พยาธิในลำไส้

พยาธิไส้เดือน (Ascaris lumbricoides) ติดจากการกินไข่ที่ปนเปื้อนในดิน ผัก หรือมือ ทำให้ปวดท้อง ท้องอืด ผอม พุงโร ตัวอ่อนผ่านปอดทำให้ไอและปอดอักเสบชั่วคราว (Loeffler syndrome) หากพยาธิมากอาจทำให้ลำไส้หรือท่อน้ำดีอุดตัน พยาธิแส้ม้า (Trichuris trichiura) พบมากในภาคใต้ ถ้ามีมากทำให้ถ่ายมูกเลือดและซีด

พยาธิปากขอ (Necator americanus, Ancylostoma duodenale) พบได้ทุกภาคโดยเฉพาะภาคใต้ ตัวอ่อนไชผ่านผิวหนังเท้าที่ไม่สวมรองเท้า ทำให้คันและมีตุ่มที่ง่ามนิ้ว ตัวแก่ดูดเลือดที่ลำไส้เล็ก ทำให้ซีดจากการขาดธาตุเหล็ก อ่อนเพลีย บวม และเด็กเรียนหนังสือไม่รู้เรื่อง ควรให้ธาตุเหล็กเสริมร่วมกับยาถ่ายพยาธิ

พยาธิเข็มหมุดหรือพยาธิเส้นด้าย (Enterobius vermicularis) พบบ่อยในเด็ก ตัวเมียคลานออกมาวางไข่รอบทวารหนักตอนกลางคืน ทำให้คันก้นมาก นอนไม่หลับ ในเด็กหญิงอาจคันช่องคลอด วินิจฉัยด้วย Scotch tape technique แปะรอบทวารหนักตอนเช้าก่อนอาบน้ำหรือถ่ายอุจจาระ ติดต่อง่ายในครอบครัวและติดซ้ำจากมือตัวเอง

พยาธิตัวจี๊ด (Gnathostoma spinigerum) ติดจากการกินปลาน้ำจืด กบ หรือไก่ที่ไม่สุก ตัวอ่อนไชไปตามผิวหนังทำให้บวมเคลื่อนที่ (migratory swelling) และอาจไชเข้าตาหรือไขสันหลังและสมองซึ่งอันตรายมาก

พยาธิสตรองจิลอยด์ติดจากตัวอ่อนในดินไชผ่านผิวหนัง พบมากในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ลักษณะเฉพาะคือเกิดการติดเชื้อซ้ำภายในร่างกาย (autoinfection) ได้ จึงอยู่ในร่างกายได้นานหลายสิบปีโดยมีอาการน้อย เช่น ท้องเสียเป็นครั้งคราวสลับท้องผูก ปวดท้อง ลมพิษ ผื่นเคลื่อนที่ (larva currens) และ eosinophil ในเลือดสูง การตรวจอุจจาระครั้งเดียวพบตัวอ่อนเพียงประมาณร้อยละ 30 จึงต้องตรวจหลายครั้งหรือใช้วิธีเพาะเลี้ยงบน agar plate หรือตรวจทางน้ำเหลือง

ในผู้ที่ภูมิคุ้มกันต่ำ โดยเฉพาะผู้ที่ได้สเตียรอยด์ ยากดภูมิคุ้มกันหรือยาเคมีบำบัด และผู้ติดเชื้อ HTLV-1 ตัวอ่อนเพิ่มจำนวนมากและกระจายทั่วร่างกาย (hyperinfection หรือ disseminated strongyloidiasis) ทำให้ปวดท้อง ลำไส้อุดตัน ปอดอักเสบรุนแรง และติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบในกระแสเลือดหรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เพราะตัวอ่อนพาเชื้อจากลำไส้เข้าสู่กระแสเลือด อัตราตายสูงมาก ภาวะนี้มักไม่มี eosinophil สูงซึ่งบ่งบอกการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี

ยาที่เลือกใช้คือ ivermectin 200 ไมโครกรัม/กก./วัน รับประทาน 1-2 วัน ซึ่งได้ผลดีกว่า albendazole 400 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน ผู้ป่วยที่มาจากพื้นที่ระบาดและกำลังจะเริ่มสเตียรอยด์ขนาดสูง ยากดภูมิคุ้มกัน หรือยาเคมีบำบัด ควรได้รับการตรวจคัดกรองหรือให้ ivermectin ป้องกันก่อน ส่วน hyperinfection ใช้ ivermectin ทุกวันจนตรวจไม่พบตัวอ่อน และลดยากดภูมิคุ้มกันเท่าที่ทำได้

พยาธิใบไม้ตับ Opisthorchis viverrini พบมากในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ ติดจากการกินปลาน้ำจืดเกล็ดขาวในวงศ์ปลาตะเพียนแบบดิบหรือสุกๆ ดิบๆ เช่น ก้อยปลา ปลาร้าหรือปลาส้มที่หมักไม่นาน ตัวแก่อาศัยในท่อน้ำดี ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ บางรายปวดท้องใต้ชายโครงขวา ตับโต ท้องอืด การติดเชื้อเรื้อรังทำให้ท่อน้ำดีอักเสบและเป็นสาเหตุสำคัญของมะเร็งท่อน้ำดี (cholangiocarcinoma) ซึ่งพบสูงที่สุดในโลกในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ

ยาที่ใช้คือ praziquantel 40 มก./กก. รับประทานครั้งเดียว (ตามแนวทางขององค์การอนามัยโลกและที่ใช้ในแผนงานควบคุมโรคของประเทศไทย) หรือ 25 มก./กก. วันละ 3 ครั้ง 1 วัน (ใช้กับ Clonorchis ด้วย) การรักษาหายไม่ป้องกันการติดซ้ำ จึงต้องแนะนำให้รับประทานปลาที่ปรุงสุกเท่านั้น

พยาธิตัวตืดหมู (Taenia solium) และตืดวัว (Taenia saginata) ติดจากการกินเนื้อหมูหรือเนื้อวัวที่ไม่สุก เช่น ลาบดิบ ผู้ป่วยมักเห็นปล้องพยาธิออกมากับอุจจาระ รักษาด้วย praziquantel 5-10 มก./กก. ครั้งเดียว หรือ niclosamide 2 ก. ครั้งเดียว ซึ่งต้องเคี้ยวให้ละเอียดตอนท้องว่าง และให้ยาระบาย (เช่น milk of magnesia) ประมาณ 2 ชั่วโมงหลังรับประทานยา เพื่อขับปล้องที่มีไข่ออก ป้องกันไข่ตืดหมูถูกปล่อยในลำไส้แล้วย้อนกลับมาทำให้เกิดถุงตัวอ่อน

ถุงตัวอ่อนตืดหมูในเนื้อเยื่อ (cysticercosis) เกิดจากการกินไข่ตืดหมู ถ้าอยู่ในสมอง (neurocysticercosis) ทำให้ชัก ปวดศีรษะ รักษาด้วย albendazole ประมาณ 15 มก./กก./วัน (มักใช้ 400 มก. วันละ 2 ครั้ง) นาน 10-14 วัน ร่วมกับสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบจากพยาธิที่ตาย และยากันชัก ต้องตรวจตาก่อนเสมอ เพราะถุงตัวอ่อนในตา (ocular cysticercosis) ห้ามรักษาด้วยยาฆ่าพยาธิ

ยากลุ่ม benzimidazole (albendazole, mebendazole) จับกับ beta-tubulin ของพยาธิ ยับยั้งการสร้าง microtubule และการดูดซึมกลูโคส ทำให้พยาธิขาดพลังงานและตายช้าๆ Mebendazole ถูกดูดซึมน้อย จึงออกฤทธิ์เฉพาะในลำไส้ ส่วน albendazole ถูกดูดซึมมากขึ้นเมื่อรับประทานพร้อมอาหารไขมันสูงและเปลี่ยนเป็น albendazole sulfoxide ที่ออกฤทธิ์ในเนื้อเยื่อ จึงใช้รักษาพยาธิในเนื้อเยื่อได้ (ให้พร้อมอาหารไขมัน) ส่วนพยาธิในลำไส้ให้ตอนท้องว่างได้ ผลข้างเคียงที่พบคือปวดท้อง คลื่นไส้ ปวดศีรษะ และเมื่อใช้นาน (เช่น neurocysticercosis) อาจทำให้เอนไซม์ตับสูงและกดไขกระดูก จึงต้องตรวจ CBC และ LFT

