ไขมันในเลือดสูง

Clinical ASCVD หมายถึงผู้ที่มีหรือเคยมี ACS, MI, stable coronary artery disease, การทำ revascularization, ischemic stroke, TIA, PAD หรือโรคหลอดเลือดแดงใหญ่จาก atherosclerosis การรักษาผู้ที่ยังไม่มีโรคเพื่อป้องกันการเกิดโรคเรียกว่า primary prevention ส่วนการรักษาผู้ที่มี clinical ASCVD แล้วเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำเรียกว่า secondary prevention

แนวทางไทยแนะนำให้ตรวจ total cholesterol, triglyceride (TG) และ HDL-C แล้วคำนวณ LDL-C ด้วย Friedewald formula คือ LDL-C = TC - HDL-C - (TG/5) หน่วย มก./ดล. ใช้ direct LDL-C แทนเมื่อ TG ≥400 มก./ดล. หรือ LDL-C <50 มก./ดล. และคำนวณ non-HDL-C (TC - HDL-C) เพิ่มในผู้ที่ TG สูง เบาหวาน อ้วน หรือไตเสื่อม ค่า LDL-C เป็นค่าหลักทั้งในการประเมินความเสี่ยงและเป็นเป้าหมายการรักษา

ประชากรไทยอายุ 35-70 ปีที่ยังไม่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด แนะนำประเมินความเสี่ยง 10 ปีด้วย Thai CV Risk Score (มีทั้งแบบใช้และไม่ใช้ผลเลือด) ค่า <10% ถือว่าเสี่ยงต่ำ ≥10% ถือว่าเสี่ยงปานกลางถึงสูง ส่วน ACC/AHA 2018 ใช้ pooled cohort equations โดย ≥7.5% ถือว่าเสี่ยงปานกลางขึ้นไป

Familial hypercholesterolemia (FH) เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน LDL receptor, ApoB หรือ PCSK9 ชนิด heterozygous มี LDL-C ก่อนรักษาประมาณ 200-400 มก./ดล. ส่วนชนิด homozygous มักสูงกว่า 400 มก./ดล. อาจตรวจพบ tendon xanthoma หรือ arcus cornealis ก่อนวัย ผู้ที่มี LDL-C ≥190 มก./ดล. ควรได้ high-intensity statin โดยไม่ต้องคำนวณความเสี่ยง

การปรับพฤติกรรมเป็นพื้นฐานของทุกราย ได้แก่ อาหารแบบ DASH หรือ Mediterranean จำกัดไขมันอิ่มตัวไม่เกินร้อยละ 7 ของพลังงานต่อวัน งดไขมันทรานส์ เพิ่มใยอาหาร ลดน้ำหนักในผู้ที่อ้วน ออกกำลังกายสม่ำเสมอ และเลิกบุหรี่ ผู้ที่ TG สูงควรงดแอลกอฮอล์และลดคาร์โบไฮเดรตและน้ำตาล

Statin ยับยั้งเอนไซม์ HMG-CoA reductase และมีหลักฐานลดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดชัดเจนที่สุด แบ่งความเข้มข้นเป็น high-intensity (ลด LDL-C ≥50%) ได้แก่ atorvastatin 40-80 มก. และ rosuvastatin 20(-40) มก.; moderate-intensity (ลด 30-49%) ได้แก่ atorvastatin 10-20 มก., rosuvastatin 5-10 มก., simvastatin 20-40 มก., pitavastatin 1-4 มก., pravastatin 40 มก.; และ low-intensity (ลด <30%) เช่น simvastatin 10 มก., pravastatin 10-20 มก. Simvastatin ควรรับประทานตอนเย็นหรือก่อนนอนเพราะครึ่งชีวิตสั้น ส่วน atorvastatin และ rosuvastatin รับประทานเวลาใดก็ได้ ผู้ป่วยเชื้อสายเอเชียมีระดับ rosuvastatin ในเลือดสูงกว่าชาวตะวันตก จึงควรเริ่มขนาดต่ำ (5 มก.)

