ไมเกรน

ตามเกณฑ์ ICHD-3 ไมเกรนแบบไม่มีออร่า (migraine without aura) วินิจฉัยเมื่อมีอาการปวดศีรษะอย่างน้อย 5 ครั้ง แต่ละครั้งนาน 4-72 ชั่วโมง (หากไม่ได้รับการรักษาหรือรักษาไม่ได้ผล) มีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 4 ข้อ ได้แก่ ปวดข้างเดียว ปวดตุบๆ ความรุนแรงปานกลางถึงรุนแรง และปวดมากขึ้นหรือทำให้หลีกเลี่ยงกิจกรรมทางกายตามปกติ ร่วมกับอาการอย่างน้อย 1 ข้อ ได้แก่ คลื่นไส้และ/หรืออาเจียน หรือไวต่อแสงและเสียง (photophobia และ phonophobia)

ไมเกรนแบบมีออร่า (migraine with aura) พบประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วย มีอาการทางระบบประสาทที่กลับคืนได้ทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็นการมองเห็น (แสงวูบวาบ ภาพซิกแซก จุดบอด) รองลงมาคืออาการชาหรือพูดลำบาก แต่ละอาการค่อยๆ ลามในเวลาอย่างน้อย 5 นาทีและนาน 5-60 นาที ไมเกรนแบบมีออร่าสัมพันธ์กับความเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมองตีบที่เพิ่มขึ้น และเป็นข้อห้ามใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (WHO MEC category 4) ส่วน chronic migraine คือปวดศีรษะอย่างน้อย 15 วันต่อเดือนนานกว่า 3 เดือน โดยอย่างน้อย 8 วันต่อเดือนมีลักษณะของไมเกรน

ต้องแยกจากปวดศีรษะชนิดอื่น ได้แก่ tension-type headache (ปวดบีบรัดสองข้าง ไม่รุนแรง ไม่แย่ลงเมื่อทำกิจกรรม ไม่มีคลื่นไส้) และ cluster headache (ปวดรุนแรงมากรอบตาข้างเดียว นาน 15-180 นาที เป็นวันละ 1-8 ครั้ง ร่วมกับน้ำตาไหล คัดจมูก หนังตาตก พบในชายมากกว่า รักษาเฉียบพลันด้วยออกซิเจน 100% หรือ sumatriptan ฉีด และป้องกันด้วย verapamil) และต้องส่งต่อแพทย์ทันทีหากมีสัญญาณอันตราย (SNOOP) เช่น ปวดรุนแรงที่สุดในชีวิตแบบทันทีทันใด (thunderclap) มีไข้หรือคอแข็ง อาการทางระบบประสาทที่ไม่หาย เริ่มปวดครั้งแรกหลังอายุ 50 ปี หรือรูปแบบการปวดเปลี่ยนไป

ควรรับประทานยาเร็วที่สุดขณะอาการปวดยังน้อย (ภายในประมาณ 1-2 ชั่วโมงแรก) เพื่อให้ได้ผลดีที่สุดและป้องกัน central sensitization อาการเล็กน้อยถึงปานกลางใช้ NSAIDs ได้แก่ ibuprofen 400 มก., naproxen sodium 500-550 มก., aspirin 900-1,000 มก., diclofenac potassium 50 มก. หรือ paracetamol 1,000 มก. ซึ่งอาจใช้ร่วมกับ caffeine ในสูตรผสม หากมีคลื่นไส้อาเจียนให้ใช้ยาต้านอาเจียน เช่น metoclopramide 10 มก. หรือ domperidone 10 มก. ซึ่งช่วยเพิ่มการดูดซึมยาแก้ปวดด้วย

อาการปานกลางถึงรุนแรง หรือไม่ตอบสนองต่อ NSAIDs ใช้ triptan ซึ่งเป็น 5-HT1B/1D receptor agonist (5-HT1B ทำให้หลอดเลือดสมองหดตัว, 5-HT1D ยับยั้งการหลั่ง CGRP จากปลายประสาท trigeminal) ได้แก่ sumatriptan 50-100 มก. รับประทาน (ซ้ำได้หลัง 2 ชั่วโมง สูงสุด 200 มก./วัน) หรือ 6 มก. ฉีดใต้ผิวหนัง (สูงสุด 12 มก./วัน), rizatriptan 10 มก. (ลดเหลือ 5 มก. เมื่อใช้ร่วมกับ propranolol สูงสุด 30 มก./วัน หรือ 15 มก./วันเมื่อใช้ร่วม) และ eletriptan 40 มก. (ผ่าน CYP3A4 ห้ามใช้ร่วมกับ strong CYP3A4 inhibitor ภายใน 72 ชั่วโมง) Triptan ใช้ในระยะที่มีอาการปวด ไม่ได้ผลเมื่อให้ในระยะออร่า การใช้ triptan ร่วมกับ naproxen ให้ผลดีกว่ายาเดี่ยวและลดการกลับเป็นซ้ำ หากอาการกลับมาบ่อยอาจเลือก triptan ครึ่งชีวิตยาว เช่น frovatriptan หรือ naratriptan ส่วนผู้ที่อาเจียนมากควรใช้ sumatriptan ฉีดหรือพ่นจมูก

Ergotamine (สูตรผสม ergotamine tartrate 1 มก. กับ caffeine 100 มก.) ยังใช้ในประเทศไทย ขนาด 1-2 เม็ดเมื่อเริ่มปวด ซ้ำ 1 เม็ดทุก 30 นาทีได้ สูงสุด 6 เม็ดต่อครั้งและ 10 เม็ดต่อสัปดาห์ ได้ผลน้อยกว่าและผลข้างเคียงมากกว่า triptan ข้อห้ามใช้ได้แก่ โรคหลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง หลอดเลือดส่วนปลาย ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ การตั้งครรภ์ (กระตุ้นมดลูกบีบตัว) และห้ามใช้ร่วมกับ strong CYP3A4 inhibitors เช่น clarithromycin, erythromycin, ketoconazole, itraconazole, ritonavir เพราะระดับยาสูงจนเกิด ergotism (หลอดเลือดส่วนปลายหดตัวรุนแรง มือเท้าเย็นซีดจนถึงเนื้อตาย) ห้ามใช้ ergotamine และ triptan ภายใน 24 ชั่วโมงของกันและกัน

ยากลุ่มใหม่ที่ไม่ทำให้หลอดเลือดหดตัวเป็นทางเลือกในผู้ที่มีข้อห้ามใช้หรือไม่ตอบสนองต่อ triptan ได้แก่ gepants (CGRP receptor antagonist เช่น ubrogepant, rimegepant ซึ่งผ่าน CYP3A4 ต้องระวังยาที่ยับยั้งหรือเหนี่ยวนำเอนไซม์นี้) และ ditan (lasmiditan ซึ่งเป็น 5-HT1F agonist ทำให้ง่วงและเวียนศีรษะ ห้ามขับรถหรือทำงานกับเครื่องจักรอย่างน้อย 8 ชั่วโมงหลังรับประทาน) ควรหลีกเลี่ยง opioid และ butalbital ในการรักษาไมเกรนเพราะเพิ่มความเสี่ยงปวดศีรษะเรื้อรังและการใช้ยาเกิน

Triptan กระตุ้น 5-HT1B ที่หลอดเลือดหัวใจได้ จึงห้ามใช้ในโรคหลอดเลือดหัวใจ (รวมถึง Prinzmetal angina) โรคหลอดเลือดสมองหรือ TIA โรคหลอดเลือดส่วนปลาย ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ และไมเกรนชนิด hemiplegic หรือมีออร่าจากก้านสมอง (brainstem aura) ผลข้างเคียงที่พบบ่อยได้แก่ รู้สึกแน่นหรือหนักบริเวณหน้าอกและคอ ร้อนวูบวาบ เป็นเหน็บชา และเวียนศีรษะ ซึ่งมักไม่ได้เกิดจากหัวใจขาดเลือด แต่หากเจ็บหน้าอกรุนแรงต้องประเมินทันที

ห้ามใช้ triptan ร่วมหรือภายใน 24 ชั่วโมงของ ergotamine หรือ triptan ตัวอื่น ห้ามใช้ sumatriptan, rizatriptan และ zolmitriptan ร่วมกับ MAO-A inhibitor หรือภายใน 2 สัปดาห์หลังหยุดยา เพราะยาถูกเมแทบอไลซ์ผ่าน MAO-A US FDA มีคำเตือนความเสี่ยง serotonin syndrome เมื่อใช้ร่วมกับ SSRI หรือ SNRI แต่ความเสี่ยงจริงต่ำมาก จึงใช้ร่วมกันได้โดยให้ความรู้ผู้ป่วยเรื่องอาการเตือน (กระสับกระส่าย ไข้ กล้ามเนื้อกระตุก) ไม่จำเป็นต้องหลีกเลี่ยงทั้งหมด ผู้ป่วยตับบกพร่องรุนแรงควรหลีกเลี่ยง triptan ส่วนใหญ่ และ naratriptan ห้ามใช้ในไตบกพร่องรุนแรง

American Headache Society (AHS) แนะนำให้พิจารณายาป้องกันเมื่อปวดศีรษะไมเกรนอย่างน้อย 4 วันต่อเดือนร่วมกับกระทบชีวิตประจำวัน หรือตั้งแต่ 6 วันต่อเดือนขึ้นไป หรือเมื่อยารักษาเฉียบพลันมีข้อห้าม ไม่ได้ผล หรือใช้บ่อยจนเสี่ยงการใช้ยาเกิน รวมถึงไมเกรนชนิดพิเศษ เช่น hemiplegic migraine เป้าหมายคือลดจำนวนวันที่ปวดลงอย่างน้อย 50% เริ่มยาขนาดต่ำแล้วค่อยๆ ปรับขึ้น และประเมินผลหลังใช้ขนาดที่เหมาะสมอย่างน้อย 2-3 เดือน หากได้ผลดีให้ต่อ 6-12 เดือนแล้วพิจารณาค่อยๆ ลดยา

ยาป้องกันชนิดรับประทานที่มีหลักฐานดี ได้แก่ beta-blocker (propranolol 40-160 มก./วัน, metoprolol 50-200 มก./วัน), ยากันชัก (topiramate 25 มก./วัน ปรับขึ้นเป็น 50 มก. วันละ 2 ครั้ง, valproate 500-1,500 มก./วัน) และ tricyclic antidepressant (amitriptyline 10-25 มก. ก่อนนอน ปรับได้ถึงประมาณ 75 มก.) ทางเลือกอื่นได้แก่ venlafaxine, candesartan 16 มก./วัน และ flunarizine 5-10 มก. ก่อนนอน ซึ่งใช้บ่อยในประเทศไทย (ผลข้างเคียง ง่วงซึม น้ำหนักเพิ่ม ซึมเศร้า และ drug-induced parkinsonism โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ) สารเสริมที่มีหลักฐาน ได้แก่ magnesium, riboflavin 400 มก./วัน และ coenzyme Q10

เลือกยาตามโรคร่วม: ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงหรือใจสั่นเลือก propranolol (หลีกเลี่ยงในหืด หัวใจเต้นช้า และซึมเศร้า) ผู้ที่นอนไม่หลับหรือซึมเศร้าร่วมเลือก amitriptyline (หลีกเลี่ยงในต้อหินมุมปิด ต่อมลูกหมากโต และผู้สูงอายุ) ผู้ที่มีน้ำหนักเกินเลือก topiramate (ระวังนิ่วในไต ความคิดช้า ชาปลายมือ และลดประสิทธิภาพยาคุมกำเนิดที่ขนาดมากกว่า 200 มก./วัน) หลีกเลี่ยง valproate และ topiramate ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่ได้คุมกำเนิดอย่างมีประสิทธิภาพ

ยาที่ออกฤทธิ์ต่อ CGRP สำหรับป้องกัน ได้แก่ monoclonal antibody (erenumab, fremanezumab, galcanezumab ฉีดใต้ผิวหนังเดือนละครั้งหรือทุก 3 เดือน และ eptinezumab หยดเข้าหลอดเลือดดำทุก 3 เดือน) และ gepant ชนิดรับประทาน (atogepant, rimegepant) AHS 2021 แนะนำใช้เมื่อไม่ตอบสนองหรือทนยาป้องกันชนิดรับประทานอย่างน้อย 2 ชนิด ต่อมา AHS 2024 position statement ระบุให้ยากลุ่มนี้เป็นทางเลือกลำดับแรกได้โดยไม่ต้องล้มเหลวจากยาอื่นก่อน (ในทางปฏิบัติยังขึ้นกับราคาและสิทธิการเบิก) ผลข้างเคียงของ erenumab คือท้องผูกและความดันโลหิตสูงขึ้น ส่วน onabotulinumtoxinA ฉีดทุก 12 สัปดาห์มีข้อบ่งใช้เฉพาะใน chronic migraine

Medication overuse headache (MOH) ตาม ICHD-3 คือปวดศีรษะอย่างน้อย 15 วันต่อเดือนในผู้ที่มีโรคปวดศีรษะเดิม ร่วมกับใช้ยาเกินอย่างสม่ำเสมอนานกว่า 3 เดือน ได้แก่ triptan, ergotamine, opioid หรือยาแก้ปวดสูตรผสม อย่างน้อย 10 วันต่อเดือน หรือ paracetamol, aspirin และ NSAIDs อย่างน้อย 15 วันต่อเดือน การจัดการคือให้ความรู้ หยุดหรือลดยาที่ใช้เกิน (หยุดทันทีได้สำหรับยาแก้ปวดทั่วไปและ triptan ส่วน opioid และ barbiturate ควรค่อยๆ ลด) ร่วมกับเริ่มยาป้องกัน เภสัชกรควรแนะนำให้จำกัดยาแก้ปวดเฉียบพลันไม่เกิน 2-3 วันต่อสัปดาห์และจดบันทึกอาการปวด (headache diary)

หญิงตั้งครรภ์: paracetamol เป็นยาแรก อาจใช้ metoclopramide สำหรับคลื่นไส้ NSAIDs ควรหลีกเลี่ยงตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป (US FDA 2020) เพราะเสี่ยงน้ำคร่ำน้อยและ ductus arteriosus ปิดก่อนกำหนด ข้อมูลของ sumatriptan ขณะตั้งครรภ์ไม่พบความเสี่ยงความพิการที่ชัดเจน จึงใช้ได้เมื่อจำเป็น ห้ามใช้ ergotamine และ valproate การให้นมบุตรใช้ ibuprofen, paracetamol และ sumatriptan ได้ หลีกเลี่ยง codeine เพราะมารดาที่เป็น CYP2D6 ultra-rapid metabolizer อาจทำให้ทารกได้รับ morphine เกิน

Menstrual migraine ที่คาดเดาได้อาจใช้การป้องกันระยะสั้น (mini-prophylaxis) ด้วย frovatriptan หรือ naratriptan หรือ NSAIDs เริ่มก่อนมีประจำเดือน 2 วันและต่อเนื่องประมาณ 5-6 วัน การรักษาที่ไม่ใช้ยาสำคัญเท่ากัน ได้แก่ นอนหลับและรับประทานอาหารให้เป็นเวลา ดื่มน้ำเพียงพอ ออกกำลังกายแบบแอโรบิกสม่ำเสมอ จัดการความเครียด และหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นเฉพาะบุคคล เช่น การอดนอน การอดอาหาร แสงจ้า แอลกอฮอล์ และยาบางชนิด (nitrates, estrogen)