ทางเดินอาหารและตับ

เลือดออกทางเดินอาหาร

เลือดออกในทางเดินอาหารแบ่งเป็นส่วนบน (upper GI bleeding, UGIB) ซึ่งเลือดออกเหนือ ligament of Treitz และส่วนล่าง (lower GI bleeding) สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ UGIB คือแผลเปื่อยเพปติก (peptic ulcer) จาก H. pylori หรือ NSAIDs และแอสไพริน รองลงมาคือหลอดอาหารอักเสบ เส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร (esophageal varices) จากความดันพอร์ทัลสูง และมะเร็ง การดูแลเริ่มจากการกู้ชีพ ประเมินความเสี่ยงด้วยคะแนน เช่น Glasgow-Blatchford ส่องกล้องภายใน 24 ชั่วโมง และให้ยาตามสาเหตุ ได้แก่ PPI ขนาดสูงสำหรับแผลเปื่อย และยาหดหลอดเลือดร่วมกับยาปฏิชีวนะป้องกันสำหรับเส้นเลือดขอด เภสัชกรมีบทบาทในการเตรียมยา คำนวณขนาดยา ทบทวนยาที่เป็นสาเหตุ และวางแผนการกลับมาใช้ยาต้านเกล็ดเลือดหรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด

การแยกตำแหน่งและสาเหตุ

UGIB มักมาด้วยอาเจียนเป็นเลือดสดหรือสีน้ำตาลคล้ายกากกาแฟ (hematemesis, coffee-ground) และถ่ายดำเหลวเหนียวกลิ่นเหม็น (melena) ส่วนเลือดออกทางเดินอาหารส่วนล่างมักถ่ายเป็นเลือดแดงสดหรือแดงคล้ำ (hematochezia) อย่างไรก็ตาม UGIB ที่ออกมากและเร็วอาจถ่ายเป็นเลือดแดงได้ ค่า BUN ที่สูงขึ้นเทียบกับ creatinine (BUN/Cr มากกว่าประมาณ 30) ชี้ว่าเลือดออกจากส่วนบน เพราะโปรตีนจากเลือดถูกย่อยและดูดซึมในลำไส้เล็ก

ประวัติที่ต้องซัก ได้แก่ การใช้ NSAIDs แอสไพริน ยาต้านเกล็ดเลือด ยาต้านการแข็งตัวของเลือด SSRI และสเตียรอยด์ การดื่มสุราและโรคตับ ประวัติแผลหรือเลือดออกเดิม และอาการของมะเร็ง เช่น กลืนลำบาก เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ผู้ที่มีอาการแสดงของโรคตับเรื้อรังหรือความดันพอร์ทัลสูง เช่น ท้องมาน ม้ามโต หลอดเลือดดำหน้าท้องขยาย ต้องนึกถึงเลือดออกจากเส้นเลือดขอด ซึ่งมีแนวทางรักษาต่างจากแผลเปื่อย

สาเหตุของเลือดออกทางเดินอาหารส่วนล่างที่พบบ่อย ได้แก่ diverticulosis, angiodysplasia, ริดสีดวง, ลำไส้อักเสบ และมะเร็งลำไส้ใหญ่ ส่วนใหญ่หยุดได้เอง และตรวจด้วย colonoscopy หลังเตรียมลำไส้

การกู้ชีพและการประเมินความเสี่ยง

ดูแลทางเดินหายใจและป้องกันการสำลัก ให้สารน้ำ crystalloid (NSS หรือ Ringer's lactate) ทางหลอดเลือดดำเส้นใหญ่ ตรวจ CBC, BUN, creatinine, coagulogram, LFT และหมู่เลือด แนะนำการให้เลือดแบบจำกัด (restrictive) โดยทั่วไปให้เลือดเมื่อ Hb ต่ำกว่า 7 ก./ดล. และคง Hb ประมาณ 7-9 ก./ดล. ส่วนผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดใช้เกณฑ์สูงขึ้น (ประมาณ 8 ก./ดล.) แก้ไข coagulopathy เมื่อเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000/mm³ หรือ INR สูงร่วมกับเลือดออกมาก

Glasgow-Blatchford score (GBS) ใช้ประเมินก่อนส่องกล้องว่าผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาล (ให้เลือด ส่องกล้องรักษา หรือผ่าตัด) หรือไม่ องค์ประกอบคือ BUN, Hb (ตามเพศ), ความดัน systolic, ชีพจรตั้งแต่ 100 ครั้ง/นาที, ถ่ายดำ, หมดสติ, โรคตับ และหัวใจล้มเหลว คะแนนรวม 0-23 ผู้ป่วยที่ GBS 0-1 มีความเสี่ยงต่ำมาก สามารถให้กลับบ้านและนัดส่องกล้องแบบผู้ป่วยนอกได้ ส่วน Rockall score ใช้ทำนายอัตราตายและเลือดออกซ้ำ โดยคะแนนเต็มต้องใช้ผลส่องกล้อง

ลักษณะความเสี่ยงสูง ได้แก่ อายุตั้งแต่ 60 ปี ช็อก (SBP น้อยกว่า 100 mmHg และชีพจรมากกว่า 100 ครั้ง/นาที) มีโรคร่วม เช่น ไตวาย ตับแข็ง หัวใจ อาเจียนหรือถ่ายเป็นเลือดสดปริมาณมาก ต้องให้เลือดมาก และเลือดออกซ้ำ ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้ส่องกล้อง (EGD) ภายใน 24 ชั่วโมงหลังกู้ชีพ การส่องกล้องเร่งด่วนภายใน 6-12 ชั่วโมงไม่ได้ลดอัตราตายในผู้ป่วยที่ไม่ใช่เส้นเลือดขอด

Erythromycin 250 มก. ทางหลอดเลือดดำครั้งเดียว 30-120 นาทีก่อนส่องกล้อง กระตุ้นการบีบตัวของกระเพาะ (motilin agonist) ช่วยไล่เลือดออกทำให้มองเห็นรอยโรคชัดขึ้นและลดการส่องซ้ำ ควรระวังผู้ที่มี QT ยาว ส่วน tranexamic acid ไม่แนะนำเพราะการศึกษา HALT-IT ไม่พบประโยชน์ต่ออัตราตายและเพิ่มภาวะลิ่มเลือดดำ

GBS 0-1: ความเสี่ยงต่ำมาก ดูแลแบบผู้ป่วยนอกได้
ให้เลือดเมื่อ Hb <7 ก./ดล. (โรคหัวใจ ~8), เป้า 7-9
EGD ภายใน 24 ชม. หลังกู้ชีพ
Erythromycin 250 มก. IV 30-120 นาทีก่อนส่องกล้อง

แผลเปื่อยเพปติกที่มีเลือดออก: PPI ขนาดสูง

PPI ทำให้ pH ในกระเพาะสูงกว่า 6 ซึ่งช่วยให้เกล็ดเลือดเกาะกลุ่มและลิ่มเลือดคงตัว เพราะ pepsin และกรดสลายลิ่มเลือด การให้ PPI ทางหลอดเลือดดำก่อนส่องกล้องช่วยลดรอยโรคที่มีความเสี่ยงสูงและความจำเป็นในการห้ามเลือดทางกล้อง แต่ไม่ลดอัตราตาย จึงให้ได้ระหว่างรอส่องกล้องแต่ต้องไม่ทำให้การส่องกล้องล่าช้า

การจำแนก Forrest จากการส่องกล้องบอกความเสี่ยงเลือดออกซ้ำ ได้แก่ Ia เลือดพุ่ง Ib เลือดซึม IIa เห็นหลอดเลือดโผล่ (non-bleeding visible vessel) IIb มีลิ่มเลือดเกาะ IIc จุดดำแบน และ III ก้นแผลสะอาด รอยโรค Ia, Ib และ IIa เป็นความเสี่ยงสูงที่ต้องห้ามเลือดทางกล้อง (IIb พิจารณาเป็นราย)

