ระบบประสาทและจิตเวช

โรคลมชัก

โรคลมชัก (epilepsy) คือภาวะที่มีอาการชักซ้ำโดยไม่ได้ถูกกระตุ้นจากสาเหตุเฉียบพลัน (unprovoked seizure) อย่างน้อย 2 ครั้งห่างกันมากกว่า 24 ชั่วโมง การเลือกยากันชัก (antiseizure medication, ASM) ขึ้นกับชนิดของอาการชัก อายุ เพศ โรคร่วม และยาที่ใช้อยู่เดิม

นิยามและการจำแนกชนิดอาการชัก

อาการชักแบ่งกว้างๆ เป็น focal seizure (เริ่มจากสมองส่วนใดส่วนหนึ่ง) และ generalized seizure (เริ่มพร้อมกันทั้งสองซีกสมอง เช่น generalized tonic-clonic, absence, myoclonic) การจำแนกชนิดอาการชักให้ถูกต้องมีผลโดยตรงต่อการเลือกยา เพราะยากันชักบางตัว (เช่น carbamazepine) อาจทำให้ absence หรือ myoclonic seizure แย่ลงได้

การวินิจฉัยโรคลมชักอาศัยประวัติอาการชักที่ละเอียด (aura, ลักษณะการชัก ระยะเวลา อาการหลังชัก) ร่วมกับ EEG และภาพถ่ายทางรังสีวิทยาสมอง (MRI) เพื่อหาสาเหตุเชิงโครงสร้าง

แนวทางการรักษา

หลักการทั่วไปคือเริ่มยากันชักตัวเดียว (monotherapy) ในขนาดต่ำแล้วค่อยๆ ปรับขึ้นจนควบคุมอาการชักได้หรือเกิดผลข้างเคียงที่ยอมรับไม่ได้ หากยาตัวแรกล้มเหลวจากประสิทธิภาพไม่พอ ให้เปลี่ยนไปใช้ยาตัวที่สองแบบ monotherapy ก่อนพิจารณา combination therapy

สำหรับ focal seizure ยาที่ใช้บ่อยได้แก่ levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine และ oxcarbazepine ส่วน generalized seizure โดยเฉพาะ idiopathic generalized epilepsy valproate มีประสิทธิภาพกว้างที่สุดแต่มีข้อจำกัดสำคัญในหญิงวัยเจริญพันธุ์เนื่องจากความเสี่ยง teratogenicity สูง จึงมักเลือก levetiracetam หรือ lamotrigine เป็นทางเลือกแรกในกลุ่มนี้

ผู้ป่วยหญิงวัยเจริญพันธุ์ควรได้รับคำปรึกษาเรื่องการคุมกำเนิดและความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ก่อนเริ่มยา โดยเฉพาะ valproate ซึ่งสัมพันธ์กับความพิการแต่กำเนิดและพัฒนาการช้าในเด็กที่มารดาใช้ยาขณะตั้งครรภ์

Focal seizure: levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine, oxcarbazepine
Generalized seizure: valproate (ระวังในหญิงวัยเจริญพันธุ์), levetiracetam, lamotrigine
Absence seizure: ethosuximide หรือ valproate (หลีกเลี่ยง carbamazepine, phenytoin ซึ่งทำให้แย่ลง)

เป้าหมายการรักษาและการติดตาม

เป้าหมายคือควบคุมอาการชักให้ได้สมบูรณ์โดยมีผลข้างเคียงจากยาน้อยที่สุด ไม่จำเป็นต้องตรวจระดับยาในเลือดเป็นประจำในผู้ป่วยที่ควบคุมอาการชักได้ดี ยกเว้นกรณีสงสัยการไม่ร่วมมือใช้ยา ปรับขนาดยา หรือเกิดพิษจากยา

phenytoin เป็นยาที่มี narrow therapeutic index และ nonlinear (saturable) kinetics การปรับขนาดยาเพียงเล็กน้อยอาจทำให้ระดับยาในเลือดเปลี่ยนแปลงมาก จึงควรตรวจระดับยาในเลือดเมื่อปรับขนาดหรือสงสัยพิษ

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงที่สำคัญ

carbamazepine, phenytoin และ phenobarbital เป็น strong CYP450 inducers ทำให้ลดประสิทธิภาพยาคุมกำเนิดฮอร์โมนและยาอื่นที่ถูกเมแทบอไลซ์ผ่านเอนไซม์เดียวกัน ควรตรวจสอบปฏิกิริยาระหว่างยาทุกครั้งที่เพิ่มยาใหม่

lamotrigine มีความเสี่ยงเกิดผื่นแพ้รุนแรง (Stevens-Johnson syndrome) โดยเฉพาะหากปรับขนาดยาเร็วเกินไป จึงต้อง titrate ช้าๆ ตามตารางที่กำหนด

การหยุดยากันชักกะทันหันเสี่ยงต่อการเกิด status epilepticus ต้องค่อยๆ ลดขนาดยาลงภายใต้การดูแลของแพทย์เสมอ

Valproate: teratogenic สูง, น้ำหนักขึ้น, ผมร่วง, ตับอักเสบ, ตับอ่อนอักเสบ
Carbamazepine/Phenytoin: enzyme induction, Stevens-Johnson syndrome (โดยเฉพาะที่มี HLA-B*1502)
Levetiracetam: อาการทางจิตเวช เช่น หงุดหงิด ซึมเศร้า

ตารางอ้างอิงด่วน

Focal seizure — first line: Levetiracetam, Lamotrigine
Generalized seizure — first line: Valproate (ระวังในหญิงวัยเจริญพันธุ์), Levetiracetam
Absence seizure: Ethosuximide, Valproate
Phenytoin therapeutic range: 10–20 mcg/mL; narrow therapeutic index, nonlinear kinetics
ข้อห้ามสำคัญ: หลีกเลี่ยง valproate ในหญิงตั้งครรภ์/วางแผนตั้งครรภ์เท่าที่เป็นไปได้

แหล่งอ้างอิง

International League Against Epilepsy (ILAE) — ILAE Classification of Seizure Types and Epilepsies (2017)
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) — Epilepsies in Children, Young People and Adults (NG217) (2022)

คำเตือน: เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อการทบทวนความรู้ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกฉบับสมบูรณ์และไม่สามารถใช้แทนดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพ โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับแหล่งอ้างอิงฉบับเต็มก่อนนำไปใช้จริง

พร้อมทบทวนด้วยแบบทดสอบแล้ว?

คลังข้อสอบ 21 ข้อ สุ่มมาให้ทำแต่ละรอบ ให้คะแนนทันทีพร้อมเฉลย

เริ่มทำแบบทดสอบ