การติดเชื้อที่ตาและหู

เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย (bacterial conjunctivitis) มักเริ่มที่ตาข้างเดียวแล้วลามไปอีกข้าง มีขี้ตาเป็นหนองหรือเมือกหนองสีเหลืองเขียว ตื่นนอนแล้วเปลือกตาติดกัน คันหรือเคืองเพียงเล็กน้อย การมองเห็นปกติ เชื้อที่พบบ่อยคือ Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae และ Moraxella catarrhalis โรคส่วนใหญ่หายได้เองภายใน 1-2 สัปดาห์ แต่ยาปฏิชีวนะชนิดหยอดตาช่วยให้หายเร็วขึ้นและลดการแพร่เชื้อ ยาที่ใช้ได้ ได้แก่ chloramphenicol, polymyxin B ร่วมกับ neomycin และ gramicidin, tobramycin หรือ fluoroquinolone (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin) หยอดวันละ 4 ครั้ง หรือทุก 2-4 ชั่วโมงในช่วงแรก นานประมาณ 5-7 วัน และอาจป้ายยาขี้ผึ้งก่อนนอน

ผู้ใส่คอนแทคเลนส์ที่มีตาแดงและขี้ตาเป็นหนองต้องคำนึงถึง Pseudomonas aeruginosa (แบคทีเรียแกรมลบรูปแท่ง) เป็นอันดับแรก โดยเฉพาะผู้ที่ใส่เลนส์นอนค้างคืนหรือทำความสะอาดเลนส์ไม่ถูกวิธี เชื้อนี้อาจลุกลามเป็นกระจกตาอักเสบเป็นแผล (bacterial keratitis) ซึ่งทำให้ตาบอดได้ ต้องหยุดใส่เลนส์ทันที ใช้ยาหยอดตาที่ครอบคลุม Pseudomonas เช่น fluoroquinolone หรือ tobramycin และส่งพบจักษุแพทย์หากปวดตามาก ตามัว หรือเห็นจุดขาวที่กระจกตา ห้ามใช้สเตียรอยด์หยอดตาเอง ส่วนทารกแรกเกิดอายุไม่เกิน 28 วันที่มีหนองไหลมาก (ophthalmia neonatorum) อาจเกิดจาก Neisseria gonorrhoeae หรือ Chlamydia trachomatis ต้องส่งต่อเพื่อรับยาปฏิชีวนะชนิดฉีดหรือรับประทาน

เยื่อบุตาอักเสบจากไวรัสส่วนใหญ่เกิดจาก adenovirus มักเป็นสองข้าง น้ำตาไหลมาก ขี้ตาใสหรือเป็นเมือก เคืองตา ต่อมน้ำเหลืองหน้าหูโต และมักมีอาการหวัดหรือเจ็บคอนำมาก่อน ระบาดในครอบครัวและโรงเรียนได้ง่าย อาการจะดีขึ้นเองใน 1-3 สัปดาห์ การรักษาเป็นแบบประคับประคอง ได้แก่ ประคบเย็น น้ำตาเทียม และล้างมือบ่อย งดใช้ผ้าเช็ดหน้าหรือของใช้ร่วมกับผู้อื่น ยาปฏิชีวนะหยอดตาไม่มีประโยชน์ต่อการติดเชื้อไวรัส (American Academy of Ophthalmology ไม่แนะนำ เว้นแต่มีการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อน) ส่วนการติดเชื้อเริม (herpes simplex) มักเป็นตาข้างเดียว อาจมีตุ่มน้ำที่เปลือกตาและปวดตา ต้องส่งพบจักษุแพทย์เพื่อรับยาต้านไวรัส เช่น ganciclovir gel หยอดตา หรือ acyclovir รับประทาน

เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic conjunctivitis) มีอาการคันตาเป็นอาการเด่น ตาแดงทั้งสองข้าง น้ำตาไหล ขี้ตาใสเหนียวเล็กน้อย เปลือกตาบวม มักสัมพันธ์กับฤดูกาลหรือสารก่อภูมิแพ้ และมักเกิดร่วมกับโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้ (ดูรายละเอียดในหัวข้อโรคจมูกอักเสบภูมิแพ้) การรักษาเริ่มจากหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้ ประคบเย็น และใช้น้ำตาเทียมชะล้างสารก่อภูมิแพ้ ยาหลักคือยาหยอดตาที่ออกฤทธิ์สองทาง คือต้าน H1 และยับยั้งการแตกตัวของ mast cell เช่น olopatadine (วันละ 2 ครั้ง) ketotifen และ azelastine ซึ่งออกฤทธิ์เร็ว ส่วน mast cell stabilizer เดี่ยว เช่น sodium cromoglycate และ lodoxamide ต้องใช้สม่ำเสมอวันละ 4 ครั้งหลายวันจึงเห็นผล จึงเหมาะกับการป้องกันมากกว่าการบรรเทาอาการเฉียบพลัน

ยาหยอดตาสเตียรอยด์ เช่น dexamethasone, prednisolone acetate และ fluorometholone ลดการอักเสบได้ดี แต่มีความเสี่ยงสำคัญ 3 ประการ ประการแรกคือความดันลูกตาสูง (steroid-induced ocular hypertension) ซึ่งอาจนำไปสู่ต้อหินโดยไม่มีอาการเตือน พบได้ภายในไม่กี่สัปดาห์ในผู้ที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์และในผู้ป่วยต้อหินเดิม ประการที่สองคือทำให้การติดเชื้อเริมที่กระจกตา (HSV keratitis) เชื้อรา และแบคทีเรียลุกลามเพราะกดภูมิคุ้มกันเฉพาะที่และบดบังอาการ ประการที่สามคือต้อกระจกชนิด posterior subcapsular เมื่อใช้นาน ดังนั้นเภสัชกรไม่ควรจ่ายยาหยอดตาสเตียรอยด์ให้ผู้ป่วยตาแดงที่ยังไม่ได้รับการตรวจโดยจักษุแพทย์ โดยเฉพาะผู้ที่มีขี้ตาเป็นหนองหรือใส่คอนแทคเลนส์ หากจำเป็นต้องใช้ควรใช้ระยะสั้นภายใต้การดูแลของจักษุแพทย์ ส่วน fluorometholone มีแนวโน้มเพิ่มความดันลูกตาน้อยกว่า dexamethasone แต่ยังต้องระวังเช่นกัน

ยาหยอดตาหดหลอดเลือด (ocular decongestant) เช่น naphazoline และ tetrahydrozoline ซึ่งมักผสมกับ antazoline หรือ pheniramine ช่วยลดอาการตาแดงได้ชั่วคราว แต่หากใช้ติดต่อกันนานอาจทำให้ตาแดงมากขึ้นเมื่อหยุดยา (rebound hyperemia) และบดบังโรคที่ซ่อนอยู่ ควรใช้ระยะสั้นเท่านั้น (ฉลากยาหลายผลิตภัณฑ์ระบุไม่เกิน 72 ชั่วโมงหากอาการไม่ดีขึ้น) ยากลุ่มนี้ทำให้รูม่านตาขยายจึงห้ามใช้ในผู้ป่วยต้อหินมุมปิด

ขั้นตอนการหยอดตาที่ถูกต้อง ได้แก่ ล้างมือให้สะอาด หากเป็นยาแขวนตะกอนต้องเขย่าขวดก่อน เงยหน้าขึ้น ใช้นิ้วดึงเปลือกตาล่างลงให้เป็นกระพุ้ง แล้วเหลือบตามองขึ้นด้านบน หยอดยา 1 หยดลงในกระพุ้งเปลือกตาล่าง ระวังไม่ให้ปลายขวดสัมผัสตา ขนตา หรือนิ้ว จากนั้นหลับตาเบาๆ ประมาณ 1-3 นาทีโดยไม่กะพริบตาถี่ๆ และใช้นิ้วกดที่หัวตา (nasolacrimal occlusion) เพื่อลดการไหลของยาลงท่อน้ำตา ซึ่งช่วยลดรสขมในคอและลดการดูดซึมยาเข้าสู่ร่างกาย เช่น ผลต่อหัวใจและหลอดลมจาก timolol

หากต้องใช้ยาหยอดตามากกว่า 1 ชนิด ให้เว้นระยะห่างอย่างน้อย 5 นาที เพื่อไม่ให้ยาหยดหลังชะล้างยาหยดแรกออก ให้ใช้ยาน้ำใสก่อนยาแขวนตะกอนหรือเจล และใช้ยาขี้ผึ้งป้ายตาเป็นลำดับสุดท้ายเพราะขี้ผึ้งขัดขวางการซึมของยาที่หยอดตามมา ยาขี้ผึ้งป้ายตาอยู่ในตาได้นานกว่าแต่ทำให้ตาพร่ามัวชั่วคราว จึงนิยมใช้ก่อนนอน ผู้ใส่คอนแทคเลนส์ควรถอดเลนส์ก่อนหยอดตาและรออย่างน้อยประมาณ 15 นาทีจึงใส่กลับ เพราะสารกันเสีย benzalkonium chloride สะสมในเลนส์ชนิดนิ่มได้ และงดใส่เลนส์ตลอดช่วงที่มีการติดเชื้อ ยาหยอดตาหลังเปิดใช้แล้วโดยทั่วไปไม่ควรใช้เกิน 1 เดือน หรือตามที่ระบุบนฉลาก

หูชั้นกลางอักเสบเฉียบพลันพบบ่อยในเด็กอายุ 6 เดือนถึง 3 ปี เพราะท่อยูสเตเชียนสั้นและอยู่ในแนวราบ มักเกิดตามหลังหวัด เชื้อที่พบบ่อยคือ S. pneumoniae, H. influenzae ชนิดที่ไม่มีแคปซูล และ M. catarrhalis เด็กเล็กจะร้องงอแง ดึงหูบ่อย มีไข้ หรือมีหนองไหลจากหู แนวทาง American Academy of Pediatrics (AAP) 2013 วินิจฉัยเมื่อแก้วหูโป่งนูนปานกลางถึงมาก หรือมีหนองไหลจากหูที่ไม่ได้เกิดจากหูชั้นนอกอักเสบ หรือแก้วหูโป่งนูนเล็กน้อยร่วมกับปวดหูที่เพิ่งเริ่มภายใน 48 ชั่วโมงหรือแก้วหูแดงจัด ต้องแยกจากภาวะน้ำในหูชั้นกลาง (otitis media with effusion) ซึ่งไม่มีอาการอักเสบเฉียบพลันและไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ

ทุกรายควรได้รับยาบรรเทาปวด เช่น paracetamol หรือ ibuprofen ส่วนยาลดน้ำมูกและยาแก้แพ้ไม่ช่วยให้โรคหายเร็วขึ้นจึงไม่แนะนำ การเฝ้าสังเกตอาการโดยยังไม่ให้ยาปฏิชีวนะ (watchful waiting) ทำได้ในเด็กอายุ 6-23 เดือนที่เป็นข้างเดียวและไม่รุนแรง และในเด็กอายุตั้งแต่ 2 ปีที่เป็นข้างเดียวหรือสองข้างแต่ไม่รุนแรง โดยต้องนัดติดตามได้แน่นอนและเริ่มยาปฏิชีวนะหากไม่ดีขึ้นหรือแย่ลงใน 48-72 ชั่วโมง กรณีที่ต้องให้ยาปฏิชีวนะทันที ได้แก่ เด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน เด็กที่มีหนองไหลจากหู เด็กที่มีอาการรุนแรง (ปวดหูปานกลางถึงมาก ปวดหูนานเกิน 48 ชั่วโมง หรือไข้ตั้งแต่ 39 องศาเซลเซียส) และเด็กอายุ 6-23 เดือนที่เป็นสองข้าง

ยาเลือกแรกคือ amoxicillin ขนาดสูง 80-90 มก./กก./วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง เพื่อเอาชนะ S. pneumoniae ที่ไวต่อ penicillin ลดลง ให้ใช้ amoxicillin-clavulanate (amoxicillin 90 มก./กก./วัน ร่วมกับ clavulanate 6.4 มก./กก./วัน) แทนเมื่อได้รับ amoxicillin มาในช่วง 30 วันที่ผ่านมา มีเยื่อบุตาอักเสบเป็นหนองร่วมด้วย (otitis-conjunctivitis syndrome ซึ่งมักเกิดจาก H. influenzae ที่สร้าง beta-lactamase) หรือเคยเป็นซ้ำแล้วไม่ตอบสนองต่อ amoxicillin ผู้ที่แพ้ penicillin แบบไม่ใช่ type I ใช้ cefdinir, cefuroxime, cefpodoxime หรือ ceftriaxone 50 มก./กก. ฉีด 1-3 วัน ส่วนผู้ที่แพ้รุนแรงอาจใช้ azithromycin หรือ clarithromycin ซึ่งได้ผลด้อยกว่า ระยะเวลาการรักษาคือ 10 วันในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปีหรือมีอาการรุนแรง 7 วันในเด็กอายุ 2-5 ปีที่ไม่รุนแรง และ 5-7 วันในเด็กอายุตั้งแต่ 6 ปีที่ไม่รุนแรง หากไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชั่วโมงหลังได้ amoxicillin ให้เปลี่ยนเป็น amoxicillin-clavulanate หรือ ceftriaxone 3 วัน

หูชั้นนอกอักเสบเฉียบพลัน (acute otitis externa หรือ swimmer's ear) พบบ่อยในผู้ที่ว่ายน้ำหรือแคะหูบ่อย เชื้อสาเหตุหลักคือ Pseudomonas aeruginosa และ Staphylococcus aureus อาการเด่นคือปวดหูมากขึ้นเมื่อดึงใบหูหรือกดติ่งหน้าหู (tragus) ช่องหูบวมแดง และอาจมีน้ำไหล แนวทาง American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) 2014 แนะนำยาหยอดหูเป็นการรักษาหลักในรายที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่ใช่ยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน ยาที่ใช้ ได้แก่ ofloxacin หรือ ciprofloxacin (อาจผสม dexamethasone หรือ hydrocortisone) และ neomycin/polymyxin B/hydrocortisone หยอดนาน 7-10 วัน ร่วมกับยาแก้ปวดและการรักษาความแห้งของช่องหู ยารับประทานสงวนไว้สำหรับรายที่การอักเสบลุกลามออกนอกช่องหู ผู้ป่วยเบาหวานหรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง ส่วนการติดเชื้อราในช่องหู (otomycosis) ซึ่งมีอาการคันมากและเห็นคราบเชื้อรา ใช้ยาหยอดต้านเชื้อรา เช่น clotrimazole

หากแก้วหูทะลุ มีท่อระบายอากาศที่แก้วหู หรือไม่สามารถตรวจยืนยันได้ว่าแก้วหูปกติ ต้องเลือกยาหยอดหูที่ไม่เป็นพิษต่อหูชั้นใน (non-ototoxic) คือ ofloxacin หรือ ciprofloxacin และหลีกเลี่ยงยาหยอดหูที่มี aminoglycoside เช่น neomycin หรือ gentamicin รวมถึงยาที่มีแอลกอฮอล์หรือสภาพเป็นกรด เพราะยาซึมผ่านแก้วหูเข้าสู่หูชั้นกลางและหูชั้นในได้ ทำให้สูญเสียการได้ยินหรือเวียนศีรษะถาวร ยาละลายขี้หูก็ห้ามใช้ในผู้ที่แก้วหูทะลุเช่นกัน ส่วนแก้วหูทะลุจากอุบัติเหตุที่ไม่มีการติดเชื้อไม่ต้องหยอดยาหรือล้างหู ให้ป้องกันน้ำเข้าหูและนัดติดตาม

เทคนิคการหยอดหู ได้แก่ กำขวดยาในมือ 1-2 นาทีเพื่อให้ยาอุ่นใกล้อุณหภูมิร่างกาย เพราะยาเย็นอาจทำให้เวียนศีรษะ นอนตะแคงให้หูข้างที่ป่วยอยู่ด้านบน ในผู้ใหญ่ดึงใบหูขึ้นบนและไปด้านหลัง ส่วนเด็กอายุน้อยกว่า 3 ปีดึงใบหูลงล่างและไปด้านหลังเพื่อให้ช่องหูตรง หยอดยาตามจำนวนที่สั่งโดยไม่ให้ปลายขวดสัมผัสหู กดติ่งหน้าหูเบาๆ หลายครั้งเพื่อให้ยาไหลลึก แล้วนอนท่าเดิมประมาณ 3-5 นาที