โรคอ้วน

Body mass index (BMI) คำนวณจากน้ำหนัก (กก.) หารด้วยส่วนสูง (เมตร) ยกกำลังสอง คนเอเชียมีไขมันในร่างกายและความเสี่ยงโรคเมตาบอลิกสูงกว่าคนตะวันตกที่ BMI เท่ากัน องค์การอนามัยโลกภูมิภาคเอเชียแปซิฟิกจึงใช้เกณฑ์ BMI 18.5-22.9 กก./ม.2 เป็นปกติ 23.0-24.9 เป็นน้ำหนักเกิน (at risk) 25.0-29.9 เป็นโรคอ้วนระดับ 1 และตั้งแต่ 30 ขึ้นไปเป็นโรคอ้วนระดับ 2 ขณะที่เกณฑ์สากล (WHO/NHLBI) ใช้ 25.0-29.9 เป็นน้ำหนักเกิน และตั้งแต่ 30 ขึ้นไปเป็นโรคอ้วน

เส้นรอบเอวสะท้อนไขมันในช่องท้อง (visceral fat) ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะดื้ออินซูลินและโรคหัวใจมากกว่า BMI เกณฑ์อ้วนลงพุงสำหรับคนไทยและเอเชียคือเส้นรอบเอวตั้งแต่ 90 ซม. ในผู้ชาย และตั้งแต่ 80 ซม. ในผู้หญิง (เกณฑ์ตะวันตก 102 และ 88 ซม.) หรือเส้นรอบเอวเกินครึ่งหนึ่งของส่วนสูง วัดที่ระดับกึ่งกลางระหว่างขอบล่างของซี่โครงกับขอบบนของกระดูกเชิงกรานขณะหายใจออก

การประเมินผู้ป่วยต้องค้นหาโรคร่วม (ความดันโลหิต น้ำตาล ไขมัน การทำงานของตับ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ) และสาเหตุรองที่แก้ไขได้ เช่น hypothyroidism, Cushing syndrome, polycystic ovary syndrome และยาที่ทำให้น้ำหนักเพิ่ม

เป้าหมายเริ่มต้นคือการลดน้ำหนักร้อยละ 5-10 ของน้ำหนักตั้งต้นภายใน 6 เดือน ในอัตราประมาณ 0.5-1 กก./สัปดาห์ แล้วคงน้ำหนักไว้ในระยะยาว การลดน้ำหนักเพียงร้อยละ 5 ก็ช่วยลดความดันโลหิต ระดับน้ำตาล และไตรกลีเซอไรด์ได้อย่างมีนัยสำคัญ ส่วนการลดร้อยละ 10-15 ขึ้นไปช่วยให้ไขมันพอกตับและภาวะหยุดหายใจขณะหลับดีขึ้น และอาจทำให้เบาหวานชนิดที่ 2 ระยะแรกเข้าสู่ระยะสงบได้

การควบคุมอาหารให้ลดพลังงานลงประมาณ 500-750 กิโลแคลอรี/วัน จากที่ร่างกายต้องการ (ทั่วไปผู้หญิงประมาณ 1,200-1,500 และผู้ชาย 1,500-1,800 กิโลแคลอรี/วัน) จำกัดไขมันอิ่มตัว น้ำตาล และเครื่องดื่มหวาน ส่วน very low calorie diet (≤800 กิโลแคลอรี/วัน) ต้องอยู่ภายใต้การดูแลของแพทย์ ควรได้รับโปรตีนเพียงพอเพื่อรักษามวลกล้ามเนื้อ

การออกกำลังกายแบบแอโรบิกระดับปานกลางอย่างน้อย 150 นาที/สัปดาห์ ร่วมกับการออกกำลังกายแบบมีแรงต้าน 2-3 วัน/สัปดาห์ และเพิ่มเป็น 200-300 นาที/สัปดาห์เพื่อคงน้ำหนักที่ลดได้ การปรับพฤติกรรม ได้แก่ การจดบันทึกอาหารและน้ำหนัก (self-monitoring) การตั้งเป้าหมายที่ทำได้จริง การนอนหลับให้เพียงพอ และการจัดการความเครียด

แนวทางสากลพิจารณาให้ยาร่วมกับการปรับพฤติกรรมเมื่อ BMI ≥30 กก./ม.2 หรือ BMI ≥27 กก./ม.2 ร่วมกับโรคร่วมอย่างน้อยหนึ่งโรค เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวานชนิดที่ 2 ไขมันในเลือดผิดปกติ หรือภาวะหยุดหายใจขณะหลับ สำหรับคนเอเชียหลายแนวทางปรับเกณฑ์ลงเป็น BMI ≥25 กก./ม.2 หรือ ≥23 กก./ม.2 ร่วมกับโรคร่วม โดยเฉพาะผู้ที่ปรับพฤติกรรมอย่างน้อย 3-6 เดือนแล้วยังไม่ได้ผลตามเป้าหมาย

ประเมินผลของยาหลังใช้ขนาดยาคงที่ (maintenance dose) นาน 12 สัปดาห์ หากน้ำหนักลดไม่ถึงร้อยละ 5 ถือว่าไม่ตอบสนอง ควรหยุดยาและพิจารณายาอื่น เพราะโอกาสได้ประโยชน์ในระยะยาวต่ำ

ห้ามใช้ยาลดน้ำหนักในสตรีตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร เพราะการลดน้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์ไม่มีประโยชน์และยาบางชนิดเป็นพิษต่อทารก ข้อห้ามอื่นๆ ที่พบบ่อยของยาลดความอยากอาหาร ได้แก่ ภาวะหัวใจไม่คงที่ ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ โรคจิตเวชรุนแรง anorexia nervosa และต้อหินมุมปิด

ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ที่สมองส่วน hypothalamus ทำให้อิ่มเร็วและลดความอยากอาหาร ร่วมกับชะลอการบีบตัวของกระเพาะอาหาร Liraglutide 3.0 มก. ฉีดใต้ผิวหนังวันละครั้ง เริ่ม 0.6 มก./วัน แล้วเพิ่มครั้งละ 0.6 มก. ทุกสัปดาห์จนถึง 3.0 มก. ลดน้ำหนักได้ประมาณร้อยละ 5-8 Semaglutide 2.4 มก. ฉีดสัปดาห์ละครั้ง เริ่ม 0.25 มก. และเพิ่มทุก 4 สัปดาห์ (0.25, 0.5, 1.0, 1.7 และ 2.4 มก.) ลดน้ำหนักได้ประมาณร้อยละ 15 และการศึกษา SELECT พบว่าลด major adverse cardiovascular events ในผู้ที่มีโรคหัวใจและหลอดเลือดโดยไม่มีเบาหวาน

Tirzepatide เป็น dual GIP/GLP-1 receptor agonist ฉีดสัปดาห์ละครั้ง เริ่ม 2.5 มก. นาน 4 สัปดาห์ แล้วเพิ่มครั้งละ 2.5 มก. ทุก 4 สัปดาห์จนถึงขนาดคงที่ 5, 10 หรือ 15 มก. ลดน้ำหนักได้ประมาณร้อยละ 15-21 ในการศึกษา SURMOUNT-1 ยานี้ลดประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดชนิดรับประทานจากการชะลอการบีบตัวของกระเพาะอาหาร จึงแนะนำให้ใช้วิธีคุมกำเนิดที่ไม่ใช่ยารับประทานหรือเพิ่มวิธีกั้นเป็นเวลา 4 สัปดาห์หลังเริ่มยาและหลังเพิ่มขนาดยาทุกครั้ง

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก ซึ่งมักเกิดช่วงเพิ่มขนาดยา แนะนำให้กินมื้อเล็กลง หยุดกินเมื่อรู้สึกอิ่ม และเลี่ยงอาหารมัน การเพิ่มขนาดยาช้าช่วยลดอาการได้ ผลข้างเคียงที่ต้องระวัง ได้แก่ ตับอ่อนอักเสบ (ปวดท้องรุนแรงร้าวไปหลัง) นิ่วในถุงน้ำดี ภาวะขาดน้ำจนไตวายเฉียบพลัน และน้ำตาลต่ำเมื่อใช้ร่วมกับ insulin หรือ sulfonylurea ห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติตนเองหรือครอบครัวเป็น medullary thyroid carcinoma หรือ MEN2 และในสตรีตั้งครรภ์ (ควรหยุด semaglutide อย่างน้อย 2 เดือนก่อนตั้งครรภ์) ก่อนเปิดใช้ปากกาควรเก็บในตู้เย็น 2-8 องศาเซลเซียส ห้ามแช่แข็ง

การหยุดยามักทำให้น้ำหนักกลับขึ้นมาเป็นส่วนใหญ่ภายใน 1 ปี จึงต้องอธิบายผู้ป่วยว่าโรคอ้วนเป็นโรคเรื้อรังที่อาจต้องใช้ยาระยะยาวร่วมกับการปรับพฤติกรรม

Orlistat ยับยั้งเอนไซม์ lipase ในทางเดินอาหาร ทำให้ไขมันจากอาหารประมาณร้อยละ 30 ไม่ถูกดูดซึม ขนาด 120 มก. วันละ 3 ครั้ง พร้อมอาหารมื้อหลักที่มีไขมันหรือหลังอาหารไม่เกิน 1 ชั่วโมง หากมื้อนั้นงดอาหารหรือไม่มีไขมันให้ข้ามยามื้อนั้น การใช้เกิน 360 มก./วัน ไม่เพิ่มประสิทธิภาพ ลดน้ำหนักได้เพิ่มจากยาหลอกประมาณ 3 กก. และช่วยลดการเกิดเบาหวานใหม่ (XENDOS) และลด LDL-C

ผลข้างเคียงของ orlistat คืออุจจาระมันเยิ้ม มีคราบน้ำมันเปื้อนชุดชั้นใน (oily spotting) ผายลมมีน้ำมันปน และกลั้นอุจจาระไม่อยู่ ซึ่งเพิ่มขึ้นเมื่อกินอาหารไขมันสูง จึงควรจำกัดไขมันไม่เกินร้อยละ 30 ของพลังงานและกระจายในทุกมื้อ ยาลดการดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมัน (A, D, E, K และ beta-carotene) จึงควรเสริมวิตามินรวมก่อนนอนหรือห่างจาก orlistat อย่างน้อย 2 ชั่วโมง ยาลดการดูดซึม cyclosporine (ให้ห่างอย่างน้อย 3 ชั่วโมง) levothyroxine (ห่างอย่างน้อย 4 ชั่วโมง) amiodarone และยากันชัก และอาจทำให้ INR ของ warfarin เปลี่ยนแปลงจากการขาดวิตามินเค ข้อห้ามใช้คือ chronic malabsorption syndrome, cholestasis และสตรีตั้งครรภ์

Phentermine เป็น sympathomimetic amine ที่มีโครงสร้างคล้าย amphetamine กระตุ้นการหลั่ง norepinephrine ที่ hypothalamus ทำให้ลดความอยากอาหาร ขนาด 15-37.5 มก. วันละครั้งตอนเช้า ขึ้นทะเบียนให้ใช้ระยะสั้นไม่เกิน 12 สัปดาห์ ผลข้างเคียงได้แก่ ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูง นอนไม่หลับ ปากแห้ง ท้องผูก และกระสับกระส่าย ห้ามใช้ในโรคหัวใจและหลอดเลือด ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ hyperthyroidism ต้อหิน ผู้มีประวัติติดสารเสพติด และห้ามใช้ร่วมกับหรือภายใน 14 วันหลังหยุด MAOI เพราะเสี่ยง hypertensive crisis ในประเทศไทย phentermine จัดเป็นวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภท 2

ยาอื่นที่มีใช้ในต่างประเทศ ได้แก่ naltrexone/bupropion ER (ขนาดคงที่ 32/360 มก./วัน ห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติชัก ใช้ opioid หรือความดันสูงที่คุมไม่ได้) และ phentermine/topiramate ER (มีพิษต่อทารกในครรภ์ ต้องตรวจการตั้งครรภ์) Sibutramine ถูกถอนทะเบียนทั่วโลกตั้งแต่ปี 2010 เพราะการศึกษา SCOUT พบว่าเพิ่ม myocardial infarction และ stroke ที่ไม่เสียชีวิต ส่วน fenfluramine และ dexfenfluramine ถูกถอนเพราะทำให้ลิ้นหัวใจผิดปกติและความดันในปอดสูง

ASMBS/IFSO 2022 แนะนำการผ่าตัดลดน้ำหนักในผู้ที่มี BMI ≥35 กก./ม.2 โดยไม่ขึ้นกับโรคร่วม และพิจารณาในผู้ที่มี BMI 30-34.9 กก./ม.2 ร่วมกับโรคเมตาบอลิก สำหรับคนเอเชียพิจารณาได้ตั้งแต่ BMI ≥27.5 กก./ม.2 วิธีที่นิยมคือ sleeve gastrectomy และ Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) ลดน้ำหนักได้ร้อยละ 25-30 และลดอัตราตายระยะยาว

หลังผ่าตัดต้องเสริมวิตามินและแร่ธาตุตลอดชีวิต ได้แก่ วิตามินรวม วิตามินบี 12 ธาตุเหล็ก calcium citrate (ดูดซึมได้โดยไม่ต้องอาศัยกรดในกระเพาะ) และวิตามินดี ติดตามระดับวิตามินอย่างสม่ำเสมอ ระวังการขาดวิตามินบี 1 ในผู้ที่อาเจียนบ่อย ควรหลีกเลี่ยง NSAIDs เพราะเสี่ยงแผลที่รอยต่อ (marginal ulcer) เลือกยารูปแบบออกฤทธิ์ทันทีแทนรูปแบบออกฤทธิ์นาน ระวังการดื่มแอลกอฮอล์เพราะระดับในเลือดสูงเร็ว ประเมินขนาดยาเบาหวานและยาลดความดันใหม่เพราะความต้องการยาลดลงอย่างรวดเร็ว และเฝ้าระวัง dumping syndrome หลังกินอาหารหวาน

เภสัชกรควรทบทวนยาที่ทำให้น้ำหนักเพิ่มและเลือกยาทางเลือกที่มีผลต่อน้ำหนักน้อยกว่าเมื่อทำได้ ยาที่พบบ่อย ได้แก่ ยารักษาโรคจิตรุ่นใหม่ (olanzapine, clozapine; ทางเลือกคือ aripiprazole, ziprasidone) ยากันชัก (valproate, carbamazepine, gabapentin, pregabalin; ทางเลือกคือ topiramate, lamotrigine) ยาต้านซึมเศร้า (mirtazapine, TCAs, paroxetine; ทางเลือกคือ bupropion, fluoxetine) lithium, corticosteroid ระยะยาว และยาเบาหวานกลุ่ม insulin, sulfonylurea และ thiazolidinedione (ทางเลือกคือ metformin, SGLT2 inhibitor, GLP-1 RA)

ผลิตภัณฑ์ลดน้ำหนักที่ขายทางออนไลน์หรือโฆษณาว่าเป็นสมุนไพรหรืออาหารเสริม มักตรวจพบสารที่ผิดกฎหมาย เช่น sibutramine (ในไทยจัดเป็นวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตและประสาทประเภท 1) fluoxetine, ยาระบาย, ยาขับปัสสาวะ และไทรอยด์ฮอร์โมน ซึ่งทำให้ใจสั่น ความดันสูง หัวใจเต้นผิดจังหวะ และเสียชีวิตได้ ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารตามกฎหมายห้ามโฆษณาว่ารักษาโรคหรือลดน้ำหนัก ส่วนผลิตภัณฑ์จากธรรมชาติ เช่น ส้มแขก (hydroxycitric acid) แป้งบุก (glucomannan) หรือ chitosan มีหลักฐานการลดน้ำหนักน้อยมาก และ glucomannan ต้องกินพร้อมน้ำปริมาณมากเพื่อป้องกันการอุดตันในหลอดอาหาร