Ezetimibe 10 มก./วัน ยับยั้งการดูดซึมคอเลสเตอรอลที่ลำไส้ผ่าน NPC1L1 ลด LDL-C เพิ่มได้อีกประมาณร้อยละ 20-25 เมื่อใช้ร่วมกับ statin แนวทางไทยไม่แนะนำให้ใช้เดี่ยว ยกเว้นผู้ที่ทน statin ไม่ได้ PCSK9 inhibitor ได้แก่ alirocumab 75-150 มก. SC ทุก 2 สัปดาห์ และ evolocumab 140 มก. SC ทุก 2 สัปดาห์หรือ 420 มก. ทุกเดือน ลด LDL-C ได้ร้อยละ 50-60 ส่วน inclisiran (siRNA) 284 มก. SC ฉีดที่ 0 และ 3 เดือน แล้วทุก 6 เดือน ยาอื่นได้แก่ bempedoic acid 180 มก./วัน สำหรับผู้ที่ทน statin ไม่ได้ และ cholestyramine ซึ่งต้องรับประทานยาอื่นก่อนอย่างน้อย 1 ชั่วโมงหรือหลัง 4 ชั่วโมง และห้ามใช้เมื่อ TG >500 มก./ดล. เพราะเพิ่ม TG

ผู้ที่ TG >500 มก./ดล. ควรได้รับ fibrate ร่วมกับการปรับพฤติกรรมเพื่อป้องกันตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (เช่น fenofibrate หรือ gemfibrozil 600 มก. วันละ 2 ครั้งก่อนอาหาร) หากใช้ fibrate ไม่ได้ให้ omega-3 fatty acid ขนาดมากกว่า 2 กรัม/วัน ผู้ป่วยเสี่ยงสูงที่ TG 150-499 มก./ดล. แม้ใช้ statin แล้ว อาจพิจารณา pure EPA (icosapent ethyl) 4 กรัม/วัน การเพิ่ม fibrate หรือ niacin ร่วมกับ statin ไม่ลดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดเพิ่ม แต่ fenofibrate ช่วยชะลอ diabetic retinopathy ได้

Secondary prevention ในโรคหลอดเลือดหัวใจตามแนวทางไทย พ.ศ. 2567: ผู้ป่วย ACS ให้เริ่ม high-intensity statin ขนาดสูงโดยเร็วที่สุดโดยไม่ต้องรอผลไขมัน เป้าหมาย LDL-C <55 มก./ดล. และลดลง ≥50% หากไม่ถึงเป้าหมายใน 4-6 สัปดาห์ให้เพิ่ม ezetimibe และหากยังไม่ถึงอีกพิจารณา PCSK9 inhibitor ผู้ป่วย chronic coronary syndrome เป้าหมาย LDL-C <70 มก./ดล. และลดลง ≥50% (พิจารณา <55 หากทำได้) ปรับยาทุก 4-12 สัปดาห์ ผู้ที่อายุ >75 ปีหรือทนขนาดสูงไม่ได้ใช้ moderate-intensity statin ได้

Secondary prevention ใน ischemic stroke/TIA ที่เกิดจาก large artery atherosclerosis (หลอดเลือดแดงในกะโหลกหรือ carotid ตีบ >50%) ให้ high-intensity statin ± ezetimibe เป้าหมาย LDL-C <70 มก./ดล. ส่วน stroke ที่ไม่ได้เกิดจาก large artery atherosclerosis และ LDL-C ≥100 มก./ดล. ให้ high-intensity statin เป้าหมาย <100 มก./ดล. ไม่แนะนำ statin เพื่อป้องกัน hemorrhagic stroke หากไม่มีข้อบ่งชี้อื่น

Primary prevention ในผู้ที่ไม่เป็นเบาหวานและ CKD ให้ใช้ statin ตามระดับความเสี่ยง เป้าหมาย LDL-C โดยทั่วไป <100 มก./ดล. และ <70 มก./ดล. ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงมาก เช่น coronary calcium score >100 หรือ ABI <0.9 ผู้ป่วยเบาหวานเป้าหมาย <100 มก./ดล. และ <70 มก./ดล. หากมีปัจจัยเสี่ยงร่วม (เป็นเบาหวานนานกว่า 10 ปี อ้วน สูบบุหรี่ ความดันสูง CKD albuminuria หรือประวัติครอบครัว) ผู้ป่วย CKD ที่ยังไม่ได้บำบัดทดแทนไตและอายุ ≥50 ปีควรได้ statin แต่ผู้ป่วยฟอกไตที่ยังไม่เคยใช้ statin ไม่แนะนำให้เริ่ม (ถ้าใช้อยู่แล้วให้ใช้ต่อ)

