ความดันโลหิตสูง

แนวทางของไทย พ.ศ. 2567 นิยามโรคความดันโลหิตสูงว่าความดันซิสโตลิก ≥140 มม.ปรอท และ/หรือไดแอสโตลิก ≥90 มม.ปรอท จากการวัดที่สถานพยาบาลมากกว่า 1 ครั้ง แบ่งระดับเป็น optimal (<120/80), normal (120-129/<80), BP at risk (130-139/80-89), ความดันโลหิตสูงระดับ 1 (140-159/90-99), ระดับ 2 (160-179/100-109) และระดับ 3 (≥180/≥110) รวมถึง isolated systolic hypertension (≥140 และ <90) ซึ่งพบบ่อยในผู้สูงอายุ

ACC/AHA 2017 ใช้เกณฑ์ที่ต่ำกว่า คือ normal (<120/80), elevated (120-129/<80), stage 1 hypertension (130-139/80-89) และ stage 2 hypertension (≥140/90) ในการตอบข้อสอบต้องสังเกตว่าโจทย์อ้างอิงแนวทางใด

การวัดที่ถูกวิธีคือนั่งพักอย่างน้อย 5 นาที วัดอย่างน้อย 2 ครั้งห่างกัน 1 นาทีแล้วหาค่าเฉลี่ย ครั้งแรกควรวัดทั้งสองแขน หากต่างกันเกิน 20/10 มม.ปรอทให้ใช้แขนข้างที่สูงกว่า ในผู้สูงอายุหรือเบาหวานควรวัดท่ายืนที่ 1 และ 3 นาทีด้วย หากความดันซิสโตลิกลดลง ≥20 หรือไดแอสโตลิกลดลง ≥10 มม.ปรอทถือว่ามี orthostatic hypotension

ควรยืนยันด้วยการวัดนอกสถานพยาบาล เกณฑ์วินิจฉัยของ home BP monitoring (HBPM) คือ ≥135/85 มม.ปรอท ส่วน ambulatory BP monitoring (ABPM) ใช้ค่าเฉลี่ยกลางวัน ≥135/85, กลางคืน ≥120/70 และตลอด 24 ชั่วโมง ≥130/80 มม.ปรอท หากความดันที่คลินิกสูงแต่ที่บ้านปกติเรียก white-coat hypertension ส่วนกรณีกลับกันเรียก masked hypertension ซึ่งมีความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือดใกล้เคียงผู้ที่เป็นโรคจริง

การปรับพฤติกรรมเป็นพื้นฐานของผู้ป่วยทุกราย ได้แก่ ลดน้ำหนักให้ BMI 18.5-22.9 กก./ม.2 (ลดความดันได้ 5-20 มม.ปรอทต่อน้ำหนักที่ลด 10 กก.) รับประทานอาหารแบบ DASH จำกัดโซเดียมไม่เกิน 2 กรัม/วัน (เทียบเท่าเกลือแกง 1 ช้อนชา) ออกกำลังกายแบบแอโรบิกระดับปานกลางรวมอย่างน้อย 150 นาที/สัปดาห์ จำกัดแอลกอฮอล์ไม่เกิน 1 ดื่มมาตรฐาน/วันในผู้หญิง และ 2 ดื่มมาตรฐาน/วันในผู้ชาย และเลิกบุหรี่ทุกประเภท (สายด่วนเลิกบุหรี่ 1600) ควรหลีกเลี่ยงผลิตภัณฑ์ที่เพิ่มความดัน เช่น ชะเอมเทศ มาฮวง และไม่แนะนำให้ใช้โพแทสเซียมเสริมเพื่อหวังผลลดความดัน

แนวทางไทยแนะนำให้เริ่มยาเมื่อความดันที่สถานพยาบาล ≥140/90 มม.ปรอท หรือเมื่อ ≥130/80 มม.ปรอทในผู้ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือด เบาหวาน หรือ Thai CV risk score ≥10% ยาหลัก 5 กลุ่ม ได้แก่ ACEI, ARB, CCB, beta-blocker และ thiazide/thiazide-like diuretic (chlorthalidone, indapamide) ทั้งนี้ beta-blocker อาจป้องกัน stroke ได้น้อยกว่ายากลุ่มอื่น และ CCB อาจป้องกันหัวใจล้มเหลวได้น้อยกว่า

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ควรเริ่มด้วยยา 2 ชนิดร่วมกัน คือ RAS blocker (ACEI หรือ ARB) ร่วมกับ CCB หรือ thiazide/thiazide-like diuretic โดยใช้ขนาดต่ำก่อน และควรใช้ยาเม็ดรวม (single-pill combination) เพื่อเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยา หากยังไม่ถึงเป้าหมายให้เพิ่มเป็นขนาดเต็ม แล้วจึงเพิ่มเป็น 3 ชนิด (RAS blocker + CCB + thiazide-like diuretic) การเริ่มด้วยยาเดี่ยวเหมาะกับผู้สูงอายุมาก (≥80 ปี) ผู้ที่ร่างกายเปราะบาง ผู้ที่ความดันระดับ 1 ไม่สูงมาก (<150/95) และความเสี่ยงต่ำ หรือผู้ที่อยู่ในระดับ BP at risk แต่มีความเสี่ยงสูง ห้ามใช้ ACEI ร่วมกับ ARB

Resistant hypertension คือความดันยังไม่ถึงเป้าหมายแม้ใช้ยา 3 ชนิดในขนาดเต็มที่ทนได้ โดยหนึ่งในนั้นเป็นยาขับปัสสาวะ ก่อนวินิจฉัยต้องตัดปัญหาการไม่ใช้ยาตามสั่ง เทคนิคการวัดผิด white-coat effect และยาที่เพิ่มความดัน (NSAIDs, ยาแก้คัดจมูก pseudoephedrine, ยาคุมกำเนิด, corticosteroid, cyclosporine) การรักษาคือเปลี่ยน thiazide เป็น thiazide-like diuretic (หรือ loop diuretic ถ้า eGFR <30-45) และเพิ่ม spironolactone 25-50 มก./วัน หาก eGFR ≥30 และโพแทสเซียมไม่สูง (การศึกษา PATHWAY-2) ขั้นต่อไปอาจเพิ่ม beta-blocker, alpha-blocker หรือ hydralazine

ขนาดยาต่อไปนี้เป็นช่วงขนาดที่ใช้บ่อยในผู้ใหญ่ ควรเริ่มจากขนาดต่ำโดยเฉพาะในผู้สูงอายุ และปรับขนาดทุก 2-4 สัปดาห์ตามผลการวัดความดัน

Hypertensive emergency คือความดันโลหิตสูงรุนแรง (แนวทางไทย ≥180/110; ACC/AHA ≥180/120 มม.ปรอท) ร่วมกับหลักฐานอวัยวะเป้าหมายถูกทำลายเฉียบพลัน เช่น acute coronary syndrome, pulmonary edema, aortic dissection, hypertensive encephalopathy, stroke หรือไตวายเฉียบพลัน ต้องรับไว้ในหอผู้ป่วยวิกฤตและให้ยาฉีดที่ปรับขนาดได้ เช่น nicardipine, labetalol, nitroglycerin, sodium nitroprusside หรือ esmolol โดยทั่วไป ACC/AHA แนะนำลดความดันซิสโตลิกไม่เกินร้อยละ 25 ในชั่วโมงแรก จากนั้นลดสู่ 160/100-110 ใน 2-6 ชั่วโมงถัดไป และสู่ระดับปกติใน 24-48 ชั่วโมง ข้อยกเว้นที่ต้องลดเร็วกว่านี้ ได้แก่ aortic dissection (SBP <120 มม.ปรอท และชีพจร <60 ครั้ง/นาทีโดยเร็วที่สุด ใช้ esmolol หรือ labetalol ก่อนยาขยายหลอดเลือด), ACS และ pulmonary edema (SBP <140 มม.ปรอท) ส่วน acute stroke ให้ปฏิบัติตามแนวทางเฉพาะของ stroke

ภาวะความดันสูงมากแต่ไม่มีอวัยวะถูกทำลาย เดิมเรียก hypertensive urgency แนวทางไทย 2567 เรียกว่า pre-critical symptomatic hypertension ให้รักษาด้วยยารับประทาน ปรับยาเดิมหรือเริ่มยาใหม่ และลดความดันลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปใน 24-48 ชั่วโมง ไม่ควรใช้ nifedipine ชนิดออกฤทธิ์สั้นอมใต้ลิ้น เพราะลดความดันเร็วเกินและคาดเดาไม่ได้ อาจทำให้สมองหรือหัวใจขาดเลือด

การเลือกยาตามโรคร่วม: เบาหวานหรือ CKD ที่มี albuminuria (UACR ≥30 มก./ก.) เลือก ACEI หรือ ARB และพิจารณา SGLT2 inhibitor ร่วมด้วย; HFrEF ใช้ ACEI/ARB/ARNI, beta-blocker ที่มีหลักฐาน, MRA และ SGLT2 inhibitor ห้ามใช้ non-DHP CCB; โรคหลอดเลือดหัวใจหรือหลัง MI ใช้ beta-blocker และ ACEI; AF เลือก beta-blocker เพื่อคุมอัตราการเต้นหัวใจ; ต่อมลูกหมากโตอาจใช้ alpha-blocker เป็นยาเสริม (ไม่ใช่ยาหลักลดความดัน); หืดควรหลีกเลี่ยง non-selective beta-blocker; ผู้ป่วยเกาต์ระวัง thiazide ซึ่งเพิ่มกรดยูริก ขณะที่ losartan ช่วยเพิ่มการขับกรดยูริก

หญิงตั้งครรภ์ที่ความดันสูงเลือกใช้ methyldopa, labetalol หรือ nifedipine ชนิดออกฤทธิ์นาน ห้ามใช้ ACEI, ARB, direct renin inhibitor และไม่แนะนำ MRA เพราะเป็นพิษต่อไตของทารกในครรภ์ ความดัน ≥160/110 มม.ปรอทในหญิงตั้งครรภ์ต้องรักษาเร่งด่วนด้วย labetalol IV, hydralazine IV หรือ nifedipine รับประทาน ผู้ที่มีภาวะ preeclampsia รุนแรงให้ magnesium sulfate ป้องกันชัก และหญิงที่เสี่ยงต่อ preeclampsia ควรได้ aspirin 81 มก./วัน เริ่มที่อายุครรภ์ 12-28 สัปดาห์ (ดีที่สุดก่อน 16 สัปดาห์) จนคลอด

แนวทางไทย พ.ศ. 2567 ตั้งเป้าหมายความดันที่สถานพยาบาล <130/80 มม.ปรอท สำหรับผู้ป่วยอายุ 18-64 ปี ผู้ป่วยอายุ 65-79 ปีให้ลดสู่ <140/90 ก่อน แล้วลดต่อสู่ <130/80 หากทนได้ ผู้ป่วยอายุ ≥80 ปีให้ความดันซิสโตลิกอยู่ในช่วง 140-150 มม.ปรอท และลดสู่ 130-139 หากทนได้ ไม่ควรลดความดันต่ำกว่า 120/70 มม.ปรอท และผู้ป่วยที่เปราะบางให้กำหนดเป้าหมายเป็นรายบุคคล ส่วน ACC/AHA 2017 กำหนดเป้าหมาย <130/80 มม.ปรอทสำหรับผู้ใหญ่ส่วนใหญ่

ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทุกรายควรประเมินความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือดด้วย Thai CV risk score ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่ 3 ข้อขึ้นไปควรได้รับ statin และไม่ควรใช้ aspirin เพื่อป้องกันแบบปฐมภูมิโดยไม่จำเป็น ตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน ได้แก่ Hb, FBS/HbA1c, lipid profile, serum creatinine/eGFR, electrolyte, uric acid, urinalysis หรือ UACR ในผู้ป่วยเบาหวาน และ ECG

ควรตรวจ serum creatinine และโพแทสเซียมภายใน 1-2 สัปดาห์หลังเริ่มหรือปรับขนาด ACEI, ARB, MRA หรือยาขับปัสสาวะ creatinine ที่เพิ่มขึ้นไม่เกินร้อยละ 30 จากค่าเดิมหลังเริ่ม ACEI/ARB ยอมรับได้และไม่ต้องหยุดยา นัดติดตามทุก 1 เดือนจนถึงเป้าหมาย จากนั้นทุก 3-6 เดือน และส่งเสริมให้วัดความดันที่บ้าน (เป้าหมาย HBPM โดยทั่วไป <135/85 มม.ปรอท)

ACEI ทำให้ไอแห้ง (พบประมาณร้อยละ 10-20 จากการสะสม bradykinin) โพแทสเซียมสูง creatinine เพิ่มขึ้น และ angioedema ซึ่งพบน้อยแต่อันตรายถึงชีวิต ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ผู้ที่เคยเกิด angioedema และ bilateral renal artery stenosis หากไอจาก ACEI ให้เปลี่ยนเป็น ARB ซึ่งพบไอน้อยกว่ามาก การเปลี่ยนจาก ACEI เป็น sacubitril/valsartan ต้องเว้นระยะอย่างน้อย 36 ชั่วโมงเพื่อลดความเสี่ยง angioedema

CCB กลุ่ม dihydropyridine (amlodipine, nifedipine) ทำให้ข้อเท้าบวมจากการขยายหลอดเลือดแดงเล็กมากกว่าหลอดเลือดดำ ซึ่งยาขับปัสสาวะแก้ได้ไม่ดี การเพิ่ม ACEI/ARB ช่วยลดอาการบวมได้ นอกจากนี้ยังทำให้ปวดศีรษะ หน้าแดง และเหงือกบวมโต กลุ่ม non-dihydropyridine (verapamil, diltiazem) ทำให้หัวใจเต้นช้า ท้องผูก (verapamil) และยับยั้ง CYP3A4 ไม่ควรใช้ร่วมกับ beta-blocker และห้ามใช้ใน HFrEF

Thiazide diuretics ทำให้โพแทสเซียม โซเดียม และแมกนีเซียมในเลือดต่ำ กรดยูริก น้ำตาล และแคลเซียมในเลือดสูงขึ้น ระวังภาวะโซเดียมต่ำในผู้สูงอายุ และประสิทธิภาพลดลงเมื่อ eGFR <30 มล./นาที/1.73 ม.2 (ยกเว้น chlorthalidone ที่ยังได้ผล) Beta-blocker อาจบดบังอาการน้ำตาลต่ำ ทำให้หลอดลมหดเกร็งในผู้ป่วยหืดโดยเฉพาะชนิด non-selective และห้ามหยุดยากะทันหันเพราะอาจเกิด rebound tachycardia และ angina

ควรระวังการใช้ ACEI/ARB ร่วมกับ potassium-sparing diuretic, โพแทสเซียมเสริม หรือเกลือทดแทนที่มีโพแทสเซียม เพราะเพิ่มความเสี่ยงโพแทสเซียมสูง และการใช้ร่วมกับ NSAIDs และยาขับปัสสาวะ (triple whammy) เพิ่มความเสี่ยงไตวายเฉียบพลัน NSAIDs ยังลดฤทธิ์ลดความดันของยาเกือบทุกกลุ่ม