมินจากความรู้สึกตัว กระหายน้ำ ปากแห้ง ตาโหล skin turgor ชีพจร ความดันโลหิต และปริมาณปัสสาวะ ภาวะขาดน้ำรุนแรงได้แก่ ซึม ดื่มน้ำไม่ได้ ปัสสาวะออกน้อยหรือไม่ออก ชีพจรเบาเร็ว ความดันต่ำ หรือช็อก ต้องได้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

ควรส่งต่อแพทย์เมื่อท้องเสียนานกว่า 3 สัปดาห์หรือเป็นๆ หายๆ มีภาวะขาดน้ำรุนแรง อาเจียนมากจนดื่ม ORS ไม่ได้ ไข้สูง ถ่ายเป็นเลือด ปวดท้องรุนแรง ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง เช่น ทารก ผู้สูงอายุ ผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำ และในเด็กที่ถ่ายมากกว่า 2 ครั้งใน 2 ชั่วโมง ไวรัสหรือ food poisoning ที่ไม่ดีขึ้นใน 48 ชั่วโมงควรส่งต่อเช่นกัน

ORS สูตรลดออสโมลาริตีขององค์การอนามัยโลก (reduced osmolarity ORS) มีออสโมลาริตีรวม 245 mOsm/L ต่อน้ำ 1 ลิตร ประกอบด้วย โซเดียม 75 mEq, คลอไรด์ 65 mEq, กลูโคส 75 mmol, โพแทสเซียม 20 mEq และซิเตรต 10 mmol อัตราส่วนโซเดียมต่อกลูโคสประมาณ 1:1 ทำให้ดูดซึมผ่าน sodium-glucose cotransporter (SGLT1) ซึ่งยังทำงานได้แม้ในท้องเสียจากสารพิษ ORS ที่เข้มข้นเกินไปจะทำให้เกิด osmotic diarrhea

วิธีใช้: ละลายผงเกลือแร่ในน้ำต้มสุกตามปริมาณที่ฉลากกำหนด ห้ามผสมน้ำน้อยกว่ากำหนด จิบช้าๆ ทีละน้อย และทิ้งส่วนที่เหลือเมื่อครบ 24 ชั่วโมง ผู้ใหญ่ให้ 1-2 ซองในช่วง 4 ชั่วโมงแรก แล้วดื่มเพิ่ม 1 ซองทุกครั้งที่ถ่ายเหลว เด็กที่ขาดน้ำเล็กน้อยให้ 50 มล./กก. ใน 4 ชั่วโมงแรก (ขาดน้ำปานกลางประมาณ 100 มล./กก.) โดยป้อนครั้งละประมาณ 5 มล. ทุก 1-2 นาที และทดแทนการสูญเสียต่อประมาณ 10 มล./กก. ต่อการถ่ายเหลวแต่ละครั้ง

ไม่ควรงดอาหาร ให้อาหารอ่อนย่อยง่าย เช่น ข้าวต้มหรือโจ๊ก ทารกที่กินนมแม่ให้กินต่อได้ หลีกเลี่ยงนมสดปริมาณมากเพราะอาจมีภาวะพร่อง lactase ชั่วคราว (โยเกิร์ตกินได้) หลีกเลี่ยงกาแฟ เครื่องดื่มชูกำลัง น้ำอัดลม และน้ำผลไม้หวานจัดซึ่งมีออสโมลาริตีสูงและโซเดียมต่ำ

เด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีที่ท้องเสียควรได้สังกะสี (zinc) เสริมตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก ขนาด 10 มก./วัน ในทารกอายุต่ำกว่า 6 เดือน และ 20 มก./วัน ในเด็กอายุ 6 เดือนขึ้นไป นาน 10-14 วัน ช่วยลดความรุนแรง ระยะเวลาท้องเสีย และการเป็นซ้ำ

Loperamide เป็นอนุพันธ์ opioid ที่ออกฤทธิ์ที่ลำไส้ ลดการบีบตัวและการหลั่งสารน้ำ ขนาดผู้ใหญ่คือเริ่ม 4 มก. แล้ว 2 มก. หลังถ่ายเหลวแต่ละครั้ง สำหรับการใช้เองโดยไม่มีใบสั่งแพทย์ไม่ควรเกิน 8 มก./วัน และไม่เกิน 2 วัน (ขนาดสูงสุดภายใต้การดูแลของแพทย์ 16 มก./วัน) ห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี และไม่แนะนำให้ใช้เองในเด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี ห้ามใช้เมื่อมีไข้สูงหรือถ่ายเป็นมูกเลือด เพราะทำให้เชื้อค้างในลำไส้และเสี่ยง toxic megacolon ขนาดสูงเกินกำหนดทำให้ QT ยาวและหัวใจเต้นผิดจังหวะ Diphenoxylate/atropine (Lomotil) ออกฤทธิ์คล้ายกันแต่มีผลต่อระบบประสาทส่วนกลางมากกว่า และทำให้เกิดอาการ anticholinergic

Racecadotril เป็น enkephalinase inhibitor ลดการหลั่งสารน้ำเข้าลำไส้โดยไม่ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ จึงไม่ทำให้ท้องผูกหรือเชื้อค้าง ขนาดผู้ใหญ่ 100 มก. วันละ 3 ครั้ง ใช้ในเด็กได้ตามน้ำหนักตัว

ยาดูดซับ (adsorbent) ได้แก่ dioctahedral smectite (diosmectite), kaolin-pectin, attapulgite และ activated charcoal จับสารพิษและเชื้อในลำไส้ ไม่ถูกดูดซึม แต่จับยาอื่นด้วย จึงต้องรับประทานห่างจากยาอื่นอย่างน้อย 2 ชั่วโมง Diosmectite เคลือบเยื่อบุลำไส้และลดปริมาณอุจจาระได้ ส่วน activated charcoal ไม่มีคำแนะนำให้ใช้รักษาท้องเสียเฉียบพลัน

Bismuth subsalicylate ลดการหลั่งสารน้ำและต้านเชื้อ ทำให้ลิ้นและอุจจาระเป็นสีดำ ซึ่งไม่เป็นอันตราย มี salicylate จึงระวังการใช้ร่วมกับ aspirin หรือ warfarin ผู้แพ้ aspirin และไม่ใช้ในเด็กหรือวัยรุ่นที่ติดเชื้อไวรัสเพราะเสี่ยง Reye syndrome Probiotic เช่น Saccharomyces boulardii และ Lactobacillus อาจช่วยลดระยะเวลาท้องเสียและป้องกันท้องเสียจากยาปฏิชีวนะ แต่ห้ามใช้ S. boulardii ในผู้ป่วยที่มีสายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลางหรือภูมิคุ้มกันต่ำมาก เพราะเสี่ยงเชื้อราในกระแสเลือด ยาลดปวดเกร็งท้อง เช่น hyoscine butylbromide ใช้บรรเทาอาการปวดบิดได้

ท้องเสียเฉียบพลันส่วนใหญ่ไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ ข้อบ่งชี้ ได้แก่ สงสัยอหิวาตกโรค ถ่ายเป็นมูกเลือดหรือ shigellosis ไข้สูงกว่า 38.5°C traveler's diarrhea ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง ท้องเสียในช่วงที่มีการระบาด และผู้ป่วยที่เสี่ยงติดเชื้อในกระแสเลือด เช่น ผู้สูงอายุ เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ตับแข็ง ไตวาย มะเร็ง หรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง ท้องเสียจากไวรัสและ food poisoning จาก toxin ไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ

อหิวาตกโรค: doxycycline 300 มก. ครั้งเดียว (ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก) หรือ azithromycin 1 ก. ครั้งเดียวในหญิงตั้งครรภ์และเด็ก ทางเลือกอื่น ได้แก่ tetracycline หรือ ciprofloxacin ยาปฏิชีวนะช่วยลดปริมาณอุจจาระและระยะเวลาการแพร่เชื้อ แต่การรักษาหลักยังเป็นการให้สารน้ำ

Shigellosis และ traveler's diarrhea: ใช้ ciprofloxacin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง 3 วัน หรือ azithromycin (500 มก. วันละครั้ง 3 วัน หรือ 1 ก. ครั้งเดียว) เชื้อ Campylobacter ในประเทศไทยและเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ดื้อต่อ fluoroquinolone สูงมาก ปัจจุบันจึงนิยม azithromycin เป็นยาหลักสำหรับท้องเสียที่มีมูกเลือดหรือ traveler's diarrhea ในภูมิภาคนี้ ไม่แนะนำ co-trimoxazole เพราะเชื้อดื้อยาสูง

บิดมีตัว (E. histolytica): metronidazole 750 มก. วันละ 3 ครั้ง นาน 7-10 วัน ตามด้วยยาที่ฆ่าเชื้อในโพรงลำไส้ (luminal agent เช่น paromomycin หรือ diloxanide furoate) เพื่อกำจัดซีสต์ Giardia: metronidazole 250 มก. วันละ 3 ครั้ง 5-7 วัน หรือ tinidazole 2 ก. ครั้งเดียว Salmonella ที่ไม่ใช่ไทฟอยด์ในคนปกติไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะเพราะอาจทำให้เป็นพาหะนานขึ้น ส่วน E. coli O157 (EHEC) ไม่ควรใช้ยาปฏิชีวนะหรือยาหยุดถ่าย เพราะเพิ่มความเสี่ยง hemolytic uremic syndrome

C. difficile เป็นสาเหตุสำคัญของท้องเสียหลังใช้ยาปฏิชีวนะหรือในโรงพยาบาล ยาที่เสี่ยงสูง ได้แก่ clindamycin, fluoroquinolone, cephalosporin และ amoxicillin/clavulanate ปัจจัยอื่นคืออายุมากและการใช้ยากดกรด การรักษาเริ่มจากหยุดยาปฏิชีวนะที่เป็นสาเหตุหากทำได้ และหลีกเลี่ยงยาหยุดถ่าย

แนวทาง IDSA/SHEA ปี 2021 แนะนำ fidaxomicin 200 มก. วันละ 2 ครั้ง 10 วันเป็นยาที่เลือกใช้ก่อน หรือ vancomycin ชนิดรับประทาน 125 มก. วันละ 4 ครั้ง 10 วันเป็นทางเลือกที่ยอมรับได้ Metronidazole รับประทาน 500 มก. วันละ 3 ครั้ง ใช้ได้เฉพาะผู้ป่วยอาการไม่รุนแรงเมื่อไม่มียาทั้งสองชนิด ผู้ป่วยรุนแรงมาก (fulminant) ใช้ vancomycin ชนิดรับประทานขนาดสูงร่วมกับ metronidazole ทางหลอดเลือดดำ Vancomycin ทางหลอดเลือดดำไม่ได้ผลเพราะไม่ขับออกสู่ลำไส้