ตรวจ fasting lipid panel ก่อนเริ่มยา และตรวจซ้ำ 4-12 สัปดาห์หลังเริ่มหรือปรับขนาดยาเพื่อประเมินการตอบสนองและความร่วมมือในการใช้ยา จากนั้นทุก 3-12 เดือน หากไม่ถึงเป้าหมายให้ตรวจสอบการรับประทานยาและการปรับพฤติกรรมก่อนเปลี่ยนการรักษา

ควรตรวจ AST/ALT ก่อนเริ่ม statin เป็นค่าพื้นฐาน หลังจากนั้นไม่จำเป็นต้องตรวจเป็นประจำ ยกเว้นผู้ที่เสี่ยงต่อตับอักเสบหรือค่าเริ่มต้นผิดปกติ หรือเมื่อมีอาการ หาก ALT/AST สูงเกิน 3 เท่าของค่าปกติสูงสุดควรหยุดยาชั่วคราวและหาสาเหตุ การสูงขึ้นไม่เกิน 3 เท่าไม่จำเป็นต้องหยุดหรือเปลี่ยนเป็น ezetimibe เดี่ยว

หากมีอาการปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ให้ตรวจ CK และหาสาเหตุอื่น เช่น hypothyroidism หรือยาที่ใช้ร่วม อาจหยุด statin 2-4 สัปดาห์แล้วลองกลับมาใช้ชนิดเดิมขนาดเดิมหรือต่ำลง หากอาการกลับมาอีกจึงถือว่าสัมพันธ์กับ statin และเปลี่ยนเป็น statin ชนิดอื่น ขนาดต่ำ หรือให้วันเว้นวัน (เช่น rosuvastatin หรือ atorvastatin ซึ่งครึ่งชีวิตยาว) หากมีปวดกล้ามเนื้อหรืออ่อนแรงร่วมกับ CK >10 เท่าของค่าปกติสูงสุด หรือปัสสาวะสีน้ำตาลเข้ม ต้องหยุด statin ทันทีเพราะอาจเป็น rhabdomyolysis

Statin อาจเพิ่มความเสี่ยงเบาหวานเล็กน้อยและเพิ่มเอนไซม์ตับได้ แต่ประโยชน์ในการลดเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดมากกว่าความเสี่ยงในผู้ที่มีข้อบ่งชี้ ควรหยุด statin ในหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตรส่วนใหญ่ เนื่องจากคอเลสเตอรอลจำเป็นต่อการพัฒนาของทารก และไม่มีประโยชน์ระยะสั้นที่ชัดเจน

Simvastatin, lovastatin และ atorvastatin ถูกเปลี่ยนแปลงผ่าน CYP3A4 แนวทางไทยระบุว่าไม่ควรใช้ simvastatin 80 มก./วัน ห้ามใช้ simvastatin ร่วมกับ azole antifungal, erythromycin, clarithromycin, HIV protease inhibitor, gemfibrozil, cyclosporine และ danazol ใช้ simvastatin ไม่เกิน 10 มก./วันเมื่อใช้ร่วมกับ verapamil หรือ diltiazem และไม่เกิน 20 มก./วันเมื่อใช้ร่วมกับ amiodarone, amlodipine หรือ ranolazine ส่วน rosuvastatin, pravastatin และ pitavastatin ไม่ผ่าน CYP3A4 เป็นหลัก จึงเป็นทางเลือกเมื่อต้องใช้ยาที่มีอันตรกิริยา

ไม่แนะนำให้ใช้ gemfibrozil ร่วมกับ statin เพราะยับยั้ง glucuronidation ของ statin และเพิ่มความเสี่ยง myopathy มาก หากต้องใช้ fibrate ร่วมให้เลือก fenofibrate ซึ่งต้องปรับขนาดหรือหลีกเลี่ยงตามการทำงานของไต ควรระวัง high-intensity statin ในผู้สูงอายุ >75 ปี ผู้ที่มีอันตรกิริยาระหว่างยามาก ผู้ที่เคยมีเลือดออกในสมอง และ CKD ระยะ 3b-5 (เช่น atorvastatin ไม่เกิน 20-40 มก. เมื่อ eGFR <45) การดื่มน้ำเกรปฟรุตปริมาณมากเพิ่มระดับ simvastatin และ atorvastatin