โรคริดสีดวงทวาร

ริดสีดวงแบ่งตามตำแหน่งเทียบกับ dentate line เป็น 3 ชนิด ได้แก่ ริดสีดวงภายนอก (external) อยู่ต่ำกว่า dentate line ซึ่งมีเส้นประสาทรับความเจ็บปวด จึงเจ็บมากเมื่อมีลิ่มเลือดอุดตัน (thrombosed external hemorrhoid) โดยจะคลำได้ก้อนแข็งสีคล้ำที่ขอบทวาร เกิดขึ้นเร็วภายใน 24 ชั่วโมงและเจ็บมากใน 5-7 วันแรก ริดสีดวงภายใน (internal) อยู่เหนือ dentate line ซึ่งไม่มีเส้นประสาทรับความเจ็บปวด จึงมักไม่เจ็บ อาการเด่นคือเลือดแดงสดหยดหรือพุ่งออกมาหลังอุจจาระ ไม่ปนมูก และริดสีดวงแบบผสม (combined) ที่มีทั้งเหนือและใต้ dentate line

ริดสีดวงภายในแบ่งตามการยื่นออกมาเป็น 4 ระดับ ได้แก่ grade 1 ไม่ยื่นออกมา มีเพียงเลือดออก grade 2 ยื่นออกมาขณะเบ่งแล้วกลับเข้าไปเอง grade 3 ยื่นออกมาแล้วต้องใช้นิ้วดันกลับ และ grade 4 ยื่นค้างอยู่ภายนอกตลอดเวลาดันกลับไม่ได้ ริดสีดวงภายในโดยปกติไม่เจ็บ หากเจ็บมากมักมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ลิ่มเลือดอุดตัน ติดค้าง (strangulated) หรือเนื้อตาย

การวินิจฉัยอาศัยประวัติและการตรวจทางทวารหนัก การตรวจด้วยนิ้ว (PR) ไม่ได้ช่วยวินิจฉัยริดสีดวงโดยตรง แต่ช่วยแยกก้อนหรือแผลอื่น การส่องด้วย anoscope เห็นหัวริดสีดวงภายในชัดเจน ส่วน sigmoidoscopy หรือ colonoscopy ใช้ในผู้ที่อายุมาก มีการขับถ่ายผิดปกติเรื้อรัง ถ่ายมูกปนเลือด หรือมีอาการเตือน

เลือดออกทางทวารหนักไม่ใช่ริดสีดวงเสมอไป โรคที่ต้องแยก ได้แก่ มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก ลำไส้อักเสบเรื้อรัง แผลปริขอบทวาร (anal fissure) ซึ่งเจ็บแปลบมากขณะถ่าย และฝีหรือฝีคัณฑสูตร ควรส่งต่อแพทย์เมื่อเลือดออกนานกว่า 1 สัปดาห์ หรือเป็นๆ หายๆ บ่อย สงสัยโรคอื่นร่วม หรือพบในผู้ที่อายุมากกว่า 40 ปี

ควรส่งต่อเมื่อพบอาการเตือนของมะเร็งลำไส้ใหญ่ เช่น ซีดจากการขาดธาตุเหล็ก น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ การขับถ่ายเปลี่ยนไป อุจจาระลำเล็กลงหรือมีมูกเลือดปน เลือดสีคล้ำปนในเนื้ออุจจาระ หรือมีประวัติมะเร็งลำไส้ใหญ่ในครอบครัว รวมถึงผู้ที่ปวดมากต่อเนื่อง มีก้อนติดค้างดันไม่เข้า หรือมีไข้ ผู้ที่อายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไปควรได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ตามเกณฑ์ปัจจุบันอยู่แล้ว

มาตรการพื้นฐานใช้เป็นการรักษาหลักในรายที่อาการน้อย และเป็นการรักษาเสริมในทุกระดับ ได้แก่ เพิ่มใยอาหารจากผัก ผลไม้ หรือยาเพิ่มใยอาหาร (psyllium) ดื่มน้ำให้เพียงพอ ฝึกขับถ่ายให้เป็นเวลา ไม่เบ่งแรงและไม่นั่งส้วมนาน (เช่น ไม่อ่านหนังสือหรือเล่นโทรศัพท์ขณะนั่งส้วม) หลีกเลี่ยงอาหารรสจัดและแอลกอฮอล์ และแก้ไขท้องเสียหรือยาที่เป็นสาเหตุท้องผูก

การนั่งแช่ก้นในน้ำอุ่น (warm sitz bath) ครั้งละ 15-30 นาที วันละ 2-3 ครั้ง ช่วยให้กล้ามเนื้อหูรูดคลายตัวและลดปวดบวม หากท้องผูกให้ยาระบายกลุ่ม bulk-forming หรือ stool softener ไม่ควรใช้ mineral oil และหลีกเลี่ยงการใช้ยาระบายกลุ่มกระตุ้นติดต่อกันนาน

ยากลุ่ม phlebotonic เป็นสาร flavonoid จากพืช เชื่อว่าเพิ่ม venous tone เพิ่มการระบายน้ำเหลือง และลดการรั่วของหลอดเลือดฝอย ตัวที่มีหลักฐานมากที่สุดคือ micronized purified flavonoid fraction (MPFF) ซึ่งประกอบด้วย diosmin ร้อยละ 90 และ hesperidin ร้อยละ 10 (Daflon 500 มก.) ช่วยให้เลือดหยุดเร็วขึ้น ลดปวด และลดการกลับเป็นซ้ำ

