ภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก

องค์การอนามัยโลกให้นิยามโลหิตจางในผู้ใหญ่ว่า Hb ต่ำกว่า 13 ก./ดล. ในผู้ชาย ต่ำกว่า 12 ก./ดล. ในหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ และต่ำกว่า 11 ก./ดล. ในหญิงตั้งครรภ์ IDA เป็นโลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงเล็กและติดสีจาง (microcytic hypochromic) MCV และ MCH ต่ำ RDW สูง และเกล็ดเลือดอาจสูงขึ้น

Serum ferritin เป็นตัวบ่งชี้คลังเหล็กที่ดีที่สุด WHO 2020 ใช้ ferritin <15 นาโนกรัม/มล. ในผู้ใหญ่ (<12 ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี) เป็นเกณฑ์ขาดธาตุเหล็กในประชากร ในทางคลินิก BSG 2021 และ AGA 2020 ใช้เกณฑ์ <30 นาโนกรัม/มล. ซึ่งไวกว่า และ AGA แนะนำใช้ <45 นาโนกรัม/มล. ในผู้ป่วยที่มีโลหิตจางเพื่อตัดสินใจส่งตรวจเพิ่มเติม Ferritin เป็น acute phase reactant จึงสูงขึ้นในภาวะอักเสบ ติดเชื้อ โรคตับ และไตเรื้อรัง ในกรณีเหล่านี้ ferritin ถึงประมาณ 100 นาโนกรัม/มล. ยังเข้ากับการขาดธาตุเหล็กได้ (WHO ใช้ <70 ในผู้ใหญ่ที่มีการอักเสบ) ควรดู transferrin saturation (TSAT) <20% ร่วมด้วย

สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่ การเสียเลือดเรื้อรัง (ประจำเดือนมามาก เลือดออกในทางเดินอาหารจากแผล NSAIDs มะเร็งลำไส้ใหญ่ พยาธิปากขอ) การได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอ การดูดซึมลดลง (celiac disease, การติดเชื้อ H. pylori, หลังผ่าตัดกระเพาะหรือ bariatric surgery, การใช้ PPI ระยะยาว) และความต้องการที่เพิ่มขึ้นในหญิงตั้งครรภ์และเด็ก

AGA 2020 และ BSG 2021 แนะนำให้ผู้ชายและหญิงวัยหมดประจำเดือนที่เป็น IDA ได้รับการส่องกล้องทั้งทางเดินอาหารส่วนบนและลำไส้ใหญ่ (bidirectional endoscopy) เพื่อหามะเร็งทางเดินอาหาร ร่วมกับตรวจ celiac disease ด้วย serology และตรวจหา H. pylori แบบ non-invasive ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่มีอาการทางเดินอาหาร ให้ประเมินประจำเดือนเป็นหลัก

ขนาดยาต้องคิดเป็นธาตุเหล็กอิสระ (elemental iron) ซึ่งแตกต่างตามชนิดเกลือ: ferrous sulfate ชนิดมีน้ำผลึก (heptahydrate) มีเหล็กประมาณร้อยละ 20 (325 มก. ≈ 65 มก.) ส่วนชนิดแห้ง (dried/exsiccated) ประมาณร้อยละ 30 (เม็ด 200 มก. ≈ 60-65 มก.; เม็ด ferrous sulfate 300 มก. ที่ใช้ในไทยให้เหล็กประมาณ 60 มก.); ferrous fumarate ประมาณร้อยละ 33 (200 มก. ≈ 65 มก.); ferrous gluconate ประมาณร้อยละ 12 (300 มก. ≈ 35 มก.) เกลือ ferrous ทั้งสามชนิดมีประสิทธิภาพเท่ากันเมื่อให้ธาตุเหล็กอิสระเท่ากัน ส่วนชนิดออกฤทธิ์นานหรือเคลือบเอนเทอริกปล่อยยาเลยตำแหน่ง duodenum ซึ่งเป็นจุดดูดซึมหลัก จึงดูดซึมได้น้อยกว่า

ผู้ใหญ่ใช้ธาตุเหล็กอิสระประมาณ 60-120 มก./วัน BSG 2021 แนะนำให้วันละ 1 เม็ด (เช่น ferrous sulfate 200 มก.) แทนการแบ่งให้วันละหลายครั้ง และพิจารณาให้วันเว้นวันในผู้ที่มีผลข้างเคียง ขนาดที่สูงกว่านี้ไม่เพิ่มประสิทธิภาพแต่เพิ่มผลข้างเคียง

การให้แบบวันเว้นวัน (alternate-day dosing) มีเหตุผลจาก hepcidin: ธาตุเหล็กขนาด ≥60 มก. กระตุ้นการหลั่ง hepcidin นานประมาณ 24 ชั่วโมง ซึ่งยับยั้ง ferroportin ทำให้การดูดซึมเหล็กมื้อถัดไปในวันเดียวกันหรือวันรุ่งขึ้นลดลง การศึกษาในหญิงที่ขาดเหล็กพบว่าการให้วันเว้นวันมีสัดส่วนการดูดซึมต่อมื้อสูงกว่า ดูดซึมสะสมได้ใกล้เคียงหรือมากกว่า และผลข้างเคียงทางเดินอาหารน้อยกว่า แต่ Hb อาจขึ้นช้ากว่าเล็กน้อยในช่วงแรก จึงเหมาะกับผู้ที่ทนยาไม่ได้หรือไม่จำเป็นต้องเพิ่ม Hb อย่างเร่งด่วน

สิ่งที่ลดการดูดซึมธาตุเหล็ก ได้แก่ ยาลดกรด (antacid) แคลเซียม นมและผลิตภัณฑ์นม ชาและกาแฟ (แทนนินและโพลีฟีนอล) ไฟเตตในธัญพืชและถั่ว ไข่ และยาลดการหลั่งกรด PPI และ H2-receptor antagonist ซึ่งลดการละลายของเหล็ก ควรให้ธาตุเหล็กห่างจากแคลเซียม ยาลดกรด ชา กาแฟ และนมอย่างน้อย 1-2 ชั่วโมง ผู้ที่ต้องใช้ PPI ระยะยาวและไม่ตอบสนองต่อเหล็กรับประทานอาจต้องใช้เหล็กทางหลอดเลือดดำ

ธาตุเหล็กจับกับยาอื่นเป็นสารเชิงซ้อน (chelation) ทำให้ยาเหล่านั้นดูดซึมลดลง ได้แก่ levothyroxine (ให้ห่างอย่างน้อย 4 ชั่วโมง), tetracycline และ doxycycline, fluoroquinolone (ให้ fluoroquinolone ก่อนเหล็ก 2 ชั่วโมงหรือหลัง 6 ชั่วโมงตามชนิดยา), bisphosphonate, levodopa, methyldopa, penicillamine, mycophenolate และ integrase inhibitors เช่น dolutegravir (ให้ dolutegravir ก่อนเหล็ก 2 ชั่วโมงหรือหลัง 6 ชั่วโมง หรือให้พร้อมอาหารพร้อมกัน)

Reticulocyte เริ่มเพิ่มขึ้นใน 3-5 วันและสูงสุดประมาณวันที่ 7-10 Hb ควรเพิ่มขึ้นอย่างน้อย 1 ก./ดล. ภายใน 2-4 สัปดาห์ (BSG ใช้การเพิ่มขึ้น ≥1 ก./ดล. ภายใน 2 สัปดาห์เป็นตัวบ่งชี้การตอบสนองที่ดี) และมักกลับสู่ปกติภายใน 6-8 สัปดาห์ ควรตรวจ Hb ซ้ำที่ประมาณ 4 สัปดาห์

หาก Hb ไม่เพิ่มตามคาด ให้ทบทวนตามลำดับ: ความร่วมมือในการใช้ยาและการรับประทานยาที่ถูกวิธี ปฏิกิริยากับยาหรืออาหาร การเสียเลือดที่ยังดำเนินอยู่ ภาวะดูดซึมผิดปกติ (celiac, H. pylori, autoimmune gastritis, หลังผ่าตัดกระเพาะ) การวินิจฉัยผิด เช่น ธาลัสซีเมียหรือ anemia of inflammation และภาวะขาดสารอาหารอื่นร่วม เช่น วิตามินบี 12 หรือโฟเลต

หลัง Hb กลับสู่ปกติ ต้องให้ธาตุเหล็กต่ออีกประมาณ 3 เดือน (บางแนวทางระบุ 3-6 เดือน) เพื่อเติมคลังเหล็ก แล้วตรวจ ferritin ยืนยันก่อนหยุดยา BSG แนะนำติดตาม Hb และ red cell indices ทุก 3 เดือนในปีแรกหลังหยุดยา และให้เหล็กซ้ำเมื่อ Hb หรือ ferritin ลดลง

ข้อบ่งชี้ ได้แก่ ทนยารับประทานไม่ได้หรือไม่ตอบสนอง ภาวะดูดซึมผิดปกติ (เช่น inflammatory bowel disease ที่กำเริบ, หลัง bariatric surgery) การเสียเลือดต่อเนื่องเกินกว่าที่ยารับประทานจะชดเชยได้ โรคไตเรื้อรังโดยเฉพาะผู้ฟอกเลือดที่ใช้ ESA และหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสที่ 2-3 ที่ต้องแก้ไขเร็วก่อนคลอด หรือก่อนผ่าตัดใหญ่ เหล็กทางหลอดเลือดดำทำให้ Hb เพิ่มเร็วกว่าแต่ไม่ได้เพิ่มเร็วทันที (ยังใช้เวลาหลายสัปดาห์) จึงไม่ใช่ทางเลือกแทนการให้เลือดในโลหิตจางรุนแรงที่มีอาการ

ปริมาณเหล็กที่ขาดทั้งหมดประมาณได้จากสูตร Ganzoni: เหล็กที่ขาด (มก.) = น้ำหนัก (กก.) × (Hb เป้าหมาย - Hb ปัจจุบัน, ก./ดล.) × 2.4 + เหล็กสำรอง (ประมาณ 500 มก. ในผู้ใหญ่ที่หนัก ≥35 กก.) หรือใช้ตารางตามน้ำหนักและ Hb ของแต่ละผลิตภัณฑ์

ผลิตภัณฑ์ที่ใช้ ได้แก่ iron sucrose (ให้ได้ครั้งละไม่เกิน 200 มก. จึงต้องให้หลายครั้ง), ferric carboxymaltose (ให้ได้ถึง 1,000 มก. ต่อครั้ง; เสี่ยงฟอสเฟตในเลือดต่ำ), ferric derisomaltose (iron isomaltoside; ให้ได้ 20 มก./กก. ต่อครั้ง) และ low-molecular-weight iron dextran ส่วน high-molecular-weight iron dextran ถูกถอนออกเพราะ anaphylaxis สูง ฉลาก iron dextran ยังกำหนดให้ test dose ก่อนให้ครั้งแรก ขณะที่ EMA 2013 ระบุว่า test dose ไม่ได้ช่วยทำนายปฏิกิริยาสำหรับเหล็กรุ่นใหม่ และให้เฝ้าสังเกตผู้ป่วยอย่างน้อย 30 นาทีหลังให้ยาทุกครั้งแทน

ปฏิกิริยาแพ้รุนแรงพบน้อย ต้องให้ในสถานพยาบาลที่มีบุคลากรและอุปกรณ์กู้ชีพ ห้ามให้ในผู้ที่เคยแพ้เหล็กชนิดฉีดรุนแรง ระวังในผู้มีประวัติแพ้ยาหลายชนิด หอบหืดรุนแรง หรือ atopy และหลีกเลี่ยงในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ปฏิกิริยาที่พบบ่อยกว่าคือ Fishbane reaction (หน้าแดง แน่นหน้าอก ปวดหลังหรือกล้ามเนื้อ โดยไม่มีความดันต่ำ หายใจมีเสียงวี้ด หรือบวม) ซึ่งหายได้เองเมื่อหยุดชั่วคราวแล้วให้ต่อในอัตราช้าลง ไม่ควรให้ diphenhydramine ป้องกันหรือรักษาปฏิกิริยานี้ เพราะผลข้างเคียงของยาเองอาจทำให้ดูเหมือนปฏิกิริยารุนแรงขึ้น หากมีอาการ anaphylaxis ให้หยุดยาทันทีและให้ epinephrine เข้ากล้ามเนื้อ ไม่ควรให้เหล็กทางหลอดเลือดดำขณะติดเชื้อในกระแสเลือด

WHO แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนได้ธาตุเหล็กอิสระ 30-60 มก./วัน ร่วมกับกรดโฟลิก 400 ไมโครกรัม/วัน ตลอดการตั้งครรภ์เพื่อป้องกันโลหิตจาง แผนงานของประเทศไทยให้ยาเม็ดเสริมไอโอดีน เหล็ก และกรดโฟลิกวันละ 1 เม็ดตลอดการตั้งครรภ์และให้นมบุตร หญิงตั้งครรภ์ที่เป็น IDA ควรได้ธาตุเหล็กอิสระประมาณ 120 มก./วัน (WHO) ร่วมกับกรดโฟลิกจน Hb กลับสู่ปกติ แล้วกลับไปใช้ขนาดป้องกัน โดยต้องตรวจคัดกรองธาลัสซีเมียควบคู่ไปด้วยเนื่องจากพบบ่อยในหญิงไทย

ในเด็ก ใช้ธาตุเหล็กอิสระประมาณ 3 มก./กก./วัน (ช่วง 3-6 มก./กก./วันตามความรุนแรง) ทารกที่ดื่มนมวัวมากเกินไปเสี่ยงขาดเหล็กและเสียเลือดในลำไส้ ควรจำกัดนมวัวในเด็กเล็ก

ธาตุเหล็กเป็นสาเหตุสำคัญของพิษจากการรับประทานยาเกินขนาดในเด็ก การได้รับธาตุเหล็กอิสระ >20 มก./กก. ทำให้มีอาการทางเดินอาหาร และ >60 มก./กก. อาจเกิดพิษรุนแรงทั้งระบบ (ช็อก เลือดเป็นกรด ตับวาย) ยาต้านพิษคือ deferoxamine ทางหลอดเลือดดำ ต้องเก็บยาในภาชนะที่เด็กเปิดยากและพ้นมือเด็ก ไม่ควรให้ธาตุเหล็กเสริมโดยไม่มีข้อบ่งชี้ โดยเฉพาะในผู้ป่วยธาลัสซีเมียและ hemochromatosis