โรคกรดไหลย้อน (GERD)

อาการในหลอดอาหาร ได้แก่ แสบร้อนจากลิ้นปี่ขึ้นมากลางอกหลังอาหาร 30-60 นาทีหรือเมื่อนอนราบ เรอเปรี้ยวหรือขมขึ้นมาในคอ และเจ็บหน้าอกที่ไม่ใช่จากหัวใจ (non-cardiac chest pain) อาการนอกหลอดอาหาร ได้แก่ ไอเรื้อรัง เสียงแหบ กล่องเสียงอักเสบ หอบหืดกำเริบ และฟันกร่อน ผู้ป่วยเจ็บหน้าอกต้องแยกโรคหัวใจขาดเลือดก่อนเสมอ

ปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ อ้วน (โดยเฉพาะอ้วนลงพุง) รับประทานอาหารมื้อใหญ่หรือรับประทานแล้วนอนทันที การตั้งครรภ์ สูบบุหรี่ แอลกอฮอล์ อาหารมัน ช็อกโกแลต กาแฟ น้ำอัดลม และเสื้อผ้าคับเอว ยาที่ลดความตึงตัวของ LES ได้แก่ calcium channel blocker (nifedipine, verapamil), nitrate, anticholinergic, tricyclic antidepressant, benzodiazepine, theophylline, beta-2 agonist และ progesterone ส่วนยาที่ระคายเคืองหลอดอาหารโดยตรง (pill esophagitis) ได้แก่ bisphosphonate, doxycycline, tetracycline, potassium chloride, ธาตุเหล็ก และ NSAIDs

ผู้ที่มีอาการเด่นเป็นแสบร้อนกลางอกหรือเรอเปรี้ยวโดยไม่มีอาการเตือน วินิจฉัยได้จากอาการและเริ่มการรักษาด้วย PPI 8 สัปดาห์ได้เลยโดยไม่ต้องส่องกล้อง (empirical PPI trial) การตอบสนองต่อ PPI ช่วยสนับสนุนการวินิจฉัย ผู้ที่มีอาการนอกหลอดอาหารเพียงอย่างเดียวไม่ควรวินิจฉัยว่าเป็น GERD จากการตอบสนองต่อ PPI อย่างเดียว

ผู้ที่มีอาการเตือนต้องส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน ได้แก่ กลืนลำบาก กลืนเจ็บ เลือดออกในทางเดินอาหาร ซีด น้ำหนักลดโดยไม่ตั้งใจ และอาเจียนซ้ำ รวมถึงผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อ PPI ที่ใช้ถูกต้อง 8 สัปดาห์ และผู้สูงอายุที่เพิ่งเริ่มมีอาการ ผลการส่องกล้องจำแนกความรุนแรงของหลอดอาหารอักเสบตาม Los Angeles (LA) classification เป็น grade A-D ภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ แผลหลอดอาหาร หลอดอาหารตีบ Barrett's esophagus และมะเร็งหลอดอาหารชนิด adenocarcinoma

ไม่จำเป็นต้องตรวจหาเชื้อ H. pylori ในผู้ป่วยกรดไหลย้อนเว้นแต่มีข้อบ่งชี้อื่น ผู้ที่วินิจฉัยไม่ชัดหรือจะผ่าตัดควรตรวจวัดกรดในหลอดอาหาร (ambulatory pH monitoring) หลังหยุด PPI

ลดน้ำหนักในผู้ที่น้ำหนักเกิน (มีหลักฐานดีที่สุด) งดสูบบุหรี่และงดแอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารภายใน 2-3 ชั่วโมงก่อนนอน ผู้ที่มีอาการตอนกลางคืนให้ยกหัวเตียงสูง 6-8 นิ้วด้วยการรองขาเตียงหรือใช้หมอนลิ่ม (การหนุนหมอนหลายใบทำให้ท้องงอและอาจแย่ลง) และนอนตะแคงซ้าย หลีกเลี่ยงอาหารหรือเครื่องดื่มที่ผู้ป่วยสังเกตว่ากระตุ้นอาการเป็นรายบุคคล ไม่จำเป็นต้องงดอาหารทุกชนิดในรายการ คลายเข็มขัดหลังอาหาร และทบทวนยาที่ทำให้อาการแย่ลง

PPI เป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการบรรเทาอาการและทำให้หลอดอาหารอักเสบหาย ขนาดมาตรฐาน ได้แก่ omeprazole 20 มก., esomeprazole 20-40 มก., lansoprazole 30 มก., pantoprazole 40 มก. และ rabeprazole 20 มก. วันละครั้ง นาน 8 สัปดาห์ PPI ยับยั้งเฉพาะ proton pump ที่กำลังทำงาน ซึ่งถูกกระตุ้นโดยมื้ออาหาร จึงต้องรับประทานก่อนอาหาร 30-60 นาที (มื้อแรกของวัน) ยาส่วนใหญ่เป็นเม็ดเคลือบเอนเทอริก ห้ามเคี้ยวหรือบด ยกเว้นรูปแบบ MUPS หรือแคปซูลที่เปิดโรยบนอาหารอ่อนได้ ยาที่ไม่ขึ้นกับมื้ออาหาร ได้แก่ dexlansoprazole (ชนิดปลดปล่อยสองช่วง) และ vonoprazan

ผู้ที่ตอบสนองบางส่วนให้ตรวจสอบวิธีรับประทานยาก่อน แล้วจึงเพิ่มเป็นวันละ 2 ครั้ง (ก่อนอาหารเช้าและเย็น) หรือเปลี่ยนชนิด PPI ผู้ที่มีหลอดอาหารอักเสบรุนแรง (LA grade C-D) หรือ Barrett's esophagus ต้องใช้ PPI ต่อเนื่องระยะยาว ไม่ควรหยุดยาหรือใช้แบบ on-demand ส่วนผู้ที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบหรือเป็นน้อย (LA A-B) เมื่ออาการสงบควรลดขนาดลงเป็นขนาดต่ำสุดที่คุมอาการได้ หรือใช้แบบ on-demand หรือหยุดยา

ยากลุ่ม potassium-competitive acid blocker (P-CAB) เช่น vonoprazan 20 มก. วันละครั้ง ยับยั้งกรดได้เร็วและแรงกว่า PPI ไม่ต้องอาศัยการกระตุ้นด้วยอาหาร และไม่ขึ้นกับ CYP2C19 มีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่า PPI และอาจดีกว่าในหลอดอาหารอักเสบรุนแรง

H2-receptor antagonist (famotidine 20 มก. วันละ 2 ครั้ง) ใช้กับอาการไม่บ่อยหรือไม่รุนแรง หรือเสริมก่อนนอนในผู้ที่มีอาการกลางคืน แต่เกิด tolerance เมื่อใช้ต่อเนื่อง ยาลดกรด (aluminium/magnesium hydroxide) และ alginate (เช่น Gaviscon ซึ่งเกิดแพเจลลอยบนอาหารในกระเพาะ) ออกฤทธิ์เร็วแต่สั้น ใช้บรรเทาอาการเป็นครั้งคราว รับประทานหลังอาหารและก่อนนอน และต้องให้ห่างจากยาอื่นที่ถูกรบกวนการดูดซึม เช่น fluoroquinolone, tetracycline และธาตุเหล็ก Sucralfate มีบทบาทน้อย ยาเพิ่มการเคลื่อนไหวทางเดินอาหาร (prokinetic) เช่น domperidone, mosapride หรือ metoclopramide ไม่แนะนำเป็นยาเดี่ยว อาจใช้เสริมระยะสั้นในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อ PPI และ metoclopramide ใช้นานเสี่ยง tardive dyskinesia

อาการแสบร้อนกลางอกพบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์ เริ่มด้วยการปรับพฤติกรรม ยาลดกรดที่มี aluminium, calcium หรือ magnesium hydroxide และ alginate ใช้ได้อย่างปลอดภัย ไม่ควรใช้ sodium bicarbonate เพราะเสี่ยงน้ำเกินและ metabolic alkalosis และไม่ควรใช้ magnesium trisilicate ขนาดสูงหรือระยะยาว หากไม่ตอบสนองให้ใช้ H2RA และสงวน PPI ไว้สำหรับผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อ H2RA

ผู้ป่วยที่ใช้ clopidogrel ควรเลือก pantoprazole หรือ rabeprazole แทน omeprazole และ esomeprazole ซึ่งยับยั้ง CYP2C19 PPI ลดการดูดซึมของยาที่ต้องอาศัยกรด เช่น ketoconazole, itraconazole แคปซูล, atazanavir, rilpivirine, dasatinib และ erlotinib รวมถึงลดการดูดซึมธาตุเหล็กและวิตามินบี 12 และ omeprazole เพิ่มระดับ citalopram, diazepam และ phenytoin ได้บางส่วน

PPI ปลอดภัยเมื่อใช้ระยะสั้น ผลข้างเคียงทั่วไปคือปวดศีรษะ ท้องเสีย และปวดท้อง การใช้ระยะยาวสัมพันธ์กับภาวะแมกนีเซียมต่ำ วิตามินบี 12 ต่ำ กระดูกหัก การติดเชื้อ C. difficile ปอดอักเสบ และไตอักเสบชนิด acute interstitial nephritis (พบน้อย) หลักฐานส่วนใหญ่มาจากการศึกษาแบบสังเกต ผู้ที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนจึงควรใช้ต่อ แต่ต้องทบทวนความจำเป็นเป็นระยะโดยเฉพาะผู้สูงอายุ

การหยุด PPI หลังใช้นานอาจเกิดกรดหลั่งมากขึ้นชั่วคราว (rebound acid hypersecretion) ทำให้อาการกลับมาในช่วง 2-4 สัปดาห์แรก จึงควรค่อยๆ ลดขนาด เช่น ลดเป็นครึ่งหนึ่งหรือวันเว้นวัน และใช้ antacid หรือ H2RA บรรเทาอาการระหว่างนั้น หลังการรักษาระยะสั้น 4-8 สัปดาห์ การหยุดทันทีควบคุมอาการได้ไม่ต่างจากการค่อยๆ ลดขนาด