ความปลอดภัยด้านยาและการป้องกันความคลาดเคลื่อน

ต้องแยกให้ชัดระหว่างคำศัพท์ที่เกี่ยวข้อง Adverse drug reaction (ADR) คือปฏิกิริยาที่เป็นอันตรายและไม่ได้ตั้งใจ ซึ่งเกิดในขนาดยาปกติ ไม่ได้เกิดจากความผิดพลาด Adverse drug event (ADE) คืออันตรายใดๆ ที่เกิดจากการใช้ยา รวมทั้ง ADR และความคลาดเคลื่อนที่ทำให้เกิดอันตราย ส่วน medication error อาจทำหรือไม่ทำให้เกิดอันตรายก็ได้ ความคลาดเคลื่อนที่ถูกดักจับได้ก่อนถึงตัวผู้ป่วยเรียกว่า near miss

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) แบ่งความรุนแรงเป็น 9 ระดับ (A-I) และจัดเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่ ไม่เกิดความคลาดเคลื่อน (A) เกิดความคลาดเคลื่อนแต่ไม่เป็นอันตราย (B-D) เกิดอันตราย (E-H) และเสียชีวิต (I) สิ่งสำคัญที่ใช้แยกระดับ C และ D คือ D ต้องมีการเฝ้าระวังหรือให้การดูแลเพิ่มเติมเพื่อยืนยันว่าไม่เกิดอันตราย

ยาที่มีความเสี่ยงสูงคือยาที่หากเกิดความคลาดเคลื่อนจะก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรงมากกว่ายาทั่วไป แม้ความคลาดเคลื่อนอาจไม่ได้เกิดบ่อยกว่า ตัวอย่างตาม ISMP ได้แก่ insulin ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (heparin, warfarin, DOAC) อิเล็กโทรไลต์เข้มข้น (potassium chloride เข้มข้น, NaCl > 0.9%, magnesium sulfate เข้มข้น) opioid ยาเคมีบำบัด ยาคลายกล้ามเนื้อกลุ่ม neuromuscular blocker ยากระตุ้น adrenergic ทางหลอดเลือดดำ ยานอนหลับทางหลอดเลือดดำ เช่น midazolam และ methotrexate ชนิดรับประทานแบบสัปดาห์ละครั้ง

มาตรการป้องกันแบ่งเป็น 3 ด้าน ได้แก่ การป้องกันไม่ให้เกิด (เช่น ใช้ preprinted order form หรือ protocol มาตรฐาน จำกัดความเข้มข้นและขนาดยาที่มีในหอผู้ป่วย นำ KCl เข้มข้นออกจากหอผู้ป่วย ใช้ยาเตรียมสำเร็จ) การค้นหาเมื่อเกิดความคลาดเคลื่อน (เช่น การตรวจสอบซ้ำโดยอิสระ (independent double check) ระบบแจ้งเตือนในคอมพิวเตอร์ การติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ) และการบรรเทาอันตราย (เช่น มี antidote และ reversal agent พร้อมใช้ มีแนวทางการช่วยชีวิต) การให้ KCl ทางหลอดเลือดดำต้องเจือจางก่อนให้ ใช้ infusion pump และห้ามให้ทาง IV push

ยาชื่อพ้อง (sound-alike) และยามองคล้าย (look-alike) เป็นสาเหตุสำคัญของ dispensing error ตัวอย่างเช่น hydralazine กับ hydroxyzine, DOPamine กับ DOBUTamine, CeleBREX กับ CeleXA และยาฉีดที่มีหลอดหรือกล่องคล้ายกัน มาตรการป้องกัน ได้แก่ ใช้ตัวอักษรใหญ่เน้นส่วนที่ต่างกัน (Tall Man lettering) แยกตำแหน่งจัดเก็บไม่ให้อยู่ติดกัน ติดป้ายเตือน ระบุข้อบ่งใช้ในคำสั่งใช้ยา ใช้ทั้งชื่อสามัญและชื่อการค้า ทวนคำสั่งทางโทรศัพท์ (read back) และตรวจสอบกับบาร์โค้ด

หลักการบริหารยาที่ถูกต้องประกอบด้วย 5 Rights ได้แก่ ถูกคน ถูกยา ถูกขนาด ถูกวิถีทาง และถูกเวลา ร่วมกับการบันทึกที่ถูกต้อง การระบุตัวผู้ป่วยต้องใช้อย่างน้อย 2 ตัวบ่งชี้ เช่น ชื่อ-นามสกุล และวันเดือนปีเกิดหรือเลขประจำตัวผู้ป่วย ไม่ใช้หมายเลขเตียงหรือห้อง ควรหลีกเลี่ยงตัวย่อที่อันตราย เช่น U (ควรเขียน units) การเขียนเลขศูนย์ต่อท้าย (1.0 มก. อ่านผิดเป็น 10 มก.) และการไม่เขียนเลขศูนย์นำหน้า (.5 มก. ควรเขียน 0.5 มก.)

Medication reconciliation คือกระบวนการเปรียบเทียบรายการยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่จริงกับคำสั่งใช้ยาทุกจุดเปลี่ยนผ่านของการดูแล ได้แก่ แรกรับ ย้ายหอผู้ป่วย และจำหน่าย ขั้นตอนประกอบด้วย การรวบรวมรายการยาที่ถูกต้องที่สุด (best possible medication history) ทั้งชื่อยา ขนาด ความถี่ และวิธีใช้ จากผู้ป่วย ญาติ ยาที่นำมา และเวชระเบียน การเปรียบเทียบกับคำสั่งปัจจุบัน การแก้ไขความไม่สอดคล้อง (discrepancy) ร่วมกับแพทย์ และการสื่อสารรายการยาที่ปรับแล้วให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลต่อไป กระบวนการนี้ลดการขาดยาโดยไม่ตั้งใจ การใช้ยาซ้ำซ้อน และปฏิกิริยาระหว่างยา

การป้องกันการแพ้ยาซ้ำเป็นเป้าหมายสำคัญ ผู้ป่วยที่แพ้ยาต้องได้รับการประเมินความสัมพันธ์ (causality) เช่น ด้วย Naranjo algorithm (คะแนน ≥ 9 ใช่แน่นอน 5-8 น่าจะใช่ 1-4 อาจจะใช่ และ ≤ 0 น่าสงสัย) หรือเกณฑ์ WHO-UMC บันทึกข้อมูลในระบบคอมพิวเตอร์ที่มีการแจ้งเตือน ออกบัตรแพ้ยาให้ผู้ป่วย และคำนึงถึงการแพ้ข้ามกลุ่ม เช่น ยาที่มีโครงสร้าง sulfonamide

การบริหารความเสี่ยงประกอบด้วย 4 ขั้นตอน ได้แก่ การระบุความเสี่ยง (risk identification) จากรายงานอุบัติการณ์ รายงาน ADR trigger tools หรือ FMEA การวิเคราะห์ความเสี่ยง (risk analysis) โดยใช้โอกาสเกิด (likelihood) คูณผลกระทบ (consequence) ใน risk matrix การจัดการความเสี่ยง (risk treatment) ทั้งการป้องกัน การบรรเทา และแผนพัฒนาคุณภาพ และการติดตามทบทวน (monitoring and review) โดยบันทึกทั้งหมดใน risk register ทั้งนี้ FMEA เป็นการวิเคราะห์เชิงรุกก่อนเกิดเหตุ ส่วน root cause analysis (RCA) เป็นการวิเคราะห์หาสาเหตุรากหลังเกิดเหตุการณ์ร้ายแรง โดยเน้นแก้ระบบมากกว่าการลงโทษบุคคล (just culture)

ผู้ป่วยบางกลุ่มต้องระวังการเลือกยาเป็นพิเศษ ผู้ป่วย G6PD deficiency ควรหลีกเลี่ยงยาที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก เช่น primaquine, dapsone, sulfonamides (co-trimoxazole), nitrofurantoin, methylene blue และ rasburicase หญิงตั้งครรภ์ต้องหลีกเลี่ยงยาที่ก่อวิรูป เช่น isotretinoin, warfarin, methotrexate, misoprostol, ribavirin และ statins หญิงให้นมบุตรควรหลีกเลี่ยงยาเคมีบำบัดและ amiodarone ส่วน lithium ต้องใช้อย่างระมัดระวังและติดตามอาการในทารก นอกจากนี้ผู้ป่วยเด็ก ผู้สูงอายุ และผู้ป่วยโรคไตหรือตับต้องตรวจสอบขนาดยาเป็นพิเศษ