โรคซึมเศร้า

ตามเกณฑ์ DSM-5 การวินิจฉัย MDD ต้องมีอาการอย่างน้อย 5 ใน 9 ข้อ นานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ โดยต้องมีอาการอารมณ์เศร้าหรือขาดความสนใจในกิจกรรมที่เคยชอบ (anhedonia) อย่างน้อย 1 ใน 2 ข้อนี้ อาการอื่นได้แก่ น้ำหนักหรือความอยากอาหารเปลี่ยนแปลงมาก นอนไม่หลับหรือนอนมากเกินไป กระวนกระวายหรือเชื่องช้าผิดปกติ อ่อนเพลีย รู้สึกไร้ค่าหรือผิดหวังตนเองเกินควร สมาธิลดลง และคิดเรื่องความตายหรือการฆ่าตัวตาย

อาการต้องส่งผลกระทบต่อการทำงานหรือการดำเนินชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ และไม่ได้เกิดจากสารเสพติด ยา หรือภาวะทางกายอื่น แพทย์ควรประเมินความเสี่ยงการฆ่าตัวตายในผู้ป่วยทุกรายที่สงสัยโรคซึมเศร้า

ยาต้านเศร้ากลุ่ม selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) เช่น fluoxetine, sertraline, escitalopram เป็นยาทางเลือกแรกเนื่องจากประสิทธิภาพดีและผลข้างเคียงค่อนข้างน้อยเมื่อเทียบกับยากลุ่มเก่า ยากลุ่ม serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) เช่น venlafaxine, duloxetine เป็นทางเลือกรองหรือใช้เมื่อมีอาการปวดร่วมด้วย

การเลือกยาควรพิจารณาโปรไฟล์ผลข้างเคียง โรคร่วม ปฏิกิริยาระหว่างยา และการตอบสนองต่อยาในอดีตของผู้ป่วยหรือญาติ สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงปานกลางถึงรุนแรง แนะนำให้ใช้ยาร่วมกับจิตบำบัด โดยเฉพาะ cognitive behavioral therapy (CBT) ซึ่งมีหลักฐานประสิทธิภาพเทียบเท่ายาในผู้ป่วยบางกลุ่ม

ยากลุ่ม tricyclic antidepressant (TCA) และ monoamine oxidase inhibitor (MAOI) มีประสิทธิภาพดีแต่ผลข้างเคียงและความเสี่ยงจากปฏิกิริยาระหว่างยาสูงกว่า จึงมักสงวนไว้ใช้เมื่อยากลุ่มแรกไม่ได้ผล

เป้าหมายของการรักษาคือภาวะหายจากอาการอย่างสมบูรณ์ (remission) ไม่ใช่เพียงอาการดีขึ้นบางส่วน (response) เนื่องจากผู้ป่วยที่มีอาการหลงเหลืออยู่มีความเสี่ยงกลับเป็นซ้ำสูงกว่า ควรประเมินการตอบสนองต่อยาที่ขนาดเหมาะสมเป็นเวลาอย่างน้อย 4–6 สัปดาห์ก่อนตัดสินใจปรับขนาดยาหรือเปลี่ยนยา

หากไม่ตอบสนองหลังการรักษาครบระยะเวลาที่เหมาะสม ควรพิจารณาเพิ่มขนาดยา เปลี่ยนไปใช้ยากลุ่มอื่น หรือเสริมยา (augmentation) เช่น เพิ่ม atypical antipsychotic ขนาดต่ำ หรือ lithium ในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษา

หลังจากอาการดีขึ้นจนถึง remission แล้ว ควรใช้ยาต่อเนื่องในระยะ continuation phase อย่างน้อย 6–12 เดือนสำหรับผู้ป่วยที่เป็นครั้งแรก เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ส่วนผู้ป่วยที่เป็นซ้ำหลายครั้งอาจพิจารณาให้ยาต่อเนื่องระยะยาวกว่านั้น

ยาต้านเศร้าทุกกลุ่มมีคำเตือนกรอบดำ (black box warning) เรื่องความเสี่ยงเพิ่มขึ้นของความคิดและพฤติกรรมฆ่าตัวตายในเด็ก วัยรุ่น และผู้ใหญ่ตอนต้นอายุน้อยกว่า 25 ปี โดยเฉพาะในช่วง 1–2 เดือนแรกของการรักษา จึงต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดในช่วงนี้

การใช้ยากลุ่ม serotonergic ร่วมกัน เช่น SSRI/SNRI ร่วมกับ MAOI, triptan หรือ tramadol เสี่ยงต่อการเกิด serotonin syndrome ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่มีอาการกระวนกระวาย ไข้สูง กล้ามเนื้อเกร็งกระตุก และหัวใจเต้นเร็ว ห้ามใช้ SSRI/SNRI ร่วมกับ MAOI และต้องเว้นระยะห่างอย่างน้อย 2 สัปดาห์เมื่อเปลี่ยนระหว่างสองกลุ่มนี้

การหยุดยาต้านเศร้ากะทันหัน โดยเฉพาะยาที่มีครึ่งชีวิตสั้น เช่น paroxetine, venlafaxine อาจทำให้เกิด discontinuation syndrome (เวียนศีรษะ คลื่นไส้ ชาคล้ายไฟฟ้าช็อต หงุดหงิด) จึงควรค่อยๆ ลดขนาดยาลง ผู้สูงอายุที่ใช้ SSRI ควรระวังภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (hyponatremia จาก SIADH)