การติดเชื้อ HIV

การตรวจหาการติดเชื้อมีหลายวิธีและตรวจพบได้ในระยะเวลาต่างกันหลังรับเชื้อ การตรวจสารพันธุกรรม (NAT หรือ HIV RNA) ตรวจพบได้เร็วที่สุดประมาณ 1-2 สัปดาห์ การตรวจ p24 antigen พบได้ประมาณ 2-3 สัปดาห์ ชุดตรวจรุ่นที่ 4 ซึ่งตรวจทั้ง antigen และ antibody พร้อมกันให้ผลบวกได้ประมาณ 2-3 สัปดาห์ ส่วนชุดตรวจ antibody รุ่นที่ 3 ให้ผลบวกประมาณ 1 เดือน ช่วงก่อนที่จะตรวจพบ antibody เรียกว่า window period จึงแนะนำให้ตรวจเมื่อพ้นความเสี่ยงอย่างน้อย 30 วัน และตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 3 เดือน การยืนยันผลบวกในผู้ใหญ่ใช้ชุดตรวจ antibody ที่ต่างหลักการกัน 3 ชุดและต้องได้ผลบวกทั้ง 3 ชุด ส่วนทารกที่คลอดจากแม่ติดเชื้อใช้ HIV DNA PCR เพราะ antibody ของแม่ผ่านรกได้

เมื่อวินิจฉัยแล้วควรตรวจ CD4 ทันทีเพื่อประเมินความเสี่ยงโรคติดเชื้อฉวยโอกาสและข้อบ่งชี้ยาป้องกัน ตรวจ HBsAg, anti-HCV, VDRL, Cr, ALT, CBC, ปัสสาวะ และ chest X-ray เป็นพื้นฐาน ถ้า CD4 ไม่เกิน 100 cells/mm3 ให้ตรวจ serum cryptococcal antigen (CrAg) ก่อนเริ่มยา เพื่อค้นหา cryptococcosis ที่ยังไม่มีอาการและป้องกัน unmasking IRIS การตรวจเชื้อดื้อยา (genotypic resistance testing) ใช้ตัวอย่างเดียวกับ viral load และควรมี viral load มากกว่า 1,000 copies/mL จึงตรวจได้ผล

หลังเริ่มยาที่มีประสิทธิภาพ viral load มักลดลงต่ำกว่า 50 copies/mL ภายใน 6 เดือน จึงตรวจ viral load ที่ 6 เดือนหลังเริ่มยา และอย่างน้อยทุก 6 เดือนในปีแรก เมื่อ viral load ต่ำกว่า 50 copies/mL แล้วลดเหลืออย่างน้อยปีละครั้ง Virological failure หมายถึง viral load ตั้งแต่ 200 copies/mL ขึ้นไปในผู้ที่กินยามานานอย่างน้อย 6 เดือน ส่วนค่า 50-200 copies/mL อาจเป็นการขึ้นชั่วคราว (blip) จากการเจ็บป่วยหรือการฉีดวัคซีน ให้ประเมินการกินยาและตรวจซ้ำภายใน 3 เดือน CD4 ตรวจปีละ 2 ครั้งเมื่อยังต่ำกว่า 350 cells/mm3 และไม่จำเป็นต้องตรวจอีกเมื่อ viral load ต่ำกว่า 50 copies/mL ต่อเนื่องอย่างน้อย 2 ปี ผู้ที่อาการคงที่และกินยาสม่ำเสมอนัดติดตามทุก 3-6 เดือน

แนะนำให้เริ่มยาในวันเดียวกับที่วินิจฉัย (same-day ART) หรือภายใน 7 วัน (rapid ART) ในผู้ที่การคัดกรองเบื้องต้นไม่พบหลักฐานของโรคติดเชื้อฉวยโอกาส ประโยชน์คือกดไวรัสได้เร็ว ลดการถ่ายทอดเชื้อ ลดการขาดนัดก่อนเริ่มยา และลดอัตราตาย แต่ถ้าสงสัยวัณโรคหรือ cryptococcal meningitis ต้องประเมินและรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสก่อน แล้วเริ่มยาต้านเอชไอวีตามระยะเวลาที่กำหนด

สูตรแรกที่แนะนำในผู้ใหญ่และวัยรุ่นประกอบด้วย NRTI 2 ตัวร่วมกับยาตัวที่สาม ได้แก่ TDF 300 มก./3TC 300 มก./DTG 50 มก. (TLD) หรือ TAF 25 มก./FTC 200 มก./DTG 50 มก. วันละ 1 เม็ด สูตรทางเลือกคือ TDF/FTC (หรือ 3TC)/EFV 600 มก. ก่อนนอน (หรือ EFV 400 มก.) ส่วน bictegravir/TAF/FTC เป็นอีกทางเลือกในกลุ่ม integrase inhibitor สูตรที่มี PI เสริมฤทธิ์ (boosted PI) เช่น DRV/r หรือ ATV/r ใช้ในสูตรที่สองเป็นหลัก กรณีวันละครั้งให้กินเวลาเดียวกันทุกวัน

Dolutegravir มี genetic barrier ต่อการดื้อยาสูง ทนยาได้ดี ผลข้างเคียงที่พบคือนอนไม่หลับ ปวดศีรษะ และน้ำหนักเพิ่ม ยาจับกับประจุบวกหลายประจุ จึงต้องกิน DTG 2 ชั่วโมงก่อนหรือ 6 ชั่วโมงหลัง antacid แคลเซียม เหล็ก สังกะสี หรือวิตามินรวม DTG เพิ่มระดับ metformin ราว 2 เท่า จึงจำกัด metformin ไม่เกิน 1,000 มก./วัน ห้ามใช้ร่วมกับ dofetilide และเมื่อใช้ร่วมกับ rifampicin หรือในผู้ที่เคยดื้อยากลุ่ม integrase inhibitor ต้องเพิ่มเป็น 50 มก. วันละ 2 ครั้ง ข้อกังวลเรื่อง neural tube defect ในทารกพบน้อยมากจากข้อมูลที่ติดตามต่อมา ประโยชน์จึงมากกว่าความเสี่ยงและไม่เป็นข้อห้ามในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ควรให้คำปรึกษาเรื่องการวางแผนครอบครัวและกรดโฟลิก

ผู้ติดเชื้อเอชไอวีร่วมกับไวรัสตับอักเสบบีต้องมี TDF หรือ TAF ร่วมกับ 3TC หรือ FTC อยู่ในสูตรเสมอ แม้ในสูตรที่สอง เพราะยาทั้งสองกดไวรัสตับอักเสบบีด้วย และถ้าหยุดยาอาจเกิดตับอักเสบกำเริบรุนแรง ส่วนสูตรที่ไม่ควรใช้ ได้แก่ การใช้ยาตัวเดียวหรือ NRTI เพียง 2 ตัว สูตร NRTI 3 ตัว การใช้ NNRTI 2 ตัวร่วมกัน การใช้ 3TC คู่กับ FTC (ยากลุ่มเดียวกัน) และการเริ่ม NVP ในผู้หญิงที่มี CD4 มากกว่า 250 หรือผู้ชายที่มี CD4 มากกว่า 400 cells/mm3 เพราะเสี่ยงตับอักเสบรุนแรง

NRTI: TDF ทำให้เกิดพิษต่อ proximal tubule (Fanconi syndrome: proteinuria, normoglycemic glucosuria, phosphaturia) และมวลกระดูกลดลง ควรตรวจ Cr (eGFR) ทุก 6 เดือนและปัสสาวะปีละครั้ง ถ้า eGFR ต่ำกว่า 50 มล./นาที มี proteinuria มากกว่า 1+ หรือมี glucosuria โดยน้ำตาลในเลือดปกติ ให้เปลี่ยน TDF เป็นยาอื่น เช่น TAF ซึ่งมีระดับ tenofovir ในพลาสมาต่ำกว่าและมีพิษต่อไตและกระดูกน้อยกว่า แต่เพิ่มไขมันในเลือดได้ AZT กดไขกระดูกจนซีดและเม็ดเลือดขาวต่ำ ถ้า Hb ต่ำกว่า 8 ก./ดล. ให้เปลี่ยนเป็น TDF หรือ TAF Abacavir ทำให้เกิด hypersensitivity reaction ที่สัมพันธ์กับ HLA-B*5701 (พบน้อยในคนเอเชีย) ถ้าเริ่มโดยไม่ได้ตรวจยีนให้เฝ้าระวังใน 6 สัปดาห์แรก หากมีอาการตั้งแต่ 2 กลุ่มขึ้นไป (ไข้ ผื่น อาการทางเดินอาหาร อ่อนเพลีย อาการทางเดินหายใจ) ให้หยุดยาทันทีและห้ามใช้ซ้ำ NRTI รุ่นเก่า (d4T, ddI) ทำให้ lactic acidosis ปลายประสาทอักเสบ และ lipoatrophy จึงไม่ใช้แล้ว

NNRTI: Efavirenz ทำให้เวียนศีรษะ ฝันผิดปกติ นอนไม่หลับ ซึมเศร้า มักดีขึ้นใน 2-4 สัปดาห์ จึงให้กินก่อนนอนและเลี่ยงอาหารไขมันสูงซึ่งเพิ่มระดับยา ถ้าทนไม่ได้อาจลดเป็น 400 มก. หรือเปลี่ยนเป็นยาอื่น Nevirapine ทำให้ผื่น (รวมถึง SJS/TEN) และตับอักเสบ ต้องเริ่ม 200 มก. วันละครั้ง 14 วัน (lead-in) แล้วเพิ่มเป็นวันละ 2 ครั้ง Rilpivirine ต้องกินพร้อมอาหาร ห้ามใช้ร่วมกับ PPI และให้ antacid ห่างอย่างน้อย 2 ชั่วโมงก่อนหรือ 4 ชั่วโมงหลัง และไม่ควรเริ่มในผู้ที่มี viral load สูงมาก

Protease inhibitor ทำให้ไขมันในเลือดสูง น้ำตาลในเลือดสูง และไขมันกระจายตัวผิดปกติ Atazanavir ทำให้ indirect hyperbilirubinemia (ตาเหลืองแต่ไม่ใช่ตับอักเสบ) PR ยาว และนิ่ว และควรหลีกเลี่ยง PPI เพราะการดูดซึมต้องอาศัยกรด LPV/r ทำให้ท้องเสียและไตรกลีเซอไรด์สูง Ritonavir และ cobicistat เป็น CYP3A4 inhibitor แรง ใช้ขนาดต่ำเพื่อเสริมระดับ PI ตัวหลัก (boosting) จึงเกิดปฏิกิริยากับยาจำนวนมาก เช่น เพิ่มระดับ simvastatin และ rivaroxaban จนไม่ควรใช้ร่วมกัน และลดการเปลี่ยน clopidogrel เป็นรูปออกฤทธิ์ ส่วน PI ทุกตัวใช้ร่วมกับ rifampicin ไม่ได้

เมื่อทนยาไม่ได้ให้เปลี่ยนเฉพาะยาที่เป็นสาเหตุ เช่น ซีดจาก AZT เปลี่ยนเป็น TDF, พิษต่อไตจาก TDF เปลี่ยนเป็น TAF หรือ AZT, อาการทางระบบประสาทจาก EFV เปลี่ยนเป็น DTG หรือลด EFV เป็น 400 มก. และผลทางเดินอาหารจาก LPV/r เปลี่ยนเป็น DTG หรือ boosted PI ตัวอื่น ทั้งนี้ต้องแน่ใจว่าผู้ป่วยกดไวรัสได้และไม่มีประวัติดื้อยาตัวใหม่

เมื่อ CrCl ต่ำกว่า 50 มล./นาที ต้องปรับขนาด 3TC, FTC และ TDF และไม่แนะนำ TDF เมื่อ CrCl ต่ำกว่า 30 มล./นาที ส่วน AZT ปรับเมื่อ CrCl ต่ำกว่า 10 มล./นาที ในผู้ป่วยฟอกเลือดต้องปรับ 3TC, FTC, TAF, TDF และ AZT ในทางกลับกัน DTG, RAL, EFV, RPV และ PI ไม่ต้องปรับตามการทำงานของไต สูตรที่มี DTG ร่วมกับ NRTI ที่ปรับขนาดแล้วจึงเหมาะกับผู้ป่วยโรคไต Bictegravir/TAF/FTC ไม่แนะนำเมื่อ CrCl ต่ำกว่า 30 มล./นาที เพราะเป็นยาเม็ดรวมที่ปรับแยกขนาดไม่ได้

ในผู้ป่วยโรคตับ ยาที่ไม่แนะนำใน Child-Pugh B-C ได้แก่ ABC, NVP, ATV/r และ RAL ส่วน ETR และ ATV ไม่แนะนำใน Child-Pugh C และยังไม่มีข้อมูลของ DTG และ BIC ใน Child-Pugh C ความเสี่ยงตับอักเสบจากยาต้านเอชไอวีเพิ่มขึ้นในผู้ที่ติดไวรัสตับอักเสบบีหรือซีร่วม ดื่มสุรา และมี ALT สูงก่อนเริ่มยา ควรตรวจการทำงานของตับที่ 4 สัปดาห์หลังเริ่มยาแล้วทุก 3 เดือน ถ้าสงสัย hypersensitivity จาก NVP หรือ ABC ให้หยุดยาทันที และถ้าผู้ที่ได้ NRTI มีคลื่นไส้ ปวดท้อง หายใจหอบลึก ให้นึกถึง lactic acidosis

Immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) คือการอักเสบที่ตำแหน่งการติดเชื้อฉวยโอกาสเมื่อภูมิคุ้มกันฟื้นตัวหลังเริ่มยาต้านเอชไอวี มักเกิดใน 6 เดือนแรกในผู้ที่มี CD4 ต่ำกว่า 50-100 cells/mm3 โดยเฉพาะวัณโรค MAC และ cryptococcosis อาจเป็นการกำเริบของโรคที่รักษาอยู่ (paradoxical IRIS) หรือการเผยให้เห็นโรคที่ยังไม่ได้วินิจฉัย (unmasking IRIS) การกำหนดระยะเวลาเริ่มยาต้านเอชไอวีหลังเริ่มรักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสจึงสำคัญ

แนวทางวัณโรคประเทศไทย พ.ศ. 2564 แนะนำให้เริ่มยาต้านเอชไอวีภายใน 2 สัปดาห์และอย่างช้าไม่เกิน 4 สัปดาห์หลังเริ่มยาวัณโรคไม่ว่า CD4 เท่าใด ยกเว้นวัณโรคเยื่อหุ้มสมองให้เริ่มหลังรักษาวัณโรคอย่างน้อย 4 สัปดาห์ และไม่เกิน 8 สัปดาห์ Cryptococcal meningitis ให้เริ่มหลังรักษาเชื้อรา 4-6 สัปดาห์ เพราะการเริ่มเร็วเพิ่มอัตราตาย ส่วน cryptococcosis นอกระบบประสาทและ toxoplasmosis ให้เริ่มที่ 2-4 สัปดาห์ และโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นให้เริ่มเร็วที่สุดภายใน 2 สัปดาห์

Rifampicin กระตุ้น CYP3A4, UGT1A1 และ P-glycoprotein อย่างแรง จึงห้ามใช้ร่วมกับ PI ทุกตัวและ rilpivirine เมื่อต้องใช้ร่วมกันให้เลือก DTG 50 มก. วันละ 2 ครั้ง (เพิ่มเม็ด DTG 50 มก. แยกห่าง 12 ชั่วโมงจาก TLD) หรือ EFV 600 มก. วันละครั้งโดยไม่ต้องปรับขนาด ทางเลือกถัดไปคือ RAL 800 มก. วันละ 2 ครั้ง หรือ NVP 200 มก. วันละ 2 ครั้งโดยไม่ต้อง lead-in ถ้าจำเป็นต้องใช้สูตรที่มี PI ให้เปลี่ยน rifampicin เป็น rifabutin หรือปรับสูตรวัณโรคเป็นสูตรที่ไม่มี rifampicin

หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อทุกรายเริ่มยาในวันที่วินิจฉัยไม่ว่าอายุครรภ์เท่าใด ด้วย (TDF หรือ TAF) + (3TC หรือ FTC) + DTG ผู้ที่ฝากครรภ์ช้าที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 32 สัปดาห์โดยยังไม่เคยได้ยา ให้เพิ่ม RAL เป็นยาตัวที่ 4 เพื่อกดไวรัสให้เร็วขึ้นแล้วหยุด RAL หลังคลอด ตรวจ viral load ที่อายุครรภ์ 32-36 สัปดาห์ ถ้าไม่เกิน 50 copies/mL ให้ยาเดิมต่อ ถ้าเกิน 1,000 copies/mL ให้ส่งเสริมการกินยาและปรับสูตรโดยใช้ DTG หรือเพิ่ม RAL ผู้ที่มาคลอดโดยไม่เคยได้ยา ให้เริ่มสูตรที่มี DTG ทันทีร่วมกับ AZT 600 มก. ระหว่างเจ็บครรภ์ ยกเว้นแม่ที่มี viral load ช่วง 32-36 สัปดาห์ไม่เกิน 50 copies/mL ไม่ต้องให้ AZT

ทารกเริ่มยาเร็วที่สุดหลังคลอดตามความเสี่ยง ความเสี่ยงทั่วไป (แม่มี viral load ใกล้คลอดไม่เกิน 50 copies/mL หรือกินยาสม่ำเสมออย่างน้อย 12 สัปดาห์) ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชั่วโมง นาน 4 สัปดาห์ ความเสี่ยงสูง (แม่มี viral load มากกว่า 50 copies/mL ได้ยาน้อยกว่า 12 สัปดาห์ หรือกินยาไม่สม่ำเสมอ) ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับ 3TC 2 มก./กก. ทุก 12 ชั่วโมง และ NVP 4 มก./กก. วันละครั้ง นาน 4 สัปดาห์ ตรวจ HIV DNA PCR เพื่อวินิจฉัย และแนะนำให้ใช้นมผสมแทนนมแม่

PrEP แบบกินทุกวันใช้ TDF/FTC 300/200 มก. วันละ 1 เม็ด สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย ผู้ให้บริการทางเพศ ผู้ใช้ยาเสพติดชนิดฉีด และคู่ผลเลือดต่างที่คู่ยังมี viral load ไม่ถูกกด ต้องตรวจ anti-HIV ให้เป็นลบและตรวจ Cr ก่อนเริ่ม จ่ายยาครั้งละไม่เกิน 3 เดือนและตรวจ HIV ซ้ำทุกครั้งที่รับยา ระดับยาป้องกันได้หลังกินทุกวัน 7 วัน จึงควรใช้ถุงยางในช่วงแรก การหยุดยาทำได้เมื่อพ้นความเสี่ยงครั้งสุดท้ายอย่างน้อย 4 สัปดาห์ และต้องตรวจ HIV ก่อนหยุดทุกครั้ง ส่วน PrEP แบบเฉพาะช่วง (on-demand 2-1-1) ใช้ในชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย โดยกิน 2 เม็ดก่อนมีเพศสัมพันธ์ 2-24 ชั่วโมง แล้ว 1 เม็ดที่ 24 และ 48 ชั่วโมงหลังมื้อแรก

PEP ใช้ทั้งการสัมผัสจากการทำงาน (oPEP) เช่น ถูกเข็มกลวงที่เปื้อนเลือดตำ และการสัมผัสนอกการทำงาน (nPEP) เช่น มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักหรือช่องคลอดโดยไม่ป้องกันหรือถูกข่มขืน ทำความสะอาดแผลทันทีโดยไม่บีบเค้น เริ่มยาเร็วที่สุด ดีที่สุดภายใน 1-2 ชั่วโมง และไม่เกิน 72 ชั่วโมง กินให้ครบ 28 วัน สูตรที่แนะนำคือ TDF + 3TC หรือ TDF/FTC หรือ TAF/FTC ร่วมกับ DTG 50 มก. วันละครั้ง ทางเลือกคือ RPV, ATV/r, DRV/r หรือ BIC ตรวจ anti-HIV ที่ 1 และ 3 เดือนหลังสัมผัส การสัมผัสที่ไม่มีความเสี่ยง เช่น การจูบแบบปิดปาก การกัดที่ไม่มีเลือดออก หรือการถูกเข็มตันที่ไม่เปื้อนเลือดใหม่ ไม่ต้องให้ PEP