ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง (Hyperkalemia)

สาเหตุแบ่งเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ การได้รับโพแทสเซียมมาก เช่น โพแทสเซียมเสริม เกลือทดแทน (salt substitute ที่เป็น KCl) และอาหารหรือสมุนไพรที่มีโพแทสเซียมสูงในผู้ป่วยโรคไต การเคลื่อนโพแทสเซียมออกจากเซลล์ เช่น metabolic acidosis การขาดอินซูลินและน้ำตาลสูง เนื้อเยื่อสลาย (rhabdomyolysis, tumor lysis, เม็ดเลือดแดงแตก) และการขับโพแทสเซียมทางไตลดลง เช่น AKI, CKD และภาวะขาด aldosterone

ยาที่ลดการขับโพแทสเซียม ได้แก่ ACEI, ARB, ARNI (sacubitril/valsartan), aliskiren, mineralocorticoid receptor antagonist (spironolactone, eplerenone, finerenone), potassium-sparing diuretic (amiloride, triamterene), trimethoprim และ pentamidine ซึ่งปิด ENaC ที่ท่อไตส่วนปลายคล้าย amiloride, NSAIDs, cyclosporine, tacrolimus และ heparin (ยับยั้งการสร้าง aldosterone) ยาที่ทำให้โพแทสเซียมออกจากเซลล์ ได้แก่ non-selective beta-blocker, digoxin เป็นพิษ (ยับยั้ง Na+/K+-ATPase) และ succinylcholine

ก่อนรักษาต้องแยกภาวะโพแทสเซียมสูงเทียม (pseudohyperkalemia) ซึ่งเกิดจากเม็ดเลือดแดงแตกระหว่างเจาะเลือด การรัดสายยางนานหรือกำมือแน่น เกล็ดเลือดหรือเม็ดเลือดขาวสูงมาก หากผลไม่สอดคล้องกับอาการทางคลินิกและ ECG ปกติ ควรเจาะซ้ำอย่างถูกวิธี แต่หากมีการเปลี่ยนแปลงของ ECG ต้องรักษาทันทีโดยไม่รอผลซ้ำ

UK Kidney Association แบ่งความรุนแรงเป็นระดับน้อย 5.5-5.9 mmol/L ปานกลาง 6.0-6.4 mmol/L และรุนแรงตั้งแต่ 6.5 mmol/L ขึ้นไป ส่วนเอกสารในประเทศไทยบางฉบับแบ่งเป็นน้อย 5-6 ปานกลาง 6-7 และรุนแรงมากกว่า 7 mEq/L หรือมีการเปลี่ยนแปลงของ ECG ไม่ว่าจะใช้เกณฑ์ใด ผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงของ ECG ถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องให้แคลเซียมทันที อาการทางคลินิกได้แก่ กล้ามเนื้ออ่อนแรง อัมพาตแบบอ่อนปวกเปียก ใจสั่น และชีพจรช้าหรือไม่สม่ำเสมอ

การเปลี่ยนแปลงของ ECG เรียงตามความรุนแรง ได้แก่ T wave สูงแหลม (peaked T) ซึ่งเป็นความผิดปกติที่พบแรกสุด ช่วง PR ยาวขึ้นและ P wave แบนหรือหายไป QRS กว้างขึ้น จนกลายเป็นรูปคลื่น sine wave และ ventricular fibrillation หรือ asystole อย่างไรก็ตามความสัมพันธ์ระหว่างระดับโพแทสเซียมกับ ECG ไม่แน่นอน ผู้ป่วยบางรายหัวใจหยุดเต้นได้โดยไม่มี ECG เตือนมาก่อน จึงต้องติดตาม ECG ต่อเนื่องในผู้ที่มีระดับตั้งแต่ 6.5 mmol/L

แคลเซียมทางหลอดเลือดดำทำให้เยื่อหุ้มเซลล์กล้ามเนื้อหัวใจคงตัว (membrane stabilization) โดยไม่ได้ลดระดับโพแทสเซียมในเลือด ให้เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงของ ECG หรือโพแทสเซียมสูงรุนแรง ขนาดที่ใช้บ่อยคือ 10% calcium gluconate 10 มล. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้าๆ ใน 2-10 นาที (UK Kidney Association แนะนำ 30 มล.) ออกฤทธิ์ภายใน 1-3 นาที อยู่ได้ประมาณ 30-60 นาที หาก ECG ยังผิดปกติหลัง 5-10 นาทีให้ซ้ำได้

10% calcium chloride 10 มล. มีแคลเซียมอิสระประมาณ 3 เท่าของ calcium gluconate ในปริมาตรเท่ากัน แต่ระคายเคืองหลอดเลือดและทำให้เนื้อเยื่อตายหากรั่วออกนอกหลอดเลือด จึงควรให้ทาง central line ห้ามให้แคลเซียมในสายเดียวกับ sodium bicarbonate เพราะตกตะกอนเป็น calcium carbonate ในผู้ป่วยที่ได้ digoxin ซึ่งแต่เดิมกังวลว่าแคลเซียมจะเสริมพิษ ให้หยดช้าๆ ใน 20-30 นาที และหากสงสัยพิษจาก digoxin ให้พิจารณา digoxin immune Fab

Insulin กระตุ้น Na+/K+-ATPase ทำให้โพแทสเซียมเข้าเซลล์ ขนาดคือ regular insulin 10 ยูนิต ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ร่วมกับกลูโคส 25 ก. (50% glucose 50 มล.) เพื่อป้องกันน้ำตาลต่ำ ออกฤทธิ์ภายใน 15-30 นาที อยู่ได้ 4-6 ชั่วโมง ลดโพแทสเซียมได้ประมาณ 0.6-1.0 mEq/L หากระดับน้ำตาลก่อนให้ยาตั้งแต่ 250 มก./ดล. ขึ้นไปอาจให้ insulin โดยไม่ต้องให้กลูโคส ภาวะน้ำตาลต่ำเป็นความเสี่ยงสำคัญ โดยเฉพาะผู้ป่วยไตวาย ผู้ที่น้ำหนักตัวน้อย และผู้ที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน ต้องติดตามน้ำตาลปลายนิ้วเป็นระยะอย่างน้อย 6 ชั่วโมง และอาจให้ dextrose หยดต่อ

Salbutamol กระตุ้น beta-2 receptor ทำให้โพแทสเซียมเข้าเซลล์ ใช้ขนาด 10-20 มก. พ่นผ่าน nebulizer (สูงกว่าขนาดขยายหลอดลม 4-8 เท่า) ออกฤทธิ์ในประมาณ 30 นาที อยู่ได้ 2-4 ชั่วโมง ลดโพแทสเซียมได้ประมาณ 0.5-1.0 mEq/L และเสริมฤทธิ์กับ insulin ผลข้างเคียงคือใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว และมือสั่น จึงระวังในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ ไม่ควรใช้เป็นยาเดี่ยวเพราะผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย ตอบสนองน้อย

Sodium bicarbonate ทางหลอดเลือดดำใช้เฉพาะผู้ที่มี metabolic acidosis ร่วมด้วย เช่น 50-100 mEq หยดช้า ในผู้ที่ไม่มีภาวะกรดการใช้เดี่ยวๆ ลดโพแทสเซียมได้น้อย และเพิ่มโซเดียมและปริมาตรสารน้ำ

ยาแลกเปลี่ยนประจุ (cation exchange resin) แลกโพแทสเซียมในลำไส้ใหญ่กับโซเดียมหรือแคลเซียม ออกฤทธิ์ช้า (1-2 ชั่วโมงขึ้นไป) จึงไม่ใช่การรักษาหลักในภาวะฉุกเฉิน Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate) ขนาด 15-30 ก. รับประทานทุก 6 ชั่วโมง หรือ 30-50 ก. สวนเก็บทางทวารหนัก เพิ่มโซเดียมจึงระวังในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวและบวม ผลข้างเคียงสำคัญคือท้องผูกและลำไส้ตาย (intestinal necrosis) โดยเฉพาะเมื่อผสม sorbitol หรือใช้ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดหรือลำไส้ไม่ทำงาน ห้ามใช้ในลำไส้อุดตัน

Calcium polystyrene sulfonate (Kalimate) อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติของไทย ไม่เพิ่มโซเดียมจึงเหมาะกับผู้ป่วยไตวายและหัวใจล้มเหลว ขนาดรับประทาน 15-30 ก./วัน แบ่งให้ 2-3 ครั้ง (ซองละ 5 ก.) ผสมน้ำเปล่าปริมาณน้อย (30-50 มล.) ห้ามผสมน้ำส้ม น้ำมะพร้าว หรือน้ำผลไม้ที่มีโพแทสเซียมสูง ทางทวารหนักใช้ 30 ก. ผสมน้ำหรือ methylcellulose คงไว้ในลำไส้ 30-60 นาที ผลข้างเคียงคือท้องผูกและเบื่ออาหาร ยากลุ่มนี้จับยาอื่นในทางเดินอาหาร จึงควรให้ห่างจากยารับประทานอื่นอย่างน้อย 3 ชั่วโมง

