โรคข้อเสื่อม

กระดูกอ่อนผิวข้อเสื่อมจากแรงกระทำซ้ำๆ ร่วมกับปัจจัยทางชีวภาพ chondrocyte สร้างเอนไซม์ matrix metalloproteinase และ cytokine เช่น IL-1 และ TNF ทำให้ proteoglycan และ collagen type II ลดลง กระดูกอ่อนบางและแตกเป็นร่อง กระดูกใต้กระดูกอ่อนหนาตัวและเกิดกระดูกงอก (osteophyte) ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ อายุมาก (สำคัญที่สุด) เพศหญิง โรคอ้วน การบาดเจ็บของข้อ อาชีพที่ใช้ข้อหนัก กล้ามเนื้อต้นขาอ่อนแรง และพันธุกรรม OA แบ่งเป็นชนิดปฐมภูมิ (primary) และชนิดทุติยภูมิที่มีสาเหตุ เช่น การบาดเจ็บ ข้ออักเสบจากผลึก หรือโรคเมตาบอลิก

อาการเด่นคือปวดข้อที่มากขึ้นเมื่อใช้งานและดีขึ้นเมื่อพัก ข้อฝืดตอนเช้าไม่เกิน 30 นาที มีเสียงกรอบแกรบ (crepitus) ขณะเคลื่อนไหว ข้อใหญ่ผิดรูป และพิสัยการเคลื่อนไหวลดลง ที่นิ้วมือพบปุ่มกระดูกที่ข้อปลายนิ้ว (Heberden's node) และข้อกลางนิ้ว (Bouchard's node) NICE วินิจฉัยทางคลินิกได้โดยไม่ต้องถ่ายภาพรังสีในผู้ที่อายุ 45 ปีขึ้นไป มีอาการปวดข้อสัมพันธ์กับการใช้งาน และข้อฝืดตอนเช้าไม่เกิน 30 นาที ภาพรังสีพบช่องข้อแคบ osteophyte และกระดูกใต้กระดูกอ่อนแข็ง ค่า ESR และ CRP มักปกติ น้ำไขข้อเป็นชนิดไม่อักเสบ

ต้องแยกจากโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ซึ่งเป็นข้อเล็กสองข้างสมมาตร ข้อฝืดตอนเช้านานกว่า 1 ชั่วโมง ค่าการอักเสบสูง และภาพรังสีพบกระดูกกร่อน (erosion) โดยไม่มี osteophyte รวมทั้งแยกจากข้ออักเสบจากผลึกและข้ออักเสบติดเชื้อ

ACR 2019 แนะนำหนักแน่นให้ผู้ป่วยข้อเข่า ข้อสะโพก และข้อมือเสื่อมทุกรายออกกำลังกาย ทั้งการเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ (โดยเฉพาะกล้ามเนื้อต้นขา quadriceps) การออกกำลังกายแบบแอโรบิก การออกกำลังกายในน้ำ และการฝึกทรงตัว รวมทั้งไทเก๊ก ผู้ที่มีน้ำหนักเกินควรลดน้ำหนักอย่างน้อยร้อยละ 5 ซึ่งลดปวดและเพิ่มการทำงานของข้อเข่าและสะโพกได้ชัดเจน และได้ผลมากขึ้นเมื่อลดได้มากขึ้น

อุปกรณ์ช่วยที่แนะนำ ได้แก่ ไม้เท้า (ถือด้านตรงข้ามกับข้อที่ปวด) อุปกรณ์พยุงข้อเข่าชนิด tibiofemoral brace และเฝือกหรืออุปกรณ์พยุงข้อโคนนิ้วหัวแม่มือ (first CMC) การประคบร้อนหรือเย็น การฝังเข็ม และโปรแกรมให้ความรู้และจัดการตนเองใช้เสริมได้ การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเทียมพิจารณาเมื่อปวดรุนแรงและข้อถูกทำลายมากจนรักษาอื่นไม่ได้ผล

NSAIDs ชนิดทาเฉพาะที่ เช่น diclofenac gel 1% ได้รับคำแนะนำหนักแน่นสำหรับข้อเข่าเสื่อม (ACR 2019) และเป็นยาลำดับแรกของ OARSI 2019 สำหรับข้อเข่า โดยเฉพาะผู้ที่อายุ 75 ปีขึ้นไปหรือมีโรคร่วม เพราะระดับยาในเลือดต่ำกว่าการรับประทานมากจึงมีผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหาร ไต และหัวใจน้อยกว่า สำหรับข้อมือแนะนำแบบมีเงื่อนไข แต่ไม่เหมาะกับข้อสะโพกเพราะข้ออยู่ลึก ขนาด diclofenac gel 1% คือ 2 กรัม วันละ 4 ครั้งสำหรับข้อรยางค์บน และ 4 กรัม วันละ 4 ครั้งสำหรับข้อรยางค์ล่าง Capsaicin ชนิดทาลดการสะสมของ substance P ที่ปลายประสาทรับความเจ็บปวด แนะนำแบบมีเงื่อนไขสำหรับข้อเข่า แต่แนะนำไม่ให้ใช้ในข้อมือเพราะเสี่ยงยาเข้าตา ต้องทาเป็นประจำ 2-4 สัปดาห์จึงเห็นผล และมีอาการแสบร้อนเฉพาะที่ในช่วงแรก

NSAIDs ชนิดรับประทานได้รับคำแนะนำหนักแน่นสำหรับข้อเข่า ข้อสะโพก และข้อมือ และมีประสิทธิภาพแก้ปวดดีกว่า paracetamol ควรใช้ขนาดต่ำสุดที่ได้ผลเป็นช่วงๆ แทนการใช้ต่อเนื่องเมื่อเป็นไปได้ ผู้ที่เสี่ยงต่อแผลในทางเดินอาหารควรใช้ COX-2 inhibitor หรือ NSAID ร่วมกับ PPI และต้องประเมินความเสี่ยงต่อหัวใจ ไต และอันตรกิริยาก่อนเสมอ ในผู้สูงอายุควรเลือกยาทาเฉพาะที่ก่อน

Paracetamol เคยเป็นยาลำดับแรก แต่ข้อมูลใหม่พบว่าประสิทธิภาