ภาวะหัวใจล้มเหลว

ภาวะหัวใจล้มเหลวจำแนกตาม left ventricular ejection fraction (LVEF) เป็น HFrEF (LVEF ≤40%), HFmrEF (LVEF 41-49%) และ HFpEF (LVEF ≥50%) นอกจากนี้ยังมี HF with improved EF (HFimpEF) คือผู้ที่เคยมี LVEF ≤40% และดีขึ้นเป็น >40% ซึ่งต้องใช้ GDMT ต่อ ห้ามหยุดยาเพราะ LVEF อาจกลับมาลดลง

การจำแนกความรุนแรงตามอาการใช้ NYHA functional class ได้แก่ class I ไม่มีอาการขณะทำกิจกรรมปกติ, class II มีอาการเมื่อทำกิจกรรมปกติ, class III มีอาการเมื่อทำกิจกรรมน้อยกว่าปกติ และ class IV มีอาการแม้ขณะพัก ส่วน ACC/AHA staging แบ่งเป็น stage A (มีปัจจัยเสี่ยง), B (หัวใจผิดปกติโครงสร้างแต่ไม่มีอาการ), C (มีอาการ) และ D (advanced HF) โดย stage จะไม่ย้อนกลับแม้อาการดีขึ้น

การวินิจฉัยอาศัยอาการและอาการแสดง (หายใจเหนื่อยเมื่อนอนราบ paroxysmal nocturnal dyspnea บวมกดบุ๋ม หลอดเลือดดำที่คอโป่ง) ร่วมกับ natriuretic peptide และ echocardiography ในภาวะเรื้อรัง ESC ใช้เกณฑ์ BNP ≥35 pg/mL หรือ NT-proBNP ≥125 pg/mL ส่วนภาวะเฉียบพลันใช้ BNP ≥100 หรือ NT-proBNP ≥300 pg/mL ผู้ที่ใช้ sacubitril/valsartan จะมี BNP สูงขึ้นจากการยับยั้ง neprilysin จึงควรติดตามด้วย NT-proBNP แทน

ผู้ป่วย HFrEF ควรได้รับยาหลัก 4 กลุ่ม (four pillars) ที่ลดอัตราตายและการนอนโรงพยาบาล ได้แก่ (1) ARNI (sacubitril/valsartan) ซึ่งแนะนำเหนือ ACEI หรือหากใช้ไม่ได้ให้ ACEI หรือ ARB (2) beta-blocker ที่มีหลักฐาน คือ bisoprolol, carvedilol และ metoprolol succinate (3) mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) คือ spironolactone หรือ eplerenone และ (4) SGLT2 inhibitor คือ dapagliflozin หรือ empagliflozin ซึ่งได้ประโยชน์ทั้งผู้ที่เป็นและไม่เป็นเบาหวาน

ควรเริ่มยาทั้ง 4 กลุ่มโดยเร็ว (มักภายใน 4-6 สัปดาห์) ในขนาดต่ำ แล้วปรับขนาดขึ้นทุก 2-4 สัปดาห์จนถึงขนาดเป้าหมายหรือขนาดสูงสุดที่ทนได้ การได้ยาครบทุกกลุ่มในขนาดต่ำดีกว่าการได้ยากลุ่มเดียวในขนาดสูง beta-blocker ต้องเริ่มเมื่อผู้ป่วยไม่มีภาวะคั่งน้ำรุนแรง (euvolemic) และไม่อยู่ในภาวะช็อก

เงื่อนไขการใช้ยา: ARNI ห้ามใช้ร่วมกับ ACEI และต้องหยุด ACEI อย่างน้อย 36 ชั่วโมงก่อนเริ่ม ห้ามใช้ในผู้ที่เคยเกิด angioedema; MRA เริ่มเมื่อ eGFR >30 มล./นาที/1.73 ม.2 และโพแทสเซียม <5.0 mmol/L; SGLT2 inhibitor ใช้ได้เมื่อ eGFR ≥20-25 มล./นาที/1.73 ม.2 ไม่ต้องปรับขนาดยา อาจทำให้ eGFR ลดลงเล็กน้อยในช่วงแรกซึ่งไม่ต้องหยุดยา