ขนาดยา Daflon 500 มก. สำหรับอาการกำเริบเฉียบพลันคือ วันที่ 1-4 ครั้งละ 3 เม็ด วันละ 2 ครั้ง (6 เม็ด/วัน) วันที่ 5-7 ครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง (4 เม็ด/วัน) จากนั้นขนาดคงที่ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง รับประทานหลังอาหาร ผลข้างเคียงส่วนใหญ่เล็กน้อย เช่น ไม่สบายท้อง ยาอื่นในกลุ่มนี้ ได้แก่ Cyclo 3 Fort (Ruscus aculeatus + hesperidin + vitamin C), aescin (Reparil) และ rutin

สมุนไพรที่ใช้ในไทย ได้แก่ เพชรสังฆาต (Cissus quadrangularis) ซึ่งอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติด้านสมุนไพร เถาเพชรสังฆาตมี oxalate สูง ใช้นานอาจทำให้เกิดนิ่วในไต จึงระวังในผู้มีประวัตินิ่วและควรหลีกเลี่ยงในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร

ยาเฉพาะที่ใช้บรรเทาอาการปวด คัน และอักเสบ แต่ไม่มีหลักฐานว่ารักษาให้ริดสีดวงยุบได้ ผลิตภัณฑ์ส่วนใหญ่เป็นสูตรผสม ประกอบด้วย corticosteroid (hydrocortisone, fluocortolone, prednisolone) ร่วมกับยาชา (cinchocaine, benzocaine, lidocaine) และอาจมี antibiotic (framycetin, neomycin) หรือ zinc oxide ตัวอย่างเช่น Proctosedyl, Doproct และ Scheriproct โดยยาเหน็บใช้ 1 เม็ดก่อนนอน (หรือเช้าและเย็นในช่วงแรก) และขี้ผึ้งทาวันละ 2 ครั้ง

ผลิตภัณฑ์ที่มี corticosteroid ไม่ควรใช้ต่อเนื่องเกิน 7 วัน เพราะทำให้ผิวหนังรอบทวารบางลงและอาการอาจแย่ลง ยาชากลุ่ม ester เช่น benzocaine ทำให้แพ้สัมผัสได้บ่อยกว่ากลุ่ม amide ส่วนประกอบอื่นที่พบ ได้แก่ สารปกป้องผิว (zinc oxide, cocoa butter, glycerin), สารฝาดสมาน (zinc oxide), สารกระตุ้นความเย็น (menthol) และ keratolytic (resorcinol)

วิธีใช้ยาเหน็บทวาร: ขับถ่ายและล้างมือก่อน หากยานิ่มให้แช่ตู้เย็นหรือน้ำเย็นก่อนแกะ นอนตะแคงงอเข่าข้างบน สอดยาด้านปลายมนเข้าไปลึกเลยหูรูด แล้วนอนนิ่งประมาณ 15 นาที เก็บยาเหน็บในที่เย็น ไม่ควรเก็บในช่องแช่แข็ง

หัตถการที่ทำได้ที่ห้องตรวจ (office-based) ใช้ในริดสีดวงภายใน grade 1-3 ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ได้แก่ rubber band ligation ซึ่งได้ผลดีและนิยมที่สุด โดยรัดขั้วริดสีดวงให้ขาดเลือดและหลุดไปภายในประมาณ 1 สัปดาห์ ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้คือปวด เลือดออกเล็กน้อยเมื่อริดสีดวงหลุด และปัสสาวะไม่ออก ภาวะที่พบน้อยแต่รุนแรงคือ pelvic sepsis ซึ่งควรสงสัยเมื่อมีไข้ ปวดมากขึ้น และปัสสาวะไม่ออกหลังทำ วิธีอื่น ได้แก่ sclerotherapy (ฉีด phenol in oil หรือ polidocanol เข้าชั้น submucosa ที่ขั้วริดสีดวง) และ infrared coagulation

การผ่าตัด hemorrhoidectomy ใช้ในริดสีดวงภายใน grade 3-4 ที่มีอาการมาก ริดสีดวงแบบผสม หรือผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อหัตถการ ริดสีดวงภายนอกที่มีลิ่มเลือดอุดตันและมาพบแพทย์ภายใน 72 ชั่วโมงแรก การผ่าตัดเอาก้อนออกช่วยลดปวดได้เร็ว หากเกินช่วงนี้อาการปวดมักเริ่มลดลงเอง จึงรักษาแบบประคับประคอง

ในหญิงตั้งครรภ์ ริดสีดวงมักเกิดจากมดลูกกดทับหลอดเลือดดำในอุ้งเชิงกรานและท้องผูกจาก progesterone และมักดีขึ้นเองหลังคลอด แนะนำการรักษาแบบประคับประคองก่อน ได้แก่ เพิ่มใยอาหาร ยาระบาย bulk-forming หรือ stool softener นั่งแช่น้ำอุ่น และนอนตะแคงซ้ายเพื่อให้เลือดดำในอุ้งเชิงกรานไหลเวียนดีขึ้น อาจใช้ Daflon หรือ Doproct ระยะสั้นได้ ส่วนการผ่าตัดทำเฉพาะเมื่อมีภาวะแทรกซ้อน เช่น strangulated hemorrhoid