โรคซึมเศร้า

ตามเกณฑ์ DSM-5 การวินิจฉัย MDD ต้องมีอาการอย่างน้อย 5 ใน 9 ข้อ นานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ โดยต้องมีอาการอารมณ์เศร้า (ในเด็กและวัยรุ่นอาจเป็นอารมณ์หงุดหงิด) หรือขาดความสนใจในกิจกรรมที่เคยชอบ (anhedonia) อย่างน้อย 1 ใน 2 ข้อนี้ อาการอื่นได้แก่ น้ำหนักเปลี่ยนแปลงมาก (มากกว่าร้อยละ 5 ใน 1 เดือน) หรือความอยากอาหารเปลี่ยนแปลง นอนไม่หลับหรือนอนมากเกินไป กระวนกระวายหรือเชื่องช้าผิดปกติ อ่อนเพลีย รู้สึกไร้ค่าหรือผิดเกินควร สมาธิลดลงหรือลังเลใจ และคิดเรื่องความตายหรือการฆ่าตัวตาย

อาการต้องส่งผลกระทบต่อการทำงานหรือการดำเนินชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ ไม่ได้เกิดจากสารเสพติด ยา หรือภาวะทางกายอื่น และผู้ป่วยต้องไม่เคยมีอาการ mania หรือ hypomania (หากเคยมีให้นึกถึงโรคอารมณ์สองขั้ว) ในประเทศไทยนิยมคัดกรองด้วยแบบคัดกรอง 2 คำถาม (2Q) แล้วประเมินความรุนแรงด้วยแบบประเมิน 9 คำถาม (9Q) และประเมินความเสี่ยงฆ่าตัวตายด้วย 8Q ของกรมสุขภาพจิต ซึ่งเทียบได้กับ PHQ-2 และ PHQ-9 ผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยโรคซึมเศร้าต้องได้รับการประเมินความเสี่ยงการฆ่าตัวตาย

ต้องแยกภาวะซึมเศร้าจากโรคทางกายและยา โรคที่ทำให้มีอาการซึมเศร้า ได้แก่ hypothyroidism, Cushing's syndrome, โรคพาร์กินสัน, โรคหลอดเลือดสมอง, ภาวะสมองเสื่อม และโรคเรื้อรังอื่น ยาที่อาจทำให้เกิดอาการซึมเศร้า ได้แก่ reserpine, methyldopa, corticosteroids, interferon, isotretinoin, efavirenz, ยากันชักบางชนิด (levetiracetam, topiramate, vigabatrin) และการหยุดยากระตุ้นประสาทหรือสารเสพติด

แนวทาง CANMAT 2023 จัดยาทางเลือกแรก ได้แก่ SSRI (escitalopram, sertraline, fluoxetine, citalopram, paroxetine, fluvoxamine), SNRI (venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine), bupropion, mirtazapine, vortioxetine และ agomelatine ยาเหล่านี้มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน การเลือกจึงพิจารณาจากอาการเด่น โรคร่วม โปรไฟล์ผลข้างเคียง ปฏิกิริยาระหว่างยา การตอบสนองในอดีตของผู้ป่วยหรือญาติ ความเสี่ยงเมื่อรับประทานยาเกินขนาด และราคา ยาทางเลือกลำดับรอง ได้แก่ TCA (amitriptyline, nortriptyline, imipramine), trazodone และ quetiapine ส่วน MAOI (เช่น moclobemide, phenelzine) เป็นทางเลือกลำดับหลัง ผู้ป่วยที่อาการระดับเล็กน้อยอาจเริ่มด้วยจิตบำบัด เช่น cognitive behavioral therapy (CBT) หรือ interpersonal therapy ก่อน ส่วนผู้ที่อาการปานกลางถึงรุนแรงควรได้ยาร่วมกับจิตบำบัด

ตัวอย่างการเลือกยาตามลักษณะผู้ป่วย ผู้ที่นอนไม่หลับและน้ำหนักลดเหมาะกับ mirtazapine หรือ agomelatine ผู้ที่น้ำหนักเกินหรือง่วงอ่อนเพลียเหมาะกับ fluoxetine หรือ bupropion ผู้ที่มีปัญหาสมรรถภาพทางเพศจาก SSRI เหมาะกับ bupropion, mirtazapine, vortioxetine หรือ agomelatine ผู้ที่มีอาการปวดเรื้อรังหรือปลายประสาทอักเสบจากเบาหวานเหมาะกับ duloxetine ผู้ป่วยโรคหัวใจนิยม sertraline ผู้สูงอายุนิยม sertraline หรือ escitalopram และผู้ที่มีความเสี่ยงฆ่าตัวตายควรหลีกเลี่ยง TCA เพราะรับประทานเกินขนาดแล้วเสียชีวิตได้ง่าย

ข้อห้ามและข้อควรระวังเฉพาะยา ได้แก่ bupropion ลดระดับการชัก ห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติชัก โรคบูลิเมียหรืออะนอเร็กเซีย และผู้ที่หยุดแอลกอฮอล์หรือ benzodiazepine กะทันหัน venlafaxine เพิ่มความดันโลหิตตามขนาดยา duloxetine หลีกเลี่ยงในโรคตับและผู้ที่ดื่มสุราหนัก agomelatine ต้องตรวจเอนไซม์ตับก่อนเริ่มและเป็นระยะ และห้ามใช้ร่วมกับ fluvoxamine ส่วน paroxetine มีฤทธิ์ต้าน cholinergic มากที่สุดในกลุ่ม SSRI มีอาการถอนยาบ่อย และสัมพันธ์กับความผิดปกติของหัวใจทารกเมื่อใช้ในไตรมาสแรก

ขนาดยาที่ใช้รักษาในผู้ใหญ่โดยทั่วไป ได้แก่ fluoxetine 20-60 มก./วัน (รับประทานตอนเช้า), sertraline 50-200 มก./วัน, escitalopram 10-20 มก./วัน, citalopram 20-40 มก./วัน (ไม่เกิน 20 มก./วันในผู้ที่อายุมากกว่า 60 ปี), paroxetine 20-50 มก./วัน, venlafaxine XR 75-225 มก./วัน, duloxetine 60 มก./วัน, mirtazapine 15-45 มก. ก่อนนอน, bupropion SR/XL 150-300 มก./วัน, vortioxetine 10-20 มก./วัน, agomelatine 25-50 มก. ก่อนนอน และ amitriptyline หรือ nortriptyline 75-150 มก./วัน ผู้สูงอายุและผู้ที่มีโรควิตกกังวลร่วมควรเริ่มครึ่งหนึ่งของขนาดปกติแล้วปรับขึ้นช้าๆ (start low, go slow) แต่ต้องปรับจนถึงขนาดที่ได้ผล

อาการด้านร่างกาย เช่น การนอน พลังงาน และความอยากอาหาร มักดีขึ้นก่อนในช่วง 1-2 สัปดาห์แรก ส่วนอารมณ์เศร้าดีขึ้นชัดเจนในช่วง 2-4 สัปดาห์ และต้องใช้ประมาณ 4-8 สัปดาห์กว่าจะเห็นผลเต็มที่ แนวทาง CANMAT 2023 แนะนำให้ประเมินผลที่ 2-4 สัปดาห์ หากอาการแทบไม่ดีขึ้นเลย (น้อยกว่าร้อยละ 20) ที่ขนาดที่เหมาะสม ให้พิจารณาเพิ่มขนาดหรือเปลี่ยนยา และการทดลองยาที่ขนาดเหมาะสมอย่างน้อย 4-6 สัปดาห์ใช้ตัดสินว่ายาไม่ได้ผล

การรักษาแบ่งเป็น 3 ระยะ ระยะเฉียบพลัน (acute) ประมาณ 6-12 สัปดาห์เพื่อให้ถึง remission ระยะต่อเนื่อง (continuation) ให้ยาชนิดและขนาดเดิมต่ออย่างน้อย 6-12 เดือนหลัง remission เพื่อป้องกันการกำเริบ และระยะคงสภาพ (maintenance) นานอย่างน้อย 1-2 ปีหรือตลอดชีวิตในผู้ที่เสี่ยงกลับเป็นซ้ำสูง เช่น เคยเป็นซ้ำหลายครั้ง (โดยเฉพาะตั้งแต่ 3 ครั้ง หรือ 2 ครั้งภายใน 5 ปี) อาการรุนแรงหรือมีอาการโรคจิต ผู้สูงอายุ หรือมีอาการหลงเหลือ

หากตอบสนองไม่เพียงพอ ให้ตรวจสอบการใช้ยาสม่ำเสมอ ขนาดยา โรคร่วม การใช้สารเสพติด และทบทวนการวินิจฉัยก่อน จากนั้นพิจารณาเพิ่มขนาดยา เปลี่ยนยา (switch) หรือเสริมยา (augmentation) การเปลี่ยนยาเหมาะกับผู้ที่ไม่ตอบสนองเลยหรือทนผลข้างเคียงไม่ได้ ส่วนการเสริมยาเหมาะกับผู้ที่ตอบสนองบางส่วนและทนยาเดิมได้ CANMAT 2023 จัด aripiprazole เป็นยาเสริมทางเลือกแรก และ brexpiprazole, quetiapine, risperidone, lithium, triiodothyronine (T3) รวมถึงการใช้ bupropion หรือ mirtazapine ร่วมกับ SSRI หรือ SNRI เป็นทางเลือกลำดับรอง ผู้ป่วยที่ใช้ยาเสริมกลุ่มยาต้านโรคจิตต้องติดตามน้ำหนัก น้ำตาล ไขมัน และ akathisia

การเปลี่ยนยาระหว่าง SSRI หรือจาก SSRI ไป SNRI มักทำได้โดยตรงหรือค่อยๆ ลดยาเดิมพร้อมเพิ่มยาใหม่ (cross-taper) แต่การเปลี่ยนไปหรือจาก MAOI ต้องเว้นระยะ (washout) เสมอ หลังหยุด SSRI ส่วนใหญ่ ต้องเว้นอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนเริ่ม MAOI ยกเว้น fluoxetine ซึ่งมี active metabolite (norfluoxetine) ที่มีค่าครึ่งชีวิตยาวมากต้องเว้นอย่างน้อย 5 สัปดาห์ และหลังหยุด MAOI แบบ irreversible ต้องเว้น 2 สัปดาห์ก่อนเริ่มยา serotonergic ใดๆ

โรคซึมเศร้าที่มีอาการโรคจิต (psychotic depression) ต้องใช้ยาต้านเศร้าร่วมกับยาต้านโรคจิต หรือการรักษาด้วยไฟฟ้า (ECT) ซึ่งเป็นการรักษาที่ได้ผลเร็วและดีที่สุดในผู้ที่อาการรุนแรง มีความเสี่ยงฆ่าตัวตายสูง ไม่รับประทานอาหาร หรือดื้อต่อยา ผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อยาตั้งแต่ 2 ชนิดขึ้นไปที่ใช้อย่างเหมาะสม (treatment-resistant depression) อาจพิจารณา ECT, repetitive transcranial magnetic stimulation หรือ esketamine พ่นจมูก

ยาต้านเศร้าทุกชนิดมีคำเตือนกรอบดำเรื่องความคิดและพฤติกรรมฆ่าตัวตายที่เพิ่มขึ้นในเด็ก วัยรุ่น และผู้ใหญ่อายุไม่เกิน 24 ปี โดยเฉพาะช่วง 1-2 เดือนแรกและเมื่อปรับขนาดยา จึงต้องติดตามใกล้ชิดและจ่ายยาในปริมาณที่เหมาะสม Serotonin syndrome เกิดจากการใช้ยา serotonergic ร่วมกัน เช่น SSRI หรือ SNRI กับ MAOI, linezolid, methylene blue, tramadol, pethidine, fentanyl, dextromethorphan, triptan, lithium หรือ St. John's wort มักเกิดภายใน 24 ชั่วโมงหลังเริ่มหรือเพิ่มยา อาการตามเกณฑ์ Hunter ได้แก่ clonus (โดยเฉพาะที่ข้อเท้าหรือตา) reflex ไว กระวนกระวาย เหงื่อออก มือสั่น ไข้สูง ท้องเสีย และรูม่านตาขยาย การรักษาคือหยุดยาที่เป็นสาเหตุ ให้ benzodiazepine ลดอาการกระวนกระวาย ลดอุณหภูมิ และพิจารณา cyproheptadine ภาวะนี้ต่างจาก neuroleptic malignant syndrome ซึ่งเกิดช้ากว่าเป็นวัน กล้ามเนื้อแข็งเกร็งแบบ lead-pipe และ reflex ช้าลง

Discontinuation syndrome เกิดเมื่อหยุดยาหรือลดขนาดกะทันหัน มักเริ่มใน 2-4 วันและหายใน 1-2 สัปดาห์ จำได้ด้วยคำว่า FINISH ได้แก่ Flu-like symptoms, Insomnia, Nausea, Imbalance (เวียนศีรษะ), Sensory disturbances (ชาคล้ายไฟช็อต) และ Hyperarousal (หงุดหงิด วิตกกังวล) พบบ่อยและรุนแรงกับยาที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น ได้แก่ paroxetine และ venlafaxine และพบน้อยที่สุดกับ fluoxetine อาการนี้ต่างจากการกลับเป็นซ้ำตรงที่เกิดเร็วหลังหยุดยาและหายเมื่อกลับไปใช้ยา การหยุดยาจึงควรค่อยๆ ลดขนาดอย่างน้อย 4 สัปดาห์ หรือนานกว่านั้นสำหรับ paroxetine และ venlafaxine

Citalopram ทำให้ QT ยาวตามขนาดยา ขนาดสูงสุดคือ 40 มก./วัน และ 20 มก./วันในผู้ที่อายุมากกว่า 60 ปี ผู้ที่ตับบกพร่อง หรือใช้ยายับยั้ง CYP2C19 escitalopram มีผลน้อยกว่าแต่ควรระวังในขนาดสูง TCA ยืด QRS และ QT และเป็นพิษต่อหัวใจรุนแรงเมื่อรับประทานเกินขนาด การรักษาพิษจาก TCA ที่มี QRS กว้างคือ sodium bicarbonate ทางหลอดเลือดดำ SSRI และ SNRI ทำให้เกิด hyponatremia จาก SIADH โดยเฉพาะในผู้สูงอายุและผู้ที่ใช้ยาขับปัสสาวะในช่วงสัปดาห์แรกๆ และเพิ่มความเสี่ยงเลือดออกในทางเดินอาหารเมื่อใช้ร่วมกับ NSAIDs, aspirin หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด ควรพิจารณาให้ PPI ร่วม

ปฏิกิริยาระหว่างยาทางเอนไซม์ที่สำคัญ ได้แก่ fluoxetine, paroxetine และ bupropion ยับยั้ง CYP2D6 อย่างแรง (duloxetine ปานกลาง) ลดการเปลี่ยน tamoxifen และ codeine เป็นสารออกฤทธิ์ และเพิ่มระดับ metoprolol, TCA และ antipsychotic บางชนิด fluvoxamine ยับยั้ง CYP1A2 อย่างแรง จึงห้ามใช้ร่วมกับ tizanidine และ agomelatine และเพิ่มระดับ theophylline และ clozapine ส่วน sertraline, escitalopram, citalopram, venlafaxine และ mirtazapine มีปฏิกิริยาทางเอนไซม์น้อย ผู้ที่ใช้ MAOI แบบ irreversible ต้องหลีกเลี่ยงอาหารที่มี tyramine สูง เช่น ชีสบ่ม ไวน์แดง เนื้อหมักหรือรมควัน เพราะเสี่ยงความดันโลหิตสูงวิกฤต

ผู้สูงอายุ: AGS Beers Criteria 2023 แนะนำให้หลีกเลี่ยง TCA ชนิด tertiary amine (amitriptyline, imipramine, clomipramine) และ paroxetine เพราะฤทธิ์ต้าน cholinergic ความดันตกขณะเปลี่ยนท่า และหกล้ม ควรใช้ SSRI ด้วยความระวังเรื่องหกล้มและ hyponatremia โดยตรวจโซเดียมในช่วงแรกของการรักษา หญิงตั้งครรภ์: การไม่รักษาภาวะซึมเศร้ามีผลเสียต่อทั้งแม่และทารก sertraline เป็นยาที่นิยมใช้ ควรหลีกเลี่ยง paroxetine ในไตรมาสแรก และติดตามทารกแรกเกิดหากได้ยาในไตรมาสที่สาม (neonatal adaptation syndrome และ persistent pulmonary hypertension of the newborn ซึ่งพบน้อย)

การให้คำปรึกษา: แจ้งผู้ป่วยว่ายาต้องใช้เวลา 2-4 สัปดาห์จึงเริ่มเห็นผลด้านอารมณ์ ผลข้างเคียงช่วงแรก เช่น คลื่นไส้ ปวดศีรษะ กระสับกระส่าย มักดีขึ้นใน 1-2 สัปดาห์ รับประทานยาที่ทำให้ตื่นตัว (fluoxetine, bupropion) ตอนเช้า และยาที่ทำให้ง่วง (mirtazapine, trazodone, agomelatine) ก่อนนอน ห้ามหยุดยาเองแม้อาการดีขึ้น งดแอลกอฮอล์ แจ้งแพทย์และเภสัชกรก่อนซื้อยาหรือสมุนไพร เช่น ยาแก้ไอที่มี dextromethorphan, tramadol หรือ St. John's wort และให้ผู้ป่วยและญาติรีบติดต่อแพทย์เมื่อมีความคิดฆ่าตัวตาย อารมณ์ครึกครื้นผิดปกติ หรืออาการ serotonin syndrome ในประเทศไทยสามารถติดต่อสายด่วนสุขภาพจิต 1323