ยาเสริมในผู้ที่ยังมีอาการแม้ได้ GDMT เต็มที่ ได้แก่ ivabradine ใน sinus rhythm ที่ HR ≥70 ครั้ง/นาทีแม้ใช้ beta-blocker เต็มที่ และ LVEF ≤35%; hydralazine ร่วมกับ isosorbide dinitrate ในผู้ป่วยเชื้อสายแอฟริกันที่ยังมีอาการ หรือผู้ที่ใช้ ACEI/ARB/ARNI ไม่ได้; digoxin เพื่อลดการนอนโรงพยาบาล (ไม่ลดอัตราตาย) โดยคุมระดับยา 0.5-0.9 ng/mL; และ vericiguat ในผู้ที่เพิ่งมีภาวะกำเริบ ส่วน loop diuretic ใช้บรรเทาอาการคั่งน้ำ ไม่ลดอัตราตาย ให้ใช้ขนาดต่ำสุดที่คุมภาวะคั่งน้ำได้

ขนาดเป้าหมายอ้างอิงจากการศึกษาทางคลินิกที่แสดงประโยชน์ ควรพยายามปรับให้ถึงขนาดเป้าหมาย หรือขนาดสูงสุดที่ผู้ป่วยทนได้ โดยพิจารณาความดันโลหิต อัตราการเต้นหัวใจ โพแทสเซียม และการทำงานของไตทุกครั้งที่ปรับยา

HFmrEF และ HFpEF: SGLT2 inhibitor (empagliflozin, dapagliflozin) ลดการนอนโรงพยาบาลและการเสียชีวิตจากหัวใจ เป็นคำแนะนำระดับ I ใน ESC 2023 focused update ใช้ยาขับปัสสาวะเพื่อบรรเทาภาวะคั่งน้ำ และรักษาโรคร่วม เช่น ความดันโลหิตสูง AF และโรคอ้วน ใน HFmrEF อาจพิจารณา ARNI/ACEI/ARB, beta-blocker และ MRA คล้าย HFrEF ส่วนใน HFpEF อาจพิจารณา ARNI หรือ MRA โดยเฉพาะผู้ที่ LVEF ค่อนไปทางต่ำ

ภาวะหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute decompensated HF) ที่มีภาวะคั่งน้ำ ให้ loop diuretic ทางหลอดเลือดดำ เช่น furosemide 20-40 มก. IV ในผู้ที่ไม่เคยใช้ยา หรือประมาณ 1-2.5 เท่าของขนาดรับประทานเดิมต่อวันในผู้ที่ใช้ยาอยู่ ประเมินปริมาณปัสสาวะและโซเดียมในปัสสาวะใน 2-6 ชั่วโมง หากตอบสนองไม่ดีให้เพิ่มขนาดเป็น 2 เท่า หรือเพิ่ม thiazide (sequential nephron blockade) หรือ acetazolamide ให้ vasodilator (nitroglycerin) เมื่อความดันซิสโตลิก >110 มม.ปรอท และให้ inotrope (dobutamine) หรือ vasopressor เฉพาะผู้ที่มีภาวะเลือดไปเลี้ยงอวัยวะไม่พอหรือช็อก

ในภาวะกำเริบไม่ควรหยุด beta-blocker โดยไม่จำเป็น (ยกเว้นช็อกหรือหัวใจเต้นช้ามาก) และควรเริ่มหรือปรับ GDMT ให้ได้มากที่สุดก่อนจำหน่าย แล้วนัดติดตามภายใน 1-2 สัปดาห์ Furosemide ชนิดรับประทานมี bioavailability ประมาณร้อยละ 50 ขนาดโดยประมาณที่เท่ากันคือ furosemide 40 มก. รับประทาน ≈ furosemide 20 มก. IV ≈ torsemide 20 มก. ≈ bumetanide 1 มก.

ตรวจ serum creatinine และโพแทสเซียมก่อนเริ่ม และ 1-2 สัปดาห์หลังเริ่มหรือปรับขนาด ACEI/ARB/ARNI และ MRA จากนั้นเป็นระยะ creatinine ที่เพิ่มไม่เกินร้อยละ 50 จากค่าเดิม (หรือไม่เกิน 3.5 มก./ดล.) ยอมรับได้ สำหรับ MRA หากโพแทสเซียม >5.5 mmol/L ให้ลดขนาดลงครึ่งหนึ่ง และหาก >6.0 mmol/L ให้หยุดยา ติดตามความดันโลหิตและชีพจรเมื่อปรับ beta-blocker

ผู้ป่วยควรชั่งน้ำหนักทุกเช้าหลังปัสสาวะก่อนรับประทานอาหาร และแจ้งแพทย์หากน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่า 2 กก. ใน 3 วัน หรือหายใจเหนื่อยและบวมมากขึ้น จำกัดเกลือ งดบุหรี่และแอลกอฮอล์ จำกัดน้ำ 1.5-2 ลิตร/วันในผู้ที่มีอาการรุนแรงหรือโซเดียมในเลือดต่ำ ออกกำลังกายตามโปรแกรมฟื้นฟูหัวใจ และฉีดวัคซีนไข้หวัดใหญ่และปอดอักเสบ ผู้ที่มีภาวะขาดธาตุเหล็ก (ferritin <100 ng/mL หรือ 100-299 ng/mL ร่วมกับ TSAT <20%) ควรได้รับธาตุเหล็กทางหลอดเลือดดำ เช่น ferric carboxymaltose

Beta-blocker ไม่ควรเริ่มในผู้ป่วยที่มีภาวะคั่งน้ำรุนแรงที่ยังไม่ได้รับการควบคุม เพราะฤทธิ์ negative inotrope ทำให้อาการแย่ลงในระยะแรก ผู้ป่วยอาจรู้สึกเหนื่อยหรืออ่อนเพลียในช่วงแรกของการปรับขนาด ซึ่งมักดีขึ้นใน 2-3 สัปดาห์ MRA เพิ่มความเสี่ยงโพแทสเซียมสูงเมื่อใช้ร่วมกับ ACEI/ARB/ARNI หรือในไตเสื่อม ควรหลีกเลี่ยงโพแทสเซียมเสริมและเกลือทดแทน spironolactone ทำให้เต้านมโตในผู้ชาย (gynecomastia) ได้ ซึ่งเปลี่ยนเป็น eplerenone ได้

SGLT2 inhibitor เพิ่มความเสี่ยงการติดเชื้อราที่อวัยวะเพศและทางเดินปัสสาวะ ภาวะขาดน้ำ และ euglycemic diabetic ketoacidosis ซึ่งพบน้อยแต่รุนแรง ควรหยุดยาชั่วคราวเมื่อเจ็บป่วยเฉียบพลัน รับประทานอาหารไม่ได้ หรือก่อนผ่าตัดใหญ่ (dapagliflozin/empagliflozin หยุดอย่างน้อย 3 วัน) Digoxin มีช่วงการรักษาแคบ พิษของยา ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน การมองเห็นผิดปกติ (เห็นสีเหลืองเขียว) และหัวใจเต้นผิดจังหวะ เสี่ยงเพิ่มเมื่อโพแทสเซียมต่ำ ไตเสื่อม หรือใช้ร่วมกับ amiodarone และ verapamil

ยาที่ควรหลีกเลี่ยงใน HFrEF ได้แก่ NSAIDs และ COX-2 inhibitor (คั่งเกลือและน้ำ ลดฤทธิ์ยาขับปัสสาวะ), non-dihydropyridine CCB (diltiazem, verapamil), thiazolidinedione (pioglitazone), saxagliptin, cilostazol, dronedarone, antiarrhythmic class IC (flecainide, propafenone), itraconazole และ TNF-alpha inhibitor ขนาดสูง ส่วนยาเคมีบำบัดกลุ่ม anthracycline และ trastuzumab ทำให้เกิด cardiomyopathy ได้