การนอนไม่หลับ

Chronic insomnia disorder วินิจฉัยจากความยากลำบากในการเริ่มนอนหลับหรือคงการนอนหลับ อย่างน้อย 3 คืนต่อสัปดาห์ ต่อเนื่องนานอย่างน้อย 3 เดือน ร่วมกับมีผลกระทบต่อการทำงานในเวลากลางวัน เช่น อ่อนเพลีย สมาธิลดลง อารมณ์แปรปรวน แม้จะมีโอกาสนอนหลับเพียงพอ

ควรซักประวัติแยกสาเหตุทุติยภูมิ เช่น ภาวะซึมเศร้า วิตกกังวล obstructive sleep apnea การใช้สารกระตุ้นหรือแอลกอฮอล์ และยาบางชนิดที่รบกวนการนอน ก่อนวินิจฉัยว่าเป็น primary insomnia และก่อนเริ่มการรักษาด้วยยา

Cognitive behavioral therapy for insomnia (CBT-I) เป็นการรักษาทางเลือกแรกตามแนวทางส่วนใหญ่ เนื่องจากมีประสิทธิภาพยั่งยืนกว่ายาและไม่มีความเสี่ยงจากการใช้ยาระยะยาว ประกอบด้วยเทคนิคควบคุมสิ่งกระตุ้น (stimulus control) การจำกัดเวลานอน (sleep restriction) และการปรับความคิดเกี่ยวกับการนอน

หากจำเป็นต้องใช้ยา ทางเลือกได้แก่ benzodiazepine receptor agonist กลุ่ม non-benzodiazepine หรือ 'Z-drugs' (zolpidem, eszopiclone, zaleplon), melatonin receptor agonist (ramelteon), dual orexin receptor antagonist หรือ DORA (suvorexant, lemborexant) และ low-dose doxepin สำหรับปัญหาการคงการนอนหลับ

ควรเลือกยาตามลักษณะปัญหาการนอน เช่น หากมีปัญหาเริ่มนอนหลับยาก ควรเลือกยาที่ออกฤทธิ์เร็วครึ่งชีวิตสั้น ส่วนหากมีปัญหาตื่นกลางดึกหรือตื่นเร็ว ควรเลือกยาที่ออกฤทธิ์นานขึ้นหรือ low-dose doxepin โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ยานอนหลับในขนาดต่ำที่สุดที่ได้ผลและระยะเวลาสั้นที่สุดเท่าที่จำเป็น

เป้าหมายคือปรับปรุงคุณภาพการนอนและการทำงานในเวลากลางวัน โดยควรใช้ยานอนหลับในระยะสั้นที่สุดเท่าที่จำเป็นและประเมินซ้ำเป็นระยะว่ายังจำเป็นต้องใช้ยาต่อหรือไม่ ควรส่งเสริมสุขอนามัยการนอน (sleep hygiene) ควบคู่ไปกับการรักษาด้วยยาหรือ CBT-I เสมอ

ควรหลีกเลี่ยงการสั่งยานอนหลับต่อเนื่องระยะยาวโดยไม่มีการประเมินซ้ำ และพิจารณาค่อยๆ ลดขนาดยาลงเมื่ออาการดีขึ้นหรือเมื่อผู้ป่วยได้รับ CBT-I ควบคู่ไปด้วย

ยากลุ่ม Z-drugs มีคำเตือนกรอบดำ (black box warning) เรื่องความเสี่ยงเกิดพฤติกรรมซับซ้อนขณะหลับ (complex sleep behaviors) เช่น เดินละเมอ ขับรถขณะหลับ หรือรับประทานอาหารขณะหลับโดยไม่รู้ตัว ซึ่งอาจเป็นอันตรายร้ายแรง ต้องหยุดยาทันทีหากเกิดอาการเหล่านี้

ยานอนหลับเกือบทุกกลุ่มเพิ่มความเสี่ยงง่วงซึมตกค้างในเช้าวันถัดไป (next-day somnolence) ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงหกล้มและอุบัติเหตุ โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ จึงควรใช้ขนาดยาที่ต่ำกว่าในผู้ป่วยกลุ่มนี้

การใช้ benzodiazepine หรือ Z-drugs ต่อเนื่องระยะยาวเสี่ยงต่อการดื้อยา ติดยา และเกิดอาการนอนไม่หลับตีกลับ (rebound insomnia) เมื่อหยุดยากะทันหัน จึงควรค่อยๆ ลดขนาดยาลงเมื่อต้องการหยุด