Ivermectin จับกับ glutamate-gated chloride channel ของพยาธิ ทำให้กล้ามเนื้อพยาธิเป็นอัมพาต ใช้รักษาสตรองจิลอยด์ (ยาหลัก) และตัวจี๊ด ควรรับประทานตอนท้องว่างพร้อมน้ำ Praziquantel เพิ่มการซึมผ่านแคลเซียมเข้าเซลล์พยาธิ ทำให้กล้ามเนื้อหดเกร็งและผิวพยาธิเสียหาย ใช้รักษาพยาธิใบไม้ทุกชนิดและพยาธิตัวตืด ควรรับประทานพร้อมอาหาร กลืนทั้งเม็ดห้ามเคี้ยวเพราะขมมาก ผลข้างเคียงคือเวียนศีรษะ ง่วงซึม ปวดท้อง จึงไม่ควรขับรถหลังรับประทานยา ห้ามใช้ร่วมกับ rifampicin เพราะเป็น CYP3A4 inducer ที่ลดระดับยาจนไม่ได้ผล

ยาอื่น ได้แก่ pyrantel pamoate (depolarizing neuromuscular blocker ทำให้พยาธิเป็นอัมพาตแบบเกร็ง) ขนาด 11 มก./กก. ครั้งเดียว (สูงสุด 1 ก.) ใช้กับไส้เดือน เข็มหมุด และปากขอ แต่ไม่ได้ผลกับแส้ม้า ห้ามใช้ร่วมกับ piperazine เพราะออกฤทธิ์ต้านกัน Piperazine เป็น GABA agonist ทำให้พยาธิเป็นอัมพาตแบบอ่อนปวกเปียก ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคลมชัก สมุนไพรผลมะเกลือใช้ถ่ายพยาธิแต่เป็นพิษต่อประสาทตา ทำให้ตาบอดได้

หญิงตั้งครรภ์: ยากลุ่ม benzimidazole ก่อความผิดปกติต่อทารกในสัตว์ทดลอง จึงหลีกเลี่ยงในไตรมาสแรก องค์การอนามัยโลกยอมให้ใช้ albendazole หรือ mebendazole ขนาดครั้งเดียวในไตรมาสที่ 2-3 ในพื้นที่ที่พยาธิปากขอชุกเพื่อลดภาวะซีด Ivermectin ไม่ควรใช้ในหญิงตั้งครรภ์ ส่วน praziquantel สำหรับโรคที่ไม่เร่งด่วน เช่น ใบไม้ตับ อาจเลื่อนการรักษาไปหลังคลอด

เด็ก: เดิมมักหลีกเลี่ยงยากลุ่ม benzimidazole ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี แต่องค์การอนามัยโลกอนุญาตให้ใช้ albendazole 200 มก. ในเด็กอายุ 12-23 เดือนในโครงการถ่ายพยาธิ Ivermectin ไม่ใช้ในเด็กน้ำหนักน้อยกว่า 15 กก.

การป้องกัน ได้แก่ รับประทานอาหารที่ปรุงสุก โดยเฉพาะปลาน้ำจืด เนื้อหมู และเนื้อวัว ล้างผักให้สะอาด ล้างมือก่อนรับประทานอาหารและหลังเข้าห้องน้ำ ตัดเล็บให้สั้น สวมรองเท้าเมื่อเดินบนดิน และใช้ส้วมที่ถูกสุขลักษณะ สำหรับพยาธิเข็มหมุดต้องรักษาทุกคนในบ้านพร้อมกัน ซักผ้าปูที่นอนและเสื้อผ้าด้วยน้ำร้อน และรักษาซ้ำใน 2 สัปดาห์เพราะยาไม่ฆ่าไข่