ภาวะที่พบบ่อยบริเวณจมูกและคอ

ไข้หวัดธรรมดา (common cold) เกิดจากไวรัส ที่พบบ่อยที่สุดคือ rhinovirus รองลงมาคือ coronavirus และ RSV มีอาการน้ำมูกใส คัดจมูก จาม เจ็บคอเล็กน้อย ไอ และไข้ต่ำๆ หายได้เองภายใน 7-10 วัน แม้น้ำมูกจะเปลี่ยนเป็นสีเหลืองหรือเขียวในช่วงหลังก็ไม่ได้บ่งชี้ว่าติดเชื้อแบคทีเรีย ยาปฏิชีวนะไม่ทำให้หายเร็วขึ้นและไม่ป้องกันภาวะแทรกซ้อน แต่เพิ่มผลข้างเคียงและการดื้อยา การรักษาจึงเป็นการบรรเทาอาการ ได้แก่ พักผ่อน ดื่มน้ำอุ่น ล้างจมูกด้วยน้ำเกลือ และใช้ยาตามอาการ

ยาบรรเทาอาการที่ใช้บ่อย ได้แก่ paracetamol หรือ ibuprofen สำหรับไข้และปวด (หลีกเลี่ยง aspirin ในเด็กและวัยรุ่นเพราะเสี่ยง Reye's syndrome) ยาต้านฮีสตามีนรุ่นแรก เช่น chlorpheniramine ช่วยลดน้ำมูกและจามผ่านฤทธิ์ anticholinergic แต่ทำให้ง่วงและปากแห้ง ส่วนยารุ่นที่สองแทบไม่ช่วยลดน้ำมูกจากไข้หวัด ยากดอาการไอ เช่น dextromethorphan 15 มก. วันละ 3-4 ครั้ง ใช้เฉพาะไอแห้งที่รบกวนการนอน ห้ามใช้ร่วมกับ MAOI และระวังกลุ่มอาการเซโรโทนินเมื่อใช้ร่วมกับ SSRI ส่วน codeine ไม่ควรใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปีเพราะเสี่ยงกดการหายใจโดยเฉพาะในผู้ที่เปลี่ยนยาผ่าน CYP2D6 ได้เร็วมาก ยาละลายเสมหะ เช่น acetylcysteine, carbocysteine, bromhexine และ ambroxol อาจช่วยให้เสมหะเหนียวน้อยลง และไม่ควรใช้ยากดอาการไอในผู้ที่มีเสมหะมาก ยาแก้ไอและหวัดชนิดรับประทานที่จำหน่ายโดยไม่ต้องมีใบสั่งแพทย์ไม่ควรใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปี

ยาลดอาการคัดจมูก (decongestant) กระตุ้นตัวรับ alpha-adrenergic ทำให้หลอดเลือดในเยื่อบุจมูกหดตัวและเยื่อบุยุบบวม ลดได้เฉพาะอาการคัดจมูก ไม่ลดน้ำมูกหรือจาม ชนิดพ่นหรือหยอดจมูก เช่น oxymetazoline และ xylometazoline (กลุ่ม imidazoline) ออกฤทธิ์เร็วภายในไม่กี่นาทีและแรงกว่าชนิดรับประทาน แต่หากใช้ติดต่อกันเกิน 3-5 วันจะเกิดการคัดจมูกย้อนกลับ (rebound congestion) เมื่อฤทธิ์ยาหมด ผู้ป่วยจึงพ่นยาบ่อยขึ้นจนเกิดเยื่อบุจมูกอักเสบจากยา (rhinitis medicamentosa) การแก้ไขคือหยุดยาพ่นหดหลอดเลือด และใช้สเตียรอยด์พ่นจมูกแทนในช่วงที่หยุดยา ยากลุ่ม imidazoline ยังอาจทำให้ทารกและเด็กเล็กซึมและหัวใจเต้นช้าหากได้รับยาเกินขนาด จึงต้องใช้ความเข้มข้นสำหรับเด็กและระวังเป็นพิเศษในเด็กเล็ก

ยาลดอาการคัดจมูกชนิดรับประทาน คือ pseudoephedrine (ขนาดผู้ใหญ่ 60 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง ไม่เกิน 240 มก./วัน) และ phenylephrine ไม่ทำให้เกิด rebound congestion แต่มีผลต่อทั้งร่างกาย ได้แก่ ความดันโลหิตสูงขึ้น หัวใจเต้นเร็ว ใจสั่น นอนไม่หลับ กระสับกระส่าย และปัสสาวะลำบาก ต้องระวังหรือหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ โรคหลอดเลือดหัวใจ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ไทรอยด์เป็นพิษ เบาหวาน ต้อหินมุมปิด ต่อมลูกหมากโต และหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก ห้ามใช้ร่วมกับ MAOI หรือภายใน 14 วันหลังหยุด MAOI เพราะเสี่ยงความดันโลหิตสูงวิกฤต phenylephrine ชนิดรับประทานถูกเปลี่ยนแปลงที่ผนังลำไส้และตับมากจนคณะกรรมการที่ปรึกษาของ US FDA สรุปในปี 2023 ว่าไม่มีประสิทธิภาพลดอาการคัดจมูกในขนาดที่จำหน่าย

ในประเทศไทย pseudoephedrine ทั้งชนิดเดี่ยวและชนิดผสมถูกควบคุมเป็นวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภท 2 เนื่องจากถูกนำไปใช้เป็นสารตั้งต้นผลิตเมทแอมเฟตามีน จึงไม่สามารถจำหน่ายในร้านยาได้ และจ่ายได้ในสถานพยาบาลตามใบสั่งแพทย์ ส่วน phenylpropanolamine ถูกเพิกถอนทะเบียนเนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงเลือดออกในสมอง

ไซนัสอักเสบ (rhinosinusitis) แบ่งตามระยะเวลาเป็นเฉียบพลันน้อยกว่า 4 สัปดาห์ กึ่งเฉียบพลัน 4-12 สัปดาห์ และเรื้อรังนานกว่า 12 สัปดาห์ ส่วนไซนัสอักเสบเฉียบพลันที่เป็นซ้ำ (recurrent acute rhinosinusitis) คือเป็นตั้งแต่ 4 ครั้งต่อปีโดยหายสนิทระหว่างครั้ง อาการหลัก ได้แก่ น้ำมูกข้นเป็นหนอง คัดจมูก ปวดหรือแน่นบริเวณใบหน้าที่เป็นมากขึ้นเมื่อก้มหน้า และอาจมีจมูกไม่ได้กลิ่น ไซนัสอักเสบเฉียบพลันส่วนใหญ่ (ประมาณร้อยละ 90-98) เกิดจากไวรัสและดีขึ้นเองภายใน 7-10 วัน

แนวทาง Infectious Diseases Society of America (IDSA) 2012 และ AAO-HNS 2015 ให้สงสัยไซนัสอักเสบจากแบคทีเรีย (acute bacterial rhinosinusitis: ABRS) เมื่อมีลักษณะข้อใดข้อหนึ่ง คือ อาการคงอยู่ตั้งแต่ 10 วันโดยไม่ดีขึ้น อาการรุนแรงตั้งแต่ต้น คือไข้ตั้งแต่ 39 องศาเซลเซียสร่วมกับน้ำมูกเป็นหนองหรือปวดใบหน้าติดต่อกัน 3-4 วัน หรืออาการแย่ลงหลังจากดีขึ้นแล้ว (double sickening) เช่น กลับมามีไข้ ปวดศีรษะ หรือน้ำมูกเพิ่มขึ้นหลังเป็นหวัดมา 5-6 วัน สีของน้ำมูกเพียงอย่างเดียวไม่สามารถแยกไวรัสจากแบคทีเรียได้ และไม่จำเป็นต้องถ่ายภาพรังสีในรายที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน เชื้อแบคทีเรียที่พบบ่อยคือ S. pneumoniae, H. influenzae และ M. catarrhalis ต้องส่งต่อทันทีหากมีอาการเตือนของภาวะแทรกซ้อนทางตาหรือสมอง เช่น ตาบวมแดง เห็นภาพซ้อน ตามัว ปวดศีรษะรุนแรง คอแข็ง หรือซึมลง

ยาปฏิชีวนะเลือกแรกคือ amoxicillin หรือ amoxicillin-clavulanate IDSA 2012 แนะนำ amoxicillin-clavulanate (ผู้ใหญ่ 500/125 มก. วันละ 3 ครั้ง หรือ 875/125 มก. วันละ 2 ครั้ง) และใช้ขนาดสูง (amoxicillin 2 ก. วันละ 2 ครั้ง ในผู้ใหญ่ หรือ 90 มก./กก./วัน ในเด็ก) ในผู้ที่เสี่ยงต่อเชื้อดื้อยา เช่น อายุตั้งแต่ 65 ปี ได้รับยาปฏิชีวนะในเดือนที่ผ่านมา เพิ่งนอนโรงพยาบาล ภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาการรุนแรง หรืออยู่ในพื้นที่ที่มีเชื้อ S. pneumoniae ดื้อยาสูง ส่วน AAO-HNS 2015 ให้ใช้ amoxicillin โดยมีหรือไม่มี clavulanate และในผู้ใหญ่ที่อาการไม่รุนแรงและติดตามได้แน่นอนอาจเฝ้าสังเกตอาการก่อนได้ ระยะเวลาในผู้ใหญ่คือ 5-7 วัน (IDSA) หรือ 5-10 วัน (AAO-HNS) และในเด็ก 10-14 วัน คำแนะนำเดิมให้ 10-14 วันหรือต่ออีก 7 วันหลังอาการดีขึ้น ซึ่งยาวกว่าแนวทางปัจจุบันสำหรับผู้ใหญ่ หากไม่ดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมง หรือแย่ลง ให้ประเมินใหม่และเปลี่ยนยาให้ครอบคลุมกว้างขึ้น

ผู้ที่แพ้ penicillin ใช้ doxycycline หรือ respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin) ในผู้ใหญ่ ส่วนผู้ที่แพ้แบบไม่ใช่ type I อาจใช้ cephalosporin รุ่นที่ 3 ชนิดรับประทาน (cefixime หรือ cefpodoxime) ร่วมกับ clindamycin ไม่แนะนำ macrolide (azithromycin, clarithromycin) และ co-trimoxazole เพราะ S. pneumoniae ดื้อยาสูง และไม่ควรใช้ cephalosporin รุ่นที่ 1 เช่น cephalexin เพราะไม่ครอบคลุม H. influenzae การรักษาเสริม ได้แก่ การล้างจมูกด้วยน้ำเกลือ และสเตียรอยด์พ่นจมูกโดยเฉพาะในผู้ที่มีจมูกอักเสบภูมิแพ้ร่วมด้วย IDSA ไม่แนะนำยาลดอาการคัดจมูกและยาต้านฮีสตามีนเป็นยาเสริมใน ABRS

คออักเสบเฉียบพลัน (acute pharyngitis) ส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส ในผู้ใหญ่พบเชื้อ group A beta-hemolytic Streptococcus (GAS หรือ Streptococcus pyogenes) เพียงร้อยละ 5-15 และในเด็กอายุ 5-15 ปีประมาณร้อยละ 20-30 ลักษณะที่สนับสนุนการติดเชื้อไวรัส ได้แก่ ไอ น้ำมูกไหล เสียงแหบ ตาแดง และแผลในปาก ส่วนลักษณะที่สนับสนุน GAS ได้แก่ ไข้ ต่อมทอนซิลบวมมีหนอง ต่อมน้ำเหลืองที่คอด้านหน้าโตและกดเจ็บ และไม่มีอาการไอ

Centor score ให้คะแนนข้อละ 1 คะแนน ได้แก่ ไข้มากกว่า 38 องศาเซลเซียส ต่อมทอนซิลบวมหรือมีหนอง ต่อมน้ำเหลืองที่คอด้านหน้าโตและกดเจ็บ และไม่มีอาการไอ McIsaac score ปรับเพิ่มตามอายุ โดยบวก 1 คะแนนเมื่ออายุ 3-14 ปี และลบ 1 คะแนนเมื่ออายุตั้งแต่ 45 ปี ผู้ที่มีคะแนน 0-1 มีโอกาสเป็น GAS ต่ำ ไม่ต้องตรวจและไม่ต้องให้ยาปฏิชีวนะ ผู้ที่มีคะแนน 2-3 ควรตรวจ rapid antigen detection test (RADT) หรือเพาะเชื้อ และให้ยาปฏิชีวนะเมื่อผลเป็นบวก ส่วนคะแนน 4-5 มีโอกาสสูง ควรตรวจยืนยันหรือพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะตามบริบท IDSA 2012 เน้นให้ยืนยันด้วย RADT หรือเพาะเชื้อก่อนให้ยา และไม่ต้องตรวจในผู้ที่มีลักษณะของไวรัสชัดเจน

เป้าหมายหลักของการให้ยาปฏิชีวนะใน GAS pharyngitis คือป้องกันไข้รูมาติก (acute rheumatic fever) และภาวะแทรกซ้อนเป็นหนอง เช่น ฝีรอบต่อมทอนซิล การเริ่มยาภายใน 9 วันนับจากเริ่มมีอาการยังป้องกันไข้รูมาติกได้ แต่ยาปฏิชีวนะไม่ป้องกันไตอักเสบหลังติดเชื้อ (post-streptococcal glomerulonephritis) ยาเลือกแรกคือ penicillin V (ผู้ใหญ่ 250 มก. วันละ 4 ครั้ง หรือ 500 มก. วันละ 2 ครั้ง; เด็ก 250 มก. วันละ 2-3 ครั้ง) หรือ amoxicillin 50 มก./กก. วันละครั้ง (ไม่เกิน 1,000 มก.) หรือ 25 มก./กก. วันละ 2 ครั้ง โดยต้องให้ครบ 10 วันแม้อาการจะหายภายใน 2-3 วัน หรือฉีด benzathine penicillin G เข้ากล้ามเนื้อครั้งเดียว (600,000 ยูนิตเมื่อน้ำหนักน้อยกว่า 27 กก. และ 1.2 ล้านยูนิตเมื่อน้ำหนักตั้งแต่ 27 กก.) เชื้อ GAS ยังไวต่อ penicillin เกือบทั้งหมด

ผู้ที่แพ้ penicillin แบบไม่รุนแรงใช้ cephalexin หรือ cefadroxil 10 วัน ส่วนผู้ที่แพ้แบบ anaphylaxis ใช้ clindamycin 10 วัน clarithromycin 10 วัน หรือ azithromycin 12 มก./กก. วันละครั้ง (ไม่เกิน 500 มก.) นาน 5 วัน โดยต้องคำนึงถึงอัตราการดื้อต่อ macrolide ในพื้นที่ ยาบรรเทาอาการเจ็บคอ ได้แก่ paracetamol หรือ ibuprofen และยาอม ไม่แนะนำให้ใช้สเตียรอยด์เป็นประจำ

นโยบายการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (RDU) ของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งต่อยอดจากโครงการ Antibiotics Smart Use กำหนดให้โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนและหลอดลมอักเสบเฉียบพลันเป็นหนึ่งในกลุ่มโรคที่ติดตามอัตราการใช้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยนอก ร่วมกับโรคอุจจาระร่วงเฉียบพลันและบาดแผลสดจากอุบัติเหตุ เภสัชกรมีบทบาทอธิบายว่าเจ็บคอ ไข้หวัด และน้ำมูกเขียวส่วนใหญ่ไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ ใช้เกณฑ์ทางคลินิกคัดกรองผู้ที่ควรได้รับยา และเมื่อจำเป็นต้องให้ยาก็เลือก penicillin หรือ amoxicillin ขนาดและระยะเวลาที่ถูกต้องแทนยาออกฤทธิ์กว้าง