หลังห้ามเลือดทางกล้องสำเร็จในแผลความเสี่ยงสูง ให้ PPI ขนาดสูงต่อเนื่อง 3 วัน ได้แก่ omeprazole, esomeprazole หรือ pantoprazole 80 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แล้วหยดต่อ 8 มก./ชั่วโมง นาน 72 ชั่วโมง (หรือฉีดเป็นระยะวันละ 2 ครั้งขึ้นไปซึ่งได้ผลใกล้เคียงกัน) จากนั้นเปลี่ยนเป็น PPI รับประทานวันละ 2 ครั้งจนครบ 14 วัน แล้วลดเป็นวันละครั้งจนแผลหาย ผู้ป่วยแผลความเสี่ยงต่ำ (IIc, III) ให้ PPI รับประทานขนาดมาตรฐานและเริ่มรับประทานอาหารได้เร็ว

ผู้ป่วยแผลเปื่อยที่มีเลือดออกทุกรายต้องตรวจ H. pylori และรักษาหากพบเชื้อ การตรวจในช่วงเลือดออกเฉียบพลันและขณะได้ PPI ให้ผลลบลวงได้ หากผลลบควรตรวจซ้ำภายหลัง

Forrest ความเสี่ยงสูง: Ia, Ib, IIa (± IIb)
หลังห้ามเลือด: PPI 80 มก. IV bolus → 8 มก./ชม. × 72 ชม.
จากนั้น PPI รับประทาน bid ถึงวันที่ 14 แล้ววันละครั้ง
ตรวจ H. pylori ทุกราย; ผลลบในช่วงเฉียบพลันต้องตรวจซ้ำ

เลือดออกจากเส้นเลือดขอดในหลอดอาหาร

ผู้ป่วยตับแข็งที่สงสัยเลือดออกจากเส้นเลือดขอดต้องได้ยาหดหลอดเลือดในระบบ splanchnic (vasoactive drug) ทันทีก่อนส่องกล้อง และให้ต่อเนื่อง 2-5 วัน ยาที่ใช้ ได้แก่ terlipressin 2 มก. ทางหลอดเลือดดำทุก 4 ชั่วโมง แล้วลดเป็น 1 มก. ทุก 4 ชั่วโมงเมื่อเลือดหยุด (ผลข้างเคียงคือกล้ามเนื้อหัวใจและอวัยวะขาดเลือด และโซเดียมต่ำ ห้ามใช้ในโรคหลอดเลือดหัวใจ) octreotide 50 ไมโครกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ แล้วหยดต่อ 50 ไมโครกรัม/ชั่วโมง (ผลข้างเคียงคือน้ำตาลในเลือดสูงหรือต่ำและปวดเกร็งท้อง) หรือ somatostatin 250 ไมโครกรัม ฉีดแล้วหยดต่อ 250 ไมโครกรัม/ชั่วโมง Vasopressin ไม่นิยมแล้วเพราะทำให้หลอดเลือดทั่วร่างกายหดตัวมาก

ต้องให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อทุกรายตั้งแต่แรกรับ เพราะลดการติดเชื้อ (รวมถึง SBP) เลือดออกซ้ำ และอัตราตาย ยาที่แนะนำคือ ceftriaxone 1 ก. ทางหลอดเลือดดำวันละครั้ง นานสูงสุด 7 วัน โดยเฉพาะในผู้ป่วยตับแข็งระยะรุนแรง (มีท้องมาน ดีซ่าน สมองจากโรคตับ หรือภาวะทุพโภชนาการ) หรือในพื้นที่ที่เชื้อดื้อ quinolone สูง ส่วนผู้ป่วยที่อาการไม่ซับซ้อนอาจใช้ norfloxacin 400 มก. วันละ 2 ครั้ง 7 วัน

การให้สารน้ำและเลือดต้องระวังไม่ให้มากเกิน เพราะเพิ่มความดันพอร์ทัลและเลือดออกซ้ำ Baveno VII แนะนำให้เลือดเมื่อ Hb ต่ำกว่า 7 ก./ดล. และคงไว้ 7-8 ก./ดล. ส่องกล้องภายใน 12 ชั่วโมงและรัดเส้นเลือดขอดด้วยยาง (endoscopic variceal ligation, EVL) ซึ่งดีกว่า sclerotherapy ส่วนเส้นเลือดขอดในกระเพาะอาหารใช้การฉีดกาว (cyanoacrylate) ผู้ป่วยความเสี่ยงสูง (Child-Pugh C 10-13 คะแนน หรือ Child-Pugh B มากกว่า 7 คะแนนที่ยังมีเลือดออกขณะส่องกล้อง) ควรได้ pre-emptive TIPS ภายใน 72 ชั่วโมง หากห้ามเลือดไม่ได้ใช้ balloon tamponade (Sengstaken-Blakemore tube) เป็นการชั่วคราวไม่เกิน 24 ชั่วโมง ก่อนทำ TIPS

ป้องกันเลือดออกซ้ำ (secondary prophylaxis) ด้วย non-selective beta-blocker (propranolol เริ่ม 20-40 มก. วันละ 2 ครั้ง, nadolol หรือ carvedilol 6.25 มก./วัน ปรับถึง 12.5 มก./วัน) ร่วมกับ EVL ซ้ำจนเส้นเลือดขอดหมดไป ปรับ propranolol ให้ชีพจรลดลงประมาณร้อยละ 25 แต่ไม่ต่ำกว่า 55 ครั้ง/นาที และ SBP ไม่ต่ำกว่า 90 mmHg ควรป้องกันภาวะสมองจากโรคตับด้วย lactulose เพราะเลือดในลำไส้เป็นแหล่งแอมโมเนีย

Terlipressin 2 มก. IV q4h → 1 มก. q4h; หรือ octreotide 50 mcg → 50 mcg/ชม.; 2-5 วัน
Ceftriaxone 1 ก./วัน ≤7 วัน ทุกราย
Hb เป้า 7-8 ก./ดล.; EVL ภายใน 12 ชม.
Pre-emptive TIPS ภายใน 72 ชม. ใน Child C 10-13 หรือ B >7 ที่มี active bleeding
Secondary: NSBB + EVL

การกลับมาใช้ยาต้านเกล็ดเลือดและยาต้านการแข็งตัวของเลือด

แอสไพรินที่ใช้เพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดแบบทุติยภูมิ (secondary prevention) ไม่ควรหยุดโดยไม่จำเป็น หากหยุดควรเริ่มใหม่เร็วที่สุดเมื่อห้ามเลือดได้ โดยทั่วไปภายใน 1-5 วัน เพราะการศึกษาพบว่าการกลับมาใช้แอสไพรินเร็วลดอัตราตายแม้จะเพิ่มเลือดออกซ้ำเล็กน้อย ส่วนแอสไพรินที่ใช้เพื่อป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prevention) ควรหยุดและทบทวนความจำเป็น

ผู้ป่วยที่ใช้ยาต้านเกล็ดเลือดสองชนิด (DAPT) หลังใส่ขดลวดหรือกลุ่มอาการหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันเมื่อไม่นาน ไม่ควรหยุดแอสไพริน อาจหยุด P2Y12 inhibitor ระยะสั้นตามความเห็นของแพทย์โรคหัวใจ และเริ่มใหม่ภายใน 5 วัน ผู้ป่วยที่ต้องใช้ยาต้านเกล็ดเลือดต่อควรได้ PPI ร่วมด้วยเพื่อลดเลือดออกซ้ำ

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (warfarin หรือ DOAC) ให้หยุดชั่วคราวในช่วงเลือดออก ยาต้านฤทธิ์ (vitamin K ร่วมกับ PCC สำหรับ warfarin, idarucizumab สำหรับ dabigatran, andexanet alfa สำหรับ factor Xa inhibitor) สงวนไว้สำหรับเลือดออกรุนแรงคุกคามชีวิต เมื่อห้ามเลือดได้แล้วควรเริ่มยาใหม่ในผู้ที่ยังมีข้อบ่งชี้ เพราะการไม่กลับมาใช้ยาเพิ่มภาวะลิ่มเลือดอุดตันและอัตราตาย โดยทั่วไปพิจารณาเริ่มใหม่ภายในประมาณ 7 วันตามความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย

ผู้ป่วยที่เคยมีแผลเลือดออกและยังจำเป็นต้องใช้ NSAIDs ควรใช้ COX-2 selective inhibitor ร่วมกับ PPI ซึ่งลดเลือดออกซ้ำได้มากที่สุด หากไม่จำเป็นควรหยุด NSAIDs

Aspirin secondary prevention: เริ่มใหม่เร็วที่สุด (ภายใน 1-5 วัน)
Aspirin primary prevention: หยุดและทบทวน
DAPT: คงแอสไพริน; P2Y12 หยุดสั้นๆ แล้วเริ่มภายใน 5 วัน; ให้ PPI ร่วม
Warfarin/DOAC: หยุดชั่วคราว; เริ่มใหม่เมื่อห้ามเลือดได้ (~7 วัน)
ต้องใช้ NSAIDs ต่อ: COX-2 inhibitor + PPI

ตารางอ้างอิงด่วน

GBS ความเสี่ยงต่ำมาก: 0-1 คะแนน: ดูแลแบบผู้ป่วยนอกได้
เกณฑ์ให้เลือด: Hb <7 ก./ดล. (โรคหัวใจ ~8); เส้นเลือดขอดเป้า 7-8
ก่อนส่องกล้อง: Erythromycin 250 มก. IV 30-120 นาที; PPI IV ได้แต่ไม่เลื่อนการส่องกล้อง
PPI หลังห้ามเลือดแผล: 80 มก. IV → 8 มก./ชม. × 72 ชม. → PO bid ถึงวันที่ 14
Forrest ความเสี่ยงสูง: Ia เลือดพุ่ง, Ib ซึม, IIa visible vessel
Variceal: vasoactive: Terlipressin 2 มก. q4h หรือ octreotide 50 mcg → 50 mcg/ชม. × 2-5 วัน
Variceal: ยาปฏิชีวนะ: Ceftriaxone 1 ก./วัน ≤7 วัน
Secondary prophylaxis variceal: NSBB (propranolol/nadolol/carvedilol) + EVL
Aspirin secondary prevention: เริ่มใหม่เร็วที่สุด ภายใน 1-5 วัน
ไม่แนะนำ: Tranexamic acid (HALT-IT)

แหล่งอ้างอิง

American College of Gastroenterology (ACG) — ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding (2021)
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) — Endoscopic Diagnosis and Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Hemorrhage (NVUGIH): ESGE Guideline – Update 2021 (2021)
Baveno VII Faculty — Baveno VII – Renewing Consensus in Portal Hypertension (2022)
American College of Gastroenterology / Canadian Association of Gastroenterology (ACG-CAG) — Clinical Practice Guideline for the Management of Anticoagulants and Antiplatelets During Acute Gastrointestinal Bleeding and the Periendoscopic Period (2022)

คำเตือน: เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อการทบทวนความรู้ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกฉบับสมบูรณ์และไม่สามารถใช้แทนดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพ โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับแหล่งอ้างอิงฉบับเต็มก่อนนำไปใช้จริง

พร้อมทบทวนด้วยแบบทดสอบแล้ว?

คลังข้อสอบ 24 ข้อ สุ่มมาให้ทำแต่ละรอบ ให้คะแนนทันทีพร้อมเฉลย

เริ่มทำแบบทดสอบ