ยารุ่นใหม่ ได้แก่ sodium zirconium cyclosilicate (SZC) 10 ก. วันละ 3 ครั้งนานไม่เกิน 48 ชั่วโมง แล้วต่อด้วย 5-10 ก. วันละครั้ง ออกฤทธิ์ภายในประมาณ 1 ชั่วโมง ผลข้างเคียงคือบวมจากโซเดียม และ patiromer 8.4 ก. วันละครั้งพร้อมอาหาร ออกฤทธิ์ช้า (ประมาณ 7 ชั่วโมง) ทำให้แมกนีเซียมต่ำ และต้องให้ห่างจากยาอื่นอย่างน้อย 3 ชั่วโมง ยาทั้งสองชนิดใช้ในการควบคุมระยะยาวเพื่อให้ผู้ป่วยใช้ยายับยั้ง RAAS ต่อได้

Loop diuretic เช่น furosemide 40-80 มก. ทางหลอดเลือดดำ เพิ่มการขับโพแทสเซียมทางไต ใช้ได้ในผู้ที่ยังมีปัสสาวะและมีภาวะน้ำเกิน การฟอกเลือด (hemodialysis) เป็นวิธีที่ขับโพแทสเซียมได้เร็วและแน่นอนที่สุด ใช้ในผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้ายหรือผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อยา

ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังควรจำกัดอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง เช่น กล้วย ส้ม ทุเรียน มะพร้าวอ่อน ผลไม้แห้ง ผักใบเขียวบางชนิด และน้ำผลไม้ หลีกเลี่ยงเกลือทดแทนที่เป็น KCl และระวังสมุนไพรที่มีโพแทสเซียมสูง เช่น หญ้าหนวดแมวและน้ำลูกยอ ทบทวนยาที่ทำให้โพแทสเซียมสูงและหลีกเลี่ยง NSAIDs

KDIGO 2024 แนะนำว่าภาวะโพแทสเซียมสูงที่สัมพันธ์กับ ACEI หรือ ARB มักจัดการได้ด้วยการลดโพแทสเซียมโดยไม่ต้องลดขนาดหรือหยุดยา เพราะยาเหล่านี้ชะลอการเสื่อมของไตและลดเหตุการณ์หัวใจ มาตรการได้แก่ ปรับอาหาร ใช้ยาขับปัสสาวะ thiazide หรือ loop แก้ภาวะกรดด้วย sodium bicarbonate ชนิดรับประทาน และใช้ยาจับโพแทสเซียม ควรตรวจโพแทสเซียมและ SCr ภายใน 2-4 สัปดาห์หลังเริ่มหรือเพิ่มขนาดยายับยั้ง RAAS ส่วน spironolactone ในหัวใจล้มเหลวไม่ควรเริ่มเมื่อโพแทสเซียมมากกว่า 5.0 mEq/L หรือ eGFR น้อยกว่า 30 และควรลดขนาดหรือหยุดเมื่อโพแทสเซียมสูงขึ้นมาก

KCl ทางหลอดเลือดดำเป็นยาที่มีความเสี่ยงสูง (high alert drug) และเป็นสาเหตุของโพแทสเซียมสูงจากความคลาดเคลื่อนทางยา ห้ามฉีดแบบ IV push หรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ต้องเจือจางใน NSS (หลีกเลี่ยงการเจือจางใน dextrose เพราะกระตุ้นการหลั่งอินซูลินทำให้โพแทสเซียมเข้าเซลล์) ความเข้มข้นในสารละลายโดยทั่วไปไม่เกิน 80 mEq/L และอัตราทางหลอดเลือดส่วนปลายโดยทั่วไปไม่เกิน 10 mEq/ชั่วโมง การให้ในอัตราที่สูงกว่านี้ต้องให้ทาง central line พร้อมติดตาม ECG ตามแนวทางของโรงพยาบาล หลังเติม KCl ลงในถุงต้องคว่ำถุงผสมให้เข้ากันอย่างน้อย 10 ครั้ง และห้ามเติม KCl ลงในถุงที่แขวนอยู่