โรคมาลาเรีย

ยุงก้นปล่องที่เป็นพาหะสำคัญในไทย ได้แก่ Anopheles dirus ในป่าทึบ และ Anopheles minimus ตามชายป่าและลำธาร กัดตั้งแต่ค่ำถึงเช้ามืด พื้นที่ระบาดส่วนใหญ่อยู่ตามแนวชายแดน เช่น ตาก แม่ฮ่องสอน กาญจนบุรี ราชบุรี ประจวบคีรีขันธ์ ระนอง ชุมพร จันทบุรี ตราด สระแก้ว และยะลา ประวัติเข้าป่า ทำงานในสวนยาง ไร่ หรือค้างแรมในพื้นที่ระบาดภายใน 1 เดือนก่อนป่วยจึงสำคัญมาก

เมื่อยุงกัด เชื้อระยะ sporozoite เข้าสู่ตับ เจริญเป็น schizont แล้วปล่อย merozoite เข้าเม็ดเลือดแดง เพิ่มจำนวนเป็นรอบ (erythrocytic cycle) ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกและเกิดไข้ เชื้อบางส่วนเจริญเป็นเซลล์สืบพันธุ์ (gametocyte) ซึ่งยุงดูดไปแพร่ต่อ P. vivax และ P. ovale มี hypnozoite หลบอยู่ในตับ ทำให้เกิดไข้กลับ (relapse) หลังหายหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน ต่างจาก recrudescence ซึ่งเกิดจากเชื้อในเลือดถูกกำจัดไม่หมดเพราะยาไม่เหมาะสมหรือเชื้อดื้อยา และ reinfection คือได้รับเชื้อใหม่

อาการเริ่มประมาณ 1-2 สัปดาห์หลังถูกยุงกัด มีไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อย คลื่นไส้ ลักษณะเฉพาะคือไข้จับสั่น ประกอบด้วยระยะหนาวสั่น ระยะร้อน และระยะเหงื่อออก P. falciparum จับไข้ไม่เป็นเวลาหรือทุกวัน P. vivax และ P. ovale จับไข้วันเว้นวัน (ทุก 48 ชั่วโมง) และ P. malariae ทุก 72 ชั่วโมง

การวินิจฉัยมาตรฐานคือการตรวจฟิล์มเลือดหนาและบาง (thick and thin blood smear) ซึ่งบอกชนิดและจำนวนเชื้อได้ ชุดตรวจอย่างเร็ว (rapid diagnostic test) ใช้ในพื้นที่ที่ไม่มีกล้องจุลทรรศน์ ชุดตรวจที่ตรวจ HRP2 ยังให้ผลบวกได้หลายสัปดาห์หลังรักษาหาย จึงใช้ติดตามผลการรักษาไม่ได้ P. knowlesi มีรูปร่างคล้าย P. falciparum ในระยะวงแหวนและคล้าย P. malariae ในระยะตัวแก่ ชุดตรวจอย่างเร็วตรวจไม่ได้ ต้องยืนยันด้วย PCR

มาลาเรียรุนแรงส่วนใหญ่เกิดจาก P. falciparum แต่ P. vivax และ P. knowlesi ก็รุนแรงได้ อาการที่บ่งชี้ ได้แก่ ซึมหรือหมดสติ (cerebral malaria) ชัก อ่อนเพลียมากจนนั่งหรือยืนไม่ได้ น้ำตาลในเลือดต่ำ ภาวะเลือดเป็นกรด ซีดมาก ไตวาย ดีซ่าน น้ำท่วมปอด เลือดออกผิดปกติ ช็อก และจำนวนเชื้อในเลือดสูงมาก ผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้ยาฉีดทันทีและส่งต่อโรงพยาบาลที่มีความพร้อม

การรักษาประคับประคองที่สำคัญ ได้แก่ ตรวจน้ำตาลในเลือดทุก 6 ชั่วโมง (ทั้งจากโรคและจาก quinine) ให้ diazepam เมื่อชัก ให้เลือดเมื่อ Hct ต่ำกว่าร้อยละ 24 หรือ Hb ต่ำกว่า 8 ก./ดล. ระวังการให้สารน้ำมากเกินเพราะเกิดน้ำท่วมปอดได้ง่าย ทำ dialysis เมื่อไตวาย ไม่ให้ corticosteroid หรือ mannitol ในมาลาเรียขึ้นสมองเพราะไม่ได้ประโยชน์และอาจเป็นอันตราย และค้นหาการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมเมื่อผู้ป่วยช็อก

นโยบายการใช้ยารักษาโรคไข้มาลาเรียของประเทศไทย (พ.ศ. 2560-2569) และแนวทางเวชปฏิบัติ พ.ศ. 2562 กำหนดยาขนานที่หนึ่งเป็นยาเม็ดผสม dihydroartemisinin-piperaquine (DHA-PIP) วันละครั้ง 3 วัน ร่วมกับ primaquine ขนาดต่ำครั้งเดียว ยกเว้นผู้ป่วยในจังหวัดศรีสะเกษและอุบลราชธานีซึ่งพบเชื้อดื้อต่อ DHA-PIP ให้ใช้ artesunate-pyronaridine 3 วันเป็นยาขนานที่หนึ่ง ในอดีตประเทศไทยใช้ artesunate ร่วมกับ mefloquine 3 วัน แต่เปลี่ยนเนื่องจากเชื้อดื้อยาตามแนวชายแดน

ยาขนานที่สอง ได้แก่ ACT ชนิดอื่น เช่น artesunate-pyronaridine, artemether-lumefantrine หรือ artesunate ร่วมกับ mefloquine นาน 3 วัน ร่วมกับ primaquine 1 วัน หรือสูตรที่ไม่ใช่ ACT คือ quinine ร่วมกับ doxycycline, tetracycline หรือ clindamycin นาน 7 วัน หรือ atovaquone-proguanil 3 วัน อนุพันธ์ของ artemisinin ออกฤทธิ์เร็วและลดจำนวนเชื้อได้มาก แต่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น จึงต้องใช้ร่วมกับยาที่ออกฤทธิ์นานเพื่อกำจัดเชื้อที่เหลือและป้องกันการดื้อยา และต้องให้ครบ 3 วัน

DHA-PIP (เม็ดละ piperaquine 320 มก./dihydroartemisinin 40 มก.) ให้ตามน้ำหนักตัว เช่น 24 ถึงน้อยกว่า 36 กก. ครั้งละ 2 เม็ด 36 ถึงน้อยกว่า 75 กก. ครั้งละ 3 เม็ด และ 75-100 กก. ครั้งละ 4 เม็ด วันละครั้ง 3 วัน รับประทานพร้อมน้ำเปล่าตอนท้องว่าง โดยงดอาหารอย่างน้อย 3 ชั่วโมงก่อนและหลังรับประทานยา เพราะอาหารไขมันสูงเพิ่มการดูดซึม piperaquine และทำให้ QT ยาว ถ้าอาเจียนภายใน 30 นาทีให้รับประทานซ้ำเต็มขนาด ถ้าอาเจียนใน 30-60 นาทีให้ซ้ำครึ่งขนาด Piperaquine เป็น substrate ของ CYP3A4 ควรหลีกเลี่ยงยาที่ทำให้ QT ยาวและยาที่ยับยั้ง CYP3A4 แรง

Primaquine ขนาดต่ำครั้งเดียวใน P. falciparum มีเป้าหมายเพื่อฆ่า gametocyte ที่ยาอื่นฆ่าไม่ได้ จึงลดการแพร่เชื้อสู่ยุง (transmission blocking) องค์การอนามัยโลกแนะนำขนาด 0.25 มก./กก. (ผู้ใหญ่ประมาณ 15 มก.) ซึ่งปลอดภัยพอที่จะให้ได้โดยไม่ต้องตรวจ G6PD ก่อน ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์

P. vivax และ P. ovale ใช้ chloroquine 3 วัน เพื่อกำจัดเชื้อในเลือด (ขนาดรวม 25 มก. base/กก. ผู้ใหญ่ให้ 600 มก. base ในวันที่ 1 และ 2 และ 300 มก. base ในวันที่ 3) ร่วมกับ primaquine 0.25 มก./กก./วัน (ผู้ใหญ่ 15 มก./วัน) นาน 14 วัน เพื่อกำจัด hypnozoite ในตับและป้องกันไข้กลับ (radical cure) ยาขนานที่สองคือ DHA-PIP 3 วัน ร่วมกับ primaquine 14 วัน P. malariae ใช้ chloroquine 3 วันโดยไม่ต้องใช้ primaquine เพราะไม่มี hypnozoite P. knowlesi ที่อาการไม่รุนแรงใช้ chloroquine หรือ DHA-PIP 3 วัน แต่เชื้อเพิ่มจำนวนทุก 24 ชั่วโมงและรุนแรงได้เร็ว จึงต้องติดตามใกล้ชิด การติดเชื้อผสมให้รักษาแบบ P. falciparum และให้ primaquine 14 วันเมื่อมี P. vivax หรือ P. ovale ร่วม

Primaquine ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกในผู้ที่พร่องเอนไซม์ G6PD ซึ่งพบได้บ่อยในประชากรไทย จึงต้องตรวจ G6PD ก่อนให้ primaquine 14 วันทุกราย ถ้าพร่อง G6PD ให้ primaquine 0.75 มก./กก. (ผู้ใหญ่ 45 มก.) สัปดาห์ละครั้งนาน 8 สัปดาห์ และติดตามความเข้มข้นเลือดในวันที่ 3, 5 และ 7 หลังได้ยา หากตรวจ G6PD ไม่ได้ อาจให้ primaquine ขนาดปกติ 14 วันพร้อมอธิบายให้ผู้ป่วยหยุดยาทันทีและกลับมาพบแพทย์เมื่อปัสสาวะสีเข้มคล้ายน้ำปลาหรือโคล่า ตาเหลือง หรือเหนื่อยมาก

Primaquine ควรรับประทานพร้อมอาหารเพื่อลดอาการปวดท้องคลื่นไส้ ผลข้างเคียงอื่นคือ methemoglobinemia ห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ และระวังในหญิงให้นมบุตรที่ไม่ทราบสถานะ G6PD ของทารก Chloroquine ทำให้คันได้บ่อย คลื่นไส้ และเมื่อใช้ระยะยาวขนาดสูงทำให้จอตาเสื่อม ขนาดเกินเป็นพิษต่อหัวใจรุนแรง

Artesunate ฉีดเข้าหลอดเลือดดำเป็นยาที่เลือกใช้ เพราะลดอัตราตายได้มากกว่า quinine ขนาด 2.4 มก./กก. ที่ชั่วโมงที่ 0, 12 และ 24 แล้ววันละครั้ง (เด็กน้ำหนักน้อยกว่า 20 กก. ใช้ 3 มก./กก.) ฉีดแบบ bolus ได้ ยาเตรียมแล้วใช้ทันทีครั้งเดียว ให้ยาฉีดอย่างน้อย 24 ชั่วโมงจนกว่าผู้ป่วยรับประทานได้ แล้วต่อด้วย ACT รับประทานครบ 3 วัน (เช่น DHA-PIP ร่วมกับ primaquine หากไม่มีข้อห้าม) ไม่ต้องปรับขนาดในไตวายหรือตับวาย ควรติดตามภาวะเม็ดเลือดแดงแตกที่เกิดภายหลัง (post-artesunate delayed hemolysis) ใน 1-3 สัปดาห์หลังรักษา

หากไม่มี artesunate ใช้ quinine dihydrochloride ขนาดนำ 20 มก./กก. หยดเข้าหลอดเลือดดำใน 4 ชั่วโมง แล้วตามด้วย 10 มก./กก. หยดใน 2-4 ชั่วโมง ทุก 8 ชั่วโมง ห้ามฉีด bolus เพราะเป็นพิษต่อหัวใจและทำให้ความดันต่ำ ถ้าไตวายหรือยังต้องให้ยาฉีดเกิน 48 ชั่วโมงให้ลดขนาดคงที่ลงเหลือ 1/2-1/3 ตั้งแต่วันที่ 3 เมื่อรับประทานได้เปลี่ยนเป็น ACT 3 วัน หรือ quinine ร่วมกับ doxycycline หรือ clindamycin ให้ครบ 7 วัน Quinine กระตุ้นการหลั่งอินซูลินจึงทำให้น้ำตาลต่ำ และทำให้เกิด cinchonism (หูอื้อ มีเสียงในหู คลื่นไส้ ตามัว) และ QT ยาว

ในสถานพยาบาลที่ไม่พร้อม ก่อนส่งต่อควรให้ artesunate หรือ quinine ขนาดนำ หรือให้ DHA-PIP หากผู้ป่วยรับประทานได้ และต้องติดตามผลการรักษาทุกราย โดย P. falciparum และ P. malariae นัดตรวจเลือดซ้ำวันที่ 3, 7, 28 และ 42 ส่วน P. vivax และ P. ovale นัดวันที่ 14, 28, 60 และ 90

หญิงตั้งครรภ์เสี่ยงมาลาเรียรุนแรง น้ำตาลต่ำ น้ำท่วมปอด แท้ง และคลอดก่อนกำหนด แนวทางของไทยกำหนดว่า ไตรมาสแรก P. falciparum ใช้ quinine ร่วมกับ clindamycin 7 วัน ส่วนไตรมาสที่ 2-3 ใช้ DHA-PIP 3 วัน (ในศรีสะเกษและอุบลราชธานีใช้ ACT อื่น เช่น artemether-lumefantrine หรือ artesunate ร่วมกับ mefloquine) P. vivax ใช้ chloroquine 3 วันทุกไตรมาส ห้ามให้ primaquine ทุกขนาดตลอดการตั้งครรภ์ และห้ามใช้ doxycycline ในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร หลังคลอดจึงให้ primaquine 14 วันเพื่อกำจัด hypnozoite (ถ้า G6PD ปกติ) มาลาเรียรุนแรงในหญิงตั้งครรภ์ทุกไตรมาสใช้ artesunate ฉีดเช่นเดียวกับผู้ใหญ่ทั่วไป องค์การอนามัยโลกฉบับปรับปรุงใหม่อนุญาตให้ใช้ artemether-lumefantrine ในไตรมาสแรกได้แล้ว

ไม่แนะนำให้กินยาป้องกันมาลาเรียสำหรับการเดินทางภายในประเทศไทย เนื่องจากเชื้อดื้อยาหลายชนิดและความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในพื้นที่ท่องเที่ยวต่ำ ควรป้องกันยุงกัดแทน ได้แก่ สวมเสื้อผ้าแขนยาวสีอ่อน ทายากันยุง (เช่น DEET) นอนในมุ้งชุบสารเคมี และหากมีไข้ภายใน 1 เดือนหลังกลับจากพื้นที่ระบาดต้องรีบตรวจเลือด ผู้ที่เดินทางไปต่างประเทศที่มีความเสี่ยงสูงอาจได้ยาป้องกัน เช่น atovaquone-proguanil, doxycycline 100 มก./วัน หรือ mefloquine ตามพื้นที่ปลายทาง Mefloquine ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคลมชักหรือโรคจิตเวช