เยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ เคยเป็น IE มาก่อน ลิ้นหัวใจเทียมหรือวัสดุซ่อมลิ้นหัวใจ โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด โรคลิ้นหัวใจรูมาติกหรือลิ้นหัวใจเสื่อม อุปกรณ์อิเล็กทรอนิกส์ฝังในหัวใจ การฟอกเลือด สายสวนหลอดเลือดดำที่คาไว้นาน การใช้สารเสพติดชนิดฉีด เบาหวาน และสุขภาพช่องปากไม่ดี

เชื้อที่พบบ่อยคือ streptococci และ staphylococci ลิ้นหัวใจธรรมชาติ (native valve endocarditis, NVE) ในชุมชนมักเกิดจาก viridans streptococci, Streptococcus gallolyticus (bovis), S. aureus และ enterococci ผู้ใช้สารเสพติดชนิดฉีดมักเป็น S. aureus ที่ลิ้น tricuspid ลิ้นหัวใจเทียมระยะแรกหลังผ่าตัด (prosthetic valve endocarditis, PVE) มักเกิดจาก coagulase-negative staphylococci และ S. aureus ส่วนระยะหลังมีเชื้อคล้าย NVE และกลุ่ม HACEK ซึ่งเป็นแบคทีเรียแกรมลบที่โตช้า (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) IE ที่สัมพันธ์กับการรักษาในโรงพยาบาลมักเกิดจาก MRSA enterococci และแกรมลบ

อาการที่พบบ่อยที่สุดคือไข้ (ร้อยละ 80-90) ร่วมกับเสียงฟู่ของหัวใจที่เกิดใหม่ อาการของหัวใจล้มเหลวจากลิ้นรั่ว และภาวะแทรกซ้อนจากลิ่มติดเชื้อหลุด (septic emboli) เช่น stroke ฝีที่ไต ม้าม หรือปอด อาการแสดงที่จำเพาะแต่พบไม่บ่อย ได้แก่ Janeway lesions (จุดเลือดออกไม่เจ็บที่ฝ่ามือฝ่าเท้าจาก emboli) Osler nodes (ตุ่มเจ็บที่ปลายนิ้วจาก immune complex) splinter hemorrhage และ Roth spots ที่จอตา ชนิดกึ่งเฉียบพลันอาจมาด้วยไข้ต่ำ อ่อนเพลีย และน้ำหนักลดเท่านั้น

ต้องเจาะเลือดเพาะเชื้อ 3 ชุด (aerobic และ anaerobic) จากตำแหน่งต่างกัน ห่างกันอย่างน้อย 1 ชั่วโมงถ้าผู้ป่วยไม่วิกฤต และต้องเจาะก่อนเริ่มยาปฏิชีวนะ เพราะการได้ยาก่อนเป็นสาเหตุหลักของผลเพาะเชื้อเป็นลบ หลังเริ่มยาให้เพาะเชื้อซ้ำทุก 24-48 ชั่วโมงจนผลเป็นลบ ซึ่งเป็นวันเริ่มนับระยะเวลาการรักษาในการติดเชื้อ S. aureus การตรวจ transthoracic echocardiography (TTE) ทำในทุกราย และทำ transesophageal echocardiography (TEE) ซึ่งไวกว่ามากเมื่อ TTE ปกติแต่ยังสงสัยสูง มีลิ้นหัวใจเทียมหรืออุปกรณ์ในหัวใจ สงสัยภาวะแทรกซ้อนเช่นฝีรอบลิ้น หรือเป็นการติดเชื้อ S. aureus

การวินิจฉัยใช้ Duke criteria ซึ่งปรับปรุงล่าสุดเป็น 2023 Duke-ISCVID criteria เกณฑ์หลัก (major) ได้แก่ หลักฐานทางจุลชีววิทยา คือเพาะเชื้อที่เป็นสาเหตุ IE บ่อยได้จากเลือดอย่างน้อย 2 ชุดแยกกัน หรือ Coxiella burnetii IgG phase I ตั้งแต่ 1:800 หลักฐานจากภาพ คือ echocardiography หรือ CT พบ vegetation ฝี การทะลุ หรือลิ้นหัวใจเทียมหลวม หรือ PET/CT ผิดปกติ และหลักฐานจากการผ่าตัด เกณฑ์รอง (minor) ได้แก่ ภาวะเสี่ยง ไข้ตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียส ปรากฏการณ์ทางหลอดเลือด ปรากฏการณ์ทางภูมิคุ้มกัน และผลเพาะเชื้อที่ไม่ถึงเกณฑ์หลัก

