การติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วย HIV

เมื่อ CD4 ลดลงจะเริ่มพบการติดเชื้อแบคทีเรียที่ผิวหนัง งูสวัด และ Kaposi sarcoma ตั้งแต่ประมาณ 300-350 cells/mm3 พบเชื้อราในช่องปากเมื่อประมาณ 250 พบ PCP เมื่อต่ำกว่า 200 (หรือต่ำกว่าร้อยละ 14) พบ cryptococcosis, toxoplasmosis, talaromycosis และ histoplasmosis เมื่อต่ำกว่า 100 และพบ CMV retinitis และ Mycobacterium avium complex (MAC) เมื่อต่ำกว่า 50 cells/mm3 วัณโรคเกิดได้ทุกระดับ CD4

ควรเริ่มยาต้านเอชไอวีในผู้ที่มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาสทุกรายเมื่อผู้ป่วยพร้อมและทนยารักษาโรคติดเชื้อฉวยโอกาสได้ การเริ่มเร็วช่วยฟื้นภูมิคุ้มกันและลดการเกิดโรคซ้ำซ้อน แต่การเริ่มเร็วเกินไปในโรคที่อยู่ในระบบประสาทเพิ่มความเสี่ยง immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) ที่รุนแรง ระยะเวลาเริ่มยาตามแนวทางไทยคือ cryptococcal meningitis หลังเริ่มยาต้านเชื้อรา 4-6 สัปดาห์ cryptococcosis นอกระบบประสาทและ cerebral toxoplasmosis 2-4 สัปดาห์ CMV ชะลอได้ประมาณ 2 สัปดาห์โดยเฉพาะเมื่อมี chorioretinitis หรือ encephalitis และโรคติดเชื้อฉวยโอกาสอื่นเร็วที่สุดภายใน 2 สัปดาห์ ส่วนวัณโรคดูในบทความวัณโรค (ภายใน 2-4 สัปดาห์ ยกเว้นวัณโรคเยื่อหุ้มสมอง 4-8 สัปดาห์)

โรคที่ไม่มียารักษาเฉพาะ เช่น cryptosporidiosis, microsporidiosis และ progressive multifocal leukoencephalopathy (JC virus) ให้เริ่มยาต้านเอชไอวีเร็วที่สุด เพราะการฟื้นภูมิคุ้มกันเป็นการรักษาหลัก

เกิดจาก Pneumocystis jirovecii ซึ่งเป็นเชื้อราที่ไม่มี ergosterol ที่เยื่อหุ้มเซลล์ จึงใช้ยาต้านเชื้อรากลุ่ม azole หรือ amphotericin B ไม่ได้ ผู้ป่วยมาด้วยไข้ ไอแห้ง และหอบเหนื่อยเวลาออกแรงที่ค่อยๆ เป็นมากขึ้นใน 1-3 สัปดาห์ ออกซิเจนในเลือดต่ำ LDH สูง ภาพรังสีทรวงอกเป็น bilateral interstitial infiltrate หรือ ground-glass ยืนยันด้วยการย้อมเสมหะหรือน้ำล้างหลอดลม

การรักษาหลักคือ co-trimoxazole ขนาด TMP 15-20 มก./กก./วัน (SMX 75-100 มก./กก./วัน) แบ่งให้วันละ 3-4 ครั้ง นาน 21 วัน ทางเลือกในผู้ที่แพ้ sulfa คือ clindamycin (600 มก. ทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง หรือ 300-450 มก. รับประทานทุก 6-8 ชั่วโมง) ร่วมกับ primaquine 30 มก. วันละครั้ง (ตรวจ G6PD ก่อน) หรือ dapsone ร่วมกับ trimethoprim หรือ pentamidine ทางหลอดเลือดดำ นาน 21 วัน ผู้ป่วยที่ PaO2 ต่ำกว่า 70 มม.ปรอท หรือ A-a gradient ตั้งแต่ 35 มม.ปรอท ให้ prednisolone ร่วมด้วยภายใน 72 ชั่วโมงแรก คือ 40 มก. วันละ 2 ครั้งในวันที่ 1-5, 40 มก. วันละครั้งในวันที่ 6-10 และ 20 มก. วันละครั้งในวันที่ 11-21 ซึ่งลดอัตราตาย

Primary prophylaxis ให้เมื่อ CD4 ต่ำกว่า 200 cells/mm3 หรือต่ำกว่าร้อยละ 14 มีเชื้อราในช่องปาก หรือเคยมีโรคเอดส์ ใช้ co-trimoxazole (80/400 มก.) 2 เม็ด วันละครั้ง หรือชนิด double strength 1 เม็ด ซึ่งป้องกัน toxoplasmosis ได้ด้วย ทางเลือกคือ dapsone 100 มก. วันละครั้ง (ระวังในผู้พร่อง G6PD และผู้ที่แพ้ sulfa รุนแรง) Secondary prophylaxis ใช้ขนาดเดียวกัน ผลข้างเคียงสำคัญของ co-trimoxazole ได้แก่ ผื่น (รวมถึง SJS/TEN) ไข้ เม็ดเลือดขาวต่ำ โพแทสเซียมสูง และ creatinine เพิ่มขึ้นจากการยับยั้งการหลั่งที่ท่อไต ผื่นที่ไม่รุนแรงอาจให้ยาต่อร่วมกับ antihistamine หรือทำ desensitization

Cryptococcus neoformans พบในมูลนกโดยเฉพาะนกพิราบ เข้าสู่ร่างกายทางการหายใจแล้วแพร่ไปยังระบบประสาท มักพบเมื่อ CD4 ต่ำกว่า 100 cells/mm3 ผู้ป่วยมาด้วยไข้และปวดศีรษะมากแบบกึ่งเฉียบพลัน อาจไม่มีคอแข็ง น้ำไขสันหลังมีความดันเปิดสูง เซลล์ไม่มาก ย้อม India ink พบเชื้อ และตรวจ cryptococcal antigen ให้ผลบวก อาจพบรอยโรคผิวหนังคล้ายหูดข้าวสุก แนวทางไทยให้ตรวจ serum CrAg ในผู้ติดเชื้อรายใหม่ที่ CD4 ไม่เกิน 100 cells/mm3 ถ้าผลบวกโดยไม่มีอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบ ให้ fluconazole แบบ preemptive ก่อนเริ่มยาต้านเอชไอวี

การรักษา cryptococcal meningitis แบ่งเป็น 3 ระยะ ระยะ induction ที่แนะนำคือ amphotericin B deoxycholate 1.0 มก./กก./วัน ร่วมกับ flucytosine 100 มก./กก./วัน แบ่งวันละ 4 ครั้ง นาน 1 สัปดาห์ ตามด้วย fluconazole 1,200 มก./วัน อีก 1 สัปดาห์ หรือ amphotericin B 0.7-1.0 มก./กก./วัน ร่วมกับ fluconazole 800-1,200 มก./วัน นาน 2 สัปดาห์ ถ้าไม่มี amphotericin B ใช้ flucytosine ร่วมกับ fluconazole 1,200 มก./วัน นาน 2 สัปดาห์ ระยะ consolidation ใช้ fluconazole 400-800 มก./วัน นาน 8-10 สัปดาห์ แล้วต่อด้วย maintenance คือ fluconazole 200 มก./วัน อย่างน้อย 12 เดือน (ทางเลือก itraconazole 200 มก./วัน) องค์การอนามัยโลก พ.ศ. 2565 แนะนำ liposomal amphotericin B ขนาดสูงครั้งเดียว 10 มก./กก. ร่วมกับ flucytosine และ fluconazole 14 วันเป็นทางเลือกแรกในที่ที่มียา

ภาวะความดันในกะโหลกสูงเป็นสาเหตุการตายสำคัญ ต้องเจาะหลังระบายน้ำไขสันหลังซ้ำเมื่อความดันเปิดตั้งแต่ 25 ซม.น้ำ ไม่ใช้ corticosteroid, mannitol หรือ acetazolamide Amphotericin B deoxycholate ทำให้ไข้หนาวสั่นขณะหยด พิษต่อไต โพแทสเซียมและแมกนีเซียมต่ำ จึงให้ NSS 500-1,000 มล. ก่อนให้ยา เสริมโพแทสเซียมและแมกนีเซียม และติดตาม Cr และเกลือแร่ Flucytosine กดไขกระดูก Primary prophylaxis ด้วย fluconazole 400 มก. สัปดาห์ละครั้งลดอุบัติการณ์ได้แต่ไม่ลดอัตราตาย แนวทางไทยจึงให้พิจารณาเลือกให้หรือไม่ก็ได้ถ้าเริ่มยาต้านเอชไอวีได้เร็ว

เกิดจาก Toxoplasma gondii ซึ่งมีแมวเป็นโฮสต์หลัก ติดต่อจากการกินซีสต์ในเนื้อสัตว์ที่ไม่สุกหรือ oocyst จากอุจจาระแมว ในผู้ติดเชื้อเอชไอวีส่วนใหญ่เป็นการกำเริบของเชื้อที่แฝงอยู่ (reactivation) เมื่อ CD4 ต่ำกว่า 100 cells/mm3 ผู้ป่วยมาด้วยไข้ ปวดศีรษะ สับสน ชัก และอาการทางระบบประสาทเฉพาะที่ เช่น อ่อนแรงครึ่งซีก CT หรือ MRI พบรอยโรคหลายตำแหน่งแบบ ring enhancement โดยเฉพาะที่ basal ganglia ร่วมกับ toxoplasma IgG เป็นบวก

แนวทางไทยแนะนำ co-trimoxazole ขนาด TMP 5-10 มก./กก./วัน (SMX 25-50 มก./กก./วัน) ทางหลอดเลือดดำหรือรับประทาน แบ่งวันละ 2 ครั้ง นาน 6 สัปดาห์ ทางเลือกคือ pyrimethamine 200 มก. ครั้งแรก แล้ว 50 มก./วัน (น้ำหนักไม่เกิน 60 กก.) หรือ 75 มก./วัน (เกิน 60 กก.) ร่วมกับ sulfadiazine 1,000-1,500 มก. วันละ 4 ครั้ง และ folinic acid (leucovorin) 10-25 มก./วัน อย่างน้อย 6 สัปดาห์ ผู้ที่แพ้ sulfa ใช้ pyrimethamine ร่วมกับ clindamycin 600 มก. ทุก 6 ชั่วโมง Folinic acid ใช้ป้องกันการกดไขกระดูกจาก pyrimethamine ห้ามใช้ folic acid แทนเพราะเชื้อนำไปใช้ได้ ให้ corticosteroid เฉพาะเมื่อมีสมองบวมหรือ mass effect และให้ยากันชักเฉพาะผู้ที่มีอาการชัก

Primary prophylaxis ให้เมื่อ CD4 ต่ำกว่า 100 cells/mm3 และ toxoplasma IgG เป็นบวก ใช้ co-trimoxazole (80/400) 2 เม็ด วันละครั้ง ซึ่งป้องกัน PCP ไปพร้อมกัน ผู้ที่แพ้ sulfa ใช้ dapsone 50 มก./วัน ร่วมกับ pyrimethamine 50 มก./สัปดาห์ และ folinic acid 25 มก./สัปดาห์ Secondary prophylaxis ใช้ pyrimethamine 25-50 มก./วัน ร่วมกับ sulfadiazine และ folinic acid หรือ co-trimoxazole 2 เม็ดวันละครั้ง

Talaromyces marneffei พบมากในภาคเหนือของไทย มีอ้นเป็นรังโรค ผู้ป่วยมีไข้เรื้อรัง ซีด น้ำหนักลด ตับม้ามโต และตุ่มที่มีรอยบุ๋มตรงกลาง (papulonecrotic หรือ umbilicated) ที่หน้าและแขน ย้อมพบยีสต์รูปกลมรีที่มี septum ตรงกลาง Histoplasmosis มีอาการคล้ายกันแต่พบรอยโรคที่ปอดและทางเดินอาหารมากกว่า การรักษาระยะ induction ใช้ amphotericin B 0.6-0.7 มก./กก./วัน นาน 1-2 สัปดาห์ ระยะ consolidation ใช้ itraconazole 200 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 10-12 สัปดาห์ แล้วให้ secondary prophylaxis ด้วย itraconazole 200 มก. วันละครั้ง ส่วน primary prophylaxis ใช้ itraconazole 200 มก. วันละครั้งเมื่อ CD4 ต่ำกว่า 100 cells/mm3 ซึ่งป้องกัน cryptococcosis ได้ด้วย Itraconazole ชนิดแคปซูลต้องกินพร้อมอาหารและอาศัยกรดในการดูดซึม จึงเลี่ยงยาลดกรด และเป็น CYP3A4 inhibitor ที่เกิดปฏิกิริยากับ boosted PI

MAC พบเมื่อ CD4 ต่ำกว่า 50 cells/mm3 ติดต่อทางการกินและดื่ม ผู้ป่วยมีไข้เรื้อรังนานกว่า 2 สัปดาห์ เหงื่อออกกลางคืน น้ำหนักลด ท้องเสีย ซีด และตับม้ามโต วินิจฉัยด้วยการเพาะเชื้อจากเลือด รักษาด้วย clarithromycin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง (หรือ azithromycin 500 มก. วันละครั้ง) ร่วมกับ ethambutol 15 มก./กก./วัน และเพิ่ม levofloxacin, moxifloxacin หรือ amikacin ในรายที่รุนแรง รักษาอย่างน้อย 12 เดือน ห้ามใช้ macrolide เดี่ยวในการรักษาเพราะดื้อยาเร็ว Primary prophylaxis ใช้ azithromycin 1,000-1,200 มก. สัปดาห์ละครั้ง หรือ clarithromycin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง ต้องแยกวัณโรคและ MAC ที่กำลังเป็นอยู่ก่อนเริ่ม และหยุดได้เมื่อเริ่มยาต้านเอชไอวีแล้ว Clarithromycin เกิดปฏิกิริยากับ EFV, rifabutin และ boosted PI จึงนิยม azithromycin มากกว่า

CMV retinitis พบเมื่อ CD4 ต่ำกว่า 50 cells/mm3 ผู้ป่วยเห็นจุดหรือเงาลอยไปมา ตามัว ลานสายตาแคบลง แต่ไม่มีตาแดง ไม่ปวดตา และไม่กลัวแสง ตรวจจอตาพบ retinal necrosis ร่วมกับเลือดออกแบบ crumbled cheese and ketchup รักษาด้วย ganciclovir 5 มก./กก. ทางหลอดเลือดดำทุก 12 ชั่วโมง หรือ valganciclovir 900 มก. วันละ 2 ครั้ง (กินพร้อมอาหาร) นาน 2-3 สัปดาห์ อาจฉีด ganciclovir เข้าน้ำวุ้นตาร่วมในรอยโรคที่ใกล้จุดรับภาพ แล้วให้ valganciclovir 900 มก. วันละครั้งเป็น secondary prophylaxis ผลข้างเคียงสำคัญคือกดไขกระดูกโดยเฉพาะเม็ดเลือดขาวต่ำ ต้องตรวจ CBC และปรับขนาดตามการทำงานของไต ไม่แนะนำ primary prophylaxis สำหรับ CMV

Oropharyngeal candidiasis รักษาด้วย clotrimazole troche 10 มก. อมวันละ 5 ครั้ง หรือ fluconazole 100 มก. วันละครั้ง นาน 7-14 วัน ทางเลือกคือ nystatin suspension หรือ itraconazole solution ส่วน esophageal candidiasis ต้องใช้ยารับประทานหรือฉีด เช่น fluconazole 200-400 มก./วัน นาน 14-21 วัน Cervicovaginal candidiasis ใช้ clotrimazole หรือ miconazole ชนิดเหน็บช่องคลอดหรือ fluconazole รับประทานครั้งเดียว ไม่แนะนำ primary prophylaxis สำหรับ candidiasis เพราะทำให้เชื้อดื้อยา และให้ secondary prophylaxis เฉพาะผู้ที่กลับเป็นซ้ำบ่อยหรือรุนแรงจนกว่า CD4 มากกว่า 200 cells/mm3

การหยุดยาป้องกันอาศัยการฟื้นตัวของ CD4 และ viral load ที่ถูกกดจากยาต้านเอชไอวี ไม่ใช่เพียงอาการที่ดีขึ้น ถ้า CD4 กลับลดลงต่ำกว่าเกณฑ์ต้องเริ่มยาป้องกันใหม่ เกณฑ์ตามตาราง 5.10 ของแนวทางไทยสรุปไว้ในรายการด้านล่าง