ความไม่สมดุลของน้ำและอิเล็กโทรไลต์

ค่าโซเดียมปกติในเลือดอยู่ที่ 135-145 mEq/L ภาวะโซเดียมต่ำ (hyponatremia, Na < 135 mEq/L) แบ่งตามปริมาตรสารน้ำในร่างกายเป็น hypovolemic (สูญเสียโซเดียมมากกว่าน้ำ เช่นท้องเสีย ใช้ยาขับปัสสาวะ) euvolemic (เช่น SIADH) และ hypervolemic (น้ำเกินมากกว่าโซเดียมเกิน เช่นหัวใจล้มเหลว ตับแข็ง) การรักษาต้องแยกตามชนิดของปริมาตรสารน้ำ เช่น hypovolemic ให้ 0.9% NaCl, euvolemic จำกัดน้ำเป็นหลัก, hypervolemic จำกัดทั้งน้ำและเกลือ

ข้อควรระวังสำคัญที่สุดของการแก้ไข hyponatremia คือ ไม่ควรเพิ่มระดับโซเดียมในเลือดเร็วเกิน 8-12 mEq/L ต่อ 24 ชั่วโมง เนื่องจากการแก้ไขที่เร็วเกินไปเสี่ยงต่อภาวะ osmotic demyelination syndrome ซึ่งเป็นภาวะทำลายเซลล์ประสาทที่รุนแรงและอาจไม่สามารถกลับคืนเป็นปกติได้ ในกรณีฉุกเฉินที่มีอาการชักหรือซึมลึกจาก severe symptomatic hyponatremia อาจพิจารณาให้ 3% NaCl ภายใต้การติดตามอย่างใกล้ชิด

ภาวะโซเดียมสูง (hypernatremia, Na > 145 mEq/L) ส่วนใหญ่เกิดจากการขาดน้ำมากกว่าการได้รับโซเดียมเกิน คำนวณปริมาณน้ำที่ขาด (water deficit) จากสูตร TBW × [1 - (140/Na ที่วัดได้)] และแก้ไขด้วยอัตราไม่เกิน 10 mEq/L ต่อ 24 ชั่วโมงเช่นกัน เพื่อป้องกันภาวะสมองบวมจากการแก้ไขที่เร็วเกินไป

โพแทสเซียมปกติอยู่ที่ 3.5-5.5 mEq/L ภาวะโพแทสเซียมต่ำ (hypokalemia) แบ่งความรุนแรงเป็น mild (3.0-3.5) moderate (2.5-3.0) และ severe (<2.5 mEq/L) สาเหตุที่พบบ่อยคือท้องเสีย อาเจียน และยาขับปัสสาวะ การรักษาให้ potassium chloride ทางปากหรือทางหลอดเลือดดำตามความรุนแรง โดยควรตรวจแมกนีเซียมร่วมด้วยเสมอเพราะภาวะพร่องแมกนีเซียมทำให้แก้ไขโพแทสเซียมไม่ขึ้นจนกว่าจะแก้แมกนีเซียมก่อน (ดูรายละเอียดภาวะโพแทสเซียมสูงในหัวข้อ hyperkalemia แยกต่างหาก)

แคลเซียมปกติ (total) อยู่ที่ 8.5-10.2 mg/dL แต่ควรปรับตามระดับ albumin เสมอด้วยสูตร corrected calcium = total Ca + 0.8 × (4 - albumin) ภาวะแคลเซียมต่ำ (hypocalcemia) พบบ่อยในผู้ป่วยวิกฤตและผู้ป่วยที่มีภาวะ hypoalbuminemia อาการที่พบคือชาปลายมือปลายเท้า กล้ามเนื้อกระตุก (tetany) และมีสัญญาณ Chvostek/Trousseau ส่วนภาวะแคลเซียมสูง (hypercalcemia) สาเหตุหลักคือมะเร็งและ hyperparathyroidism

แมกนีเซียมปกติอยู่ที่ 1.7-2.4 mg/dL ภาวะพร่องแมกนีเซียม (hypomagnesemia) พบบ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารทางหลอดเลือดดำโดยไม่เติมแมกนีเซียม ผู้ติดสุราเรื้อรัง และยาบางชนิด เช่น aminoglycoside, amphotericin B, diuretics อาการที่พบคือ tremor ชัก และหัวใจเต้นผิดจังหวะ

ค่า pH เลือดแดงปกติอยู่ที่ 7.35-7.45 ความผิดปกติกรด-ด่างหลักมี 4 แบบ คือ metabolic acidosis (HCO3 ต่ำ) metabolic alkalosis (HCO3 สูง) respiratory acidosis (pCO2 สูง) และ respiratory alkalosis (pCO2 ต่ำ) โดยร่างกายจะพยายามชดเชย (compensation) ผ่านกลไกตรงข้าม เช่น metabolic acidosis จะกระตุ้นการหายใจเร็วขึ้นเพื่อลด pCO2

Anion gap คำนวณจาก Na - (Cl + HCO3) ค่าปกติประมาณ 8-12 mmol/L ใช้แยกสาเหตุของ metabolic acidosis เป็นชนิด high anion gap (เช่น diabetic ketoacidosis, lactic acidosis, uremia, toxin เช่น methanol ethylene glycol salicylate จำได้จากคำย่อ MUDPILES) และชนิด normal anion gap หรือ hyperchloremic acidosis (เช่น ท้องเสีย renal tubular acidosis)

การรักษา metabolic acidosis รุนแรงอาจพิจารณาให้ sodium bicarbonate ทางหลอดเลือดดำในกรณีที่ pH ต่ำมากหรือมีภาวะ cardiovascular collapse โดยคำนวณ HCO3 deficit = 0.5 × น้ำหนักตัว × (HCO3 เป้าหมาย - HCO3 ที่วัดได้) และควรแก้ไขอย่างระมัดระวังไม่ให้ HCO3 เพิ่มขึ้นเร็วเกิน 4-6 mEq/L ใน 6-12 ชั่วโมง เนื่องจากการให้ bicarbonate เร็วเกินไปอาจทำให้เกิด paradoxical CSF acidosis และ hypokalemia ได้