ผู้ป่วยที่อาการคงที่อาจรอผลเพาะเชื้อ 1-2 วันก่อนเริ่มยา แต่ผู้ที่ป่วยรุนแรงหรือ sepsis ต้องเริ่มยาทันทีหลังเจาะเลือดครบ ยาเริ่มต้นต้องครอบคลุม streptococci, enterococci และ staphylococci ตามบริบท ตัวอย่างเช่น IE ลิ้นธรรมชาติที่ติดจากชุมชนหรือลิ้นเทียมระยะหลัง ใช้ ampicillin ร่วมกับ cloxacillin (หรือ ceftriaxone) และ gentamicin ตามแนวทาง ESC ส่วนผู้ที่เสี่ยง MRSA เช่น ติดเชื้อสัมพันธ์กับการรักษาหรือใช้สารเสพติดชนิดฉีด ใช้ vancomycin (หรือ daptomycin) เป็นหลัก ลิ้นหัวใจเทียมระยะแรกหลังผ่าตัดใช้ vancomycin ร่วมกับ gentamicin และ rifampicin เมื่อทราบเชื้อแล้วต้องลดเป็นยาที่จำเพาะ

ระยะเวลาการรักษาโดยทั่วไปคือ 4 สัปดาห์สำหรับลิ้นธรรมชาติและ 6 สัปดาห์สำหรับลิ้นเทียม นับจากวันแรกที่ผลเพาะเชื้อจากเลือดเป็นลบ แนวทาง ESC พ.ศ. 2566 (2023) รับรองการเปลี่ยนเป็นยารับประทานบางส่วน (partial oral therapy) ในผู้ป่วย IE หัวใจด้านซ้ายจาก streptococci, E. faecalis, S. aureus หรือ coagulase-negative staphylococci ที่อาการคงที่ หลังได้ยาฉีดอย่างน้อย 10 วัน (และอย่างน้อย 7 วันหลังผ่าตัด) โดยไม่มีฝีจาก TEE ตามผลการศึกษา POET ข้อบ่งชี้ผ่าตัดเร็ว ได้แก่ หัวใจล้มเหลวจากลิ้นรั่ว การติดเชื้อที่ควบคุมไม่ได้ เช่น ฝีรอบลิ้น หรือเพาะเชื้อยังบวกหลังได้ยาที่เหมาะสมหลายวัน เชื้อรา และ vegetation ขนาดใหญ่ที่มี emboli

Viridans streptococci และ S. gallolyticus ที่ไวต่อ penicillin สูง (MIC ไม่เกิน 0.125 มคก./มล.) ในลิ้นธรรมชาติใช้ penicillin G 12-18 ล้านยูนิต/วัน IV แบ่ง 4-6 ครั้ง หรือ ceftriaxone 2 ก. วันละครั้ง นาน 4 สัปดาห์ ผู้ป่วยที่ไม่ซับซ้อน ไม่มีฝีนอกหัวใจ และไตปกติ อาจใช้สูตร 2 สัปดาห์ คือ penicillin G หรือ ceftriaxone ร่วมกับ gentamicin 3 มก./กก. วันละครั้ง เชื้อที่ไวน้อยลง (MIC 0.125-0.5) ใช้ penicillin G 24 ล้านยูนิต/วัน 4 สัปดาห์ ร่วมกับ gentamicin 2 สัปดาห์ ผู้ที่แพ้ beta-lactam ใช้ vancomycin 4 สัปดาห์ ลิ้นเทียมรักษา 6 สัปดาห์ ผู้ป่วยที่เป็น S. gallolyticus ควรส่องกล้องลำไส้ใหญ่หามะเร็งร่วม

Enterococci ทนต่อ beta-lactam เดี่ยว (ยาเพียงยับยั้งการเจริญ) จึงต้องใช้ยาสองตัวที่เสริมฤทธิ์ สูตรดั้งเดิมคือ ampicillin 2 ก. IV ทุก 4 ชั่วโมง (12 ก./วัน) หรือ penicillin G ร่วมกับ gentamicin 3 มก./กก./วัน แบ่ง 2-3 ครั้ง นาน 4-6 สัปดาห์ สูตรที่นิยมมากขึ้นสำหรับ E. faecalis คือ ampicillin ร่วมกับ ceftriaxone 2 ก. ทุก 12 ชั่วโมง นาน 6 สัปดาห์ ซึ่งได้ผลเท่ากันแต่ไม่เป็นพิษต่อไต จึงเป็นสูตรที่เลือกเมื่อ CrCl ต่ำกว่า 50 มล./นาที ผู้สูงอายุ หรือเชื้อดื้อ aminoglycoside ระดับสูง (high-level aminoglycoside resistance) ceftriaxone ไม่มีฤทธิ์ต่อ enterococci เมื่อใช้เดี่ยว แต่เสริมฤทธิ์ ampicillin โดยจับ penicillin-binding protein คนละตำแหน่ง ผู้ที่แพ้ beta-lactam ใช้ vancomycin ร่วมกับ gentamicin 6 สัปดาห์

S. aureus ที่ไวต่อ methicillin (MSSA) ในลิ้นธรรมชาติใช้ cloxacillin (หรือ nafcillin, oxacillin) 12 ก./วัน IV แบ่ง 4-6 ครั้ง นาน 6 สัปดาห์ ผู้ที่แพ้ penicillin แบบไม่รุนแรงใช้ cefazolin 6 ก./วัน แบ่ง 3 ครั้ง ไม่แนะนำให้เพิ่ม gentamicin ใน S. aureus ลิ้นธรรมชาติแล้วเพราะไม่เพิ่มประสิทธิภาพแต่เพิ่มพิษต่อไต IE ด้านขวาที่ไม่ซับซ้อนจาก MSSA ในผู้ใช้สารเสพติดชนิดฉีด ซึ่งไม่มีฝีหรือการติดเชื้อนอกปอด อาจรักษาเพียง 2 สัปดาห์ MRSA ใช้ vancomycin นาน 6 สัปดาห์ หรือ daptomycin 8-10 มก./กก. วันละครั้ง ซึ่งต้องตรวจ CPK ทุกสัปดาห์และพิจารณาหยุด statin ชั่วคราว Vancomycin มีฤทธิ์ฆ่า MSSA ช้ากว่า beta-lactam จึงไม่ควรใช้กับ MSSA ในผู้ที่ไม่ได้แพ้ penicillin แบบรุนแรง

Staphylococci ในลิ้นหัวใจเทียมสร้าง biofilm บนวัสดุ จึงใช้ cloxacillin หรือ vancomycin (ตามความไวต่อ methicillin) ร่วมกับ rifampicin 300 มก. ทุก 8 ชั่วโมงอย่างน้อย 6 สัปดาห์ และ gentamicin 2 สัปดาห์แรก ควรเริ่ม rifampicin หลังให้ยาอื่นไปแล้ว 3-5 วันเมื่อปริมาณเชื้อในเลือดลดลง เพื่อป้องกันเชื้อดื้อ rifampicin และต้องตรวจปฏิกิริยาระหว่างยาของ rifampicin เช่น warfarin ที่ผู้ป่วยลิ้นเทียมมักใช้อยู่ กลุ่ม HACEK ใช้ ceftriaxone 2 ก. วันละครั้ง นาน 4 สัปดาห์ (ลิ้นเทียม 6 สัปดาห์) ส่วน IE จากเชื้อราต้องผ่าตัดร่วมกับ amphotericin B แล้วตามด้วย azole รับประทานระยะยาว

Gentamicin ใน IE ใช้ขนาดต่ำเพื่อเสริมฤทธิ์ (synergy) ไม่ใช่ขนาดรักษาเดี่ยว ข้อบ่งใช้หลักคือย่นระยะเวลารักษา streptococci ลิ้นธรรมชาติที่ไม่ซับซ้อนให้เหลือ 2 สัปดาห์ และเสริมฤทธิ์ beta-lactam ใน enterococci สำหรับ streptococci ให้ 3 มก./กก. วันละครั้ง สำหรับ enterococci ให้ 3 มก./กก./วัน แบ่ง 2-3 ครั้ง (ประมาณ 1 มก./กก. ทุก 8 ชั่วโมง) เป้าหมายระดับยาในการให้ทุก 8 ชั่วโมงคือ peak ประมาณ 3-4 มคก./มล. และ trough ต่ำกว่า 1 มคก./มล. ต้องตรวจ serum creatinine อย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ประเมินการได้ยินและการทรงตัว หลีกเลี่ยงยาที่เป็นพิษต่อไตร่วม เช่น NSAIDs, contrast และ loop diuretic ขนาดสูง และจำกัดระยะเวลาให้สั้นที่สุด พิษต่อหูมักไม่กลับคืน

Vancomycin ในการติดเชื้อ MRSA รุนแรง แนวทาง ASHP/IDSA/PIDS/SIDP พ.ศ. 2563 แนะนำติดตามด้วย AUC24/MIC เป้าหมาย 400-600 (เมื่อ MIC เท่ากับ 1 มคก./มล.) โดยใช้ Bayesian software หรือการเจาะระดับยา 2 จุด แทนการติดตามเฉพาะ trough 15-20 มคก./มล. แบบเดิมซึ่งเพิ่มพิษต่อไตโดยไม่เพิ่มประสิทธิภาพ ผู้ป่วยวิกฤตอาจให้ loading dose 20-35 มก./กก. ตามน้ำหนักจริง (ไม่เกิน 3 ก.) ถ้า MIC ของ vancomycin ตั้งแต่ 2 มคก./มล. หรือผู้ป่วยไม่ตอบสนอง ให้พิจารณา daptomycin

ยาป้องกันให้เฉพาะผู้ที่มีภาวะหัวใจความเสี่ยงสูงสุดต่อผลลัพธ์ที่รุนแรงของ IE ร่วมกับทำหัตถการเสี่ยงเท่านั้น ภาวะหัวใจเสี่ยงสูง ได้แก่ ลิ้นหัวใจเทียม (รวมถึงลิ้นที่ใส่ทางสายสวน) หรือวัสดุเทียมที่ใช้ซ่อมลิ้นหัวใจ เคยเป็น IE มาก่อน โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดเขียวที่ยังไม่ได้ผ่าตัดแก้ไข โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดที่ซ่อมด้วยวัสดุเทียมในช่วง 6 เดือนแรก หรือยังมีรอยรั่วเหลืออยู่ข้างวัสดุ ผู้ปลูกถ่ายหัวใจที่มีโรคลิ้นหัวใจ (ตาม AHA) และผู้ที่ใช้เครื่องช่วยการทำงานของหัวใจห้องล่าง (ตาม ESC 2023) ไม่แนะนำให้ยาป้องกันในลิ้น mitral หย่อน (mitral valve prolapse) ลิ้น aortic สองแฉก โรคลิ้นหัวใจรูมาติกหรือลิ้นเสื่อมที่ไม่มีลิ้นเทียม และ hypertrophic cardiomyopathy

หัตถการเสี่ยงคือหัตถการทางทันตกรรมที่ทำต่อเหงือกหรือบริเวณปลายรากฟัน หรือทำให้เยื่อบุช่องปากทะลุ เช่น ถอนฟัน ขูดหินปูน ผ่าตัดเหงือก รักษารากฟัน และฝังรากฟันเทียม ไม่ต้องให้ยาสำหรับการฉีดยาชาผ่านเนื้อเยื่อปกติ การถ่ายภาพรังสีฟัน การจัดฟัน หรือฟันน้ำนมหลุด และไม่แนะนำให้ยาป้องกันเฉพาะสำหรับการส่องกล้องทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะ

ยาที่แนะนำคือ amoxicillin 2 ก. (เด็ก 50 มก./กก.) รับประทานครั้งเดียว 30-60 นาทีก่อนทำหัตถการ ถ้าลืมให้ยังให้ได้ภายใน 2 ชั่วโมงหลังทำ ผู้ที่กินไม่ได้ใช้ ampicillin 2 ก. หรือ cefazolin หรือ ceftriaxone 1 ก. IM หรือ IV ผู้ที่แพ้ penicillin ใช้ cephalexin 2 ก. (ถ้าไม่เคยมี anaphylaxis, angioedema หรือลมพิษจาก penicillin) หรือ azithromycin หรือ clarithromycin 500 มก. หรือ doxycycline 100 มก. AHA พ.ศ. 2564 (2021) ไม่แนะนำ clindamycin แล้วเพราะเสี่ยง C. difficile โดยไม่ได้ประโยชน์เหนือยาอื่น การดูแลสุขภาพช่องปากสม่ำเสมอสำคัญกว่าการให้ยาป้องกัน