ไมเกรน

ตามเกณฑ์ International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) ไมเกรนแบบไม่มีออร่า (migraine without aura) วินิจฉัยจากอาการปวดศีรษะอย่างน้อย 5 ครั้ง นาน 4–72 ชั่วโมงต่อครั้ง (หากไม่ได้รับการรักษา) ร่วมกับลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อ ได้แก่ ปวดข้างเดียว ปวดตุบๆ ความรุนแรงระดับปานกลางถึงรุนแรง และปวดมากขึ้นเมื่อทำกิจกรรม ร่วมกับมีคลื่นไส้/อาเจียน หรือไวต่อแสงและเสียงอย่างน้อย 1 ข้อ

ไมเกรนแบบมีออร่า (migraine with aura) พบประมาณ 25–30% ของผู้ป่วยไมเกรน มีอาการทางระบบประสาทนำมาก่อนปวดศีรษะ เช่น เห็นแสงวูบวาบ ชาครึ่งซีก หรือพูดลำบาก ซึ่งมักเกิดขึ้นและหายไปภายใน 60 นาที การจำแนกชนิดมีความสำคัญเพราะไมเกรนแบบมีออร่าสัมพันธ์กับความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อย โดยเฉพาะในผู้หญิงที่ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

สำหรับอาการปวดระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง ยากลุ่ม NSAIDs (เช่น ibuprofen, naproxen) หรือยาแก้ปวดทั่วไปร่วมกับยาแก้อาเจียนเป็นทางเลือกแรก ส่วนอาการปวดระดับปานกลางถึงรุนแรง หรือกรณีที่ NSAIDs ไม่ได้ผล ควรใช้ยากลุ่ม triptan (เช่น sumatriptan, rizatriptan) ซึ่งออกฤทธิ์เป็น selective serotonin 5-HT1B/1D receptor agonist ทำให้หลอดเลือดสมองหดตัวและยับยั้งการอักเสบของเส้นประสาท trigeminal

ควรให้ยาเร็วที่สุดหลังเริ่มมีอาการปวดเพื่อประสิทธิภาพสูงสุด ในผู้ป่วยที่มีคลื่นไส้อาเจียนรุนแรงหรือดูดซึมยาทางเดินอาหารได้ไม่ดี อาจพิจารณารูปแบบยาฉีดใต้ผิวหนังหรือยาพ่นจมูก

สำหรับผู้ป่วยที่ห้ามใช้ triptan เนื่องจากความเสี่ยงหลอดเลือดหัวใจ ยากลุ่มใหม่ เช่น CGRP receptor antagonist (gepants) หรือ selective 5-HT1F agonist (ditans) เป็นทางเลือกที่ไม่ทำให้หลอดเลือดหดตัว

ควรพิจารณาเริ่มยาป้องกันเมื่อผู้ป่วยมีอาการปวดศีรษะตั้งแต่ 4 วันต่อเดือนขึ้นไป หรืออาการรบกวนคุณภาพชีวิตอย่างมากแม้ความถี่จะน้อยกว่านั้น รวมถึงกรณีที่ใช้ยารักษาอาการเฉียบพลันบ่อยจนเสี่ยงต่อ medication overuse headache

ยาป้องกันกลุ่มแรกที่มีหลักฐานสนับสนุนชัดเจน ได้แก่ beta-blocker (propranolol, metoprolol), tricyclic antidepressant (amitriptyline) และยากันชัก (topiramate, valproate) การเลือกยาควรพิจารณาโรคร่วมของผู้ป่วย เช่น หลีกเลี่ยง beta-blocker ในผู้ป่วยหืด และหลีกเลี่ยง valproate ในหญิงวัยเจริญพันธุ์

สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อยาป้องกันรับประทานอย่างน้อย 2–3 กลุ่ม อาจพิจารณา CGRP monoclonal antibody (เช่น erenumab, fremanezumab, galcanezumab) ซึ่งฉีดใต้ผิวหนังเดือนละครั้งหรือทุก 3 เดือน หรือฉีด onabotulinumtoxinA สำหรับ chronic migraine (ปวดศีรษะ ≥15 วันต่อเดือน)

การใช้ยาแก้ปวดเฉียบพลันบ่อยเกินไป (triptan หรือ opioid ≥10 วัน/เดือน หรือยาแก้ปวดทั่วไป ≥15 วัน/เดือน ต่อเนื่องกันมากกว่า 3 เดือน) เสี่ยงต่อการเกิด medication overuse headache ซึ่งทำให้อาการปวดศีรษะเรื้อรังและตอบสนองต่อยาแย่ลง จำเป็นต้องหยุดยาที่ใช้เกินขนาดภายใต้การดูแล

Triptan มีข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง หรือความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ เนื่องจากฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดหดตัว และควรระวังการใช้ร่วมกับยากลุ่ม SSRI/SNRI เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยง serotonin syndrome

Topiramate อาจทำให้เกิดอาการชาปลายมือปลายเท้า น้ำหนักลด ปัญหาด้านความจำและสมาธิ และมีความเสี่ยง teratogenic จึงควรระวังในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ส่วน valproate มีความเสี่ยง teratogenicity สูงกว่าและควรหลีกเลี่ยงในกลุ่มนี้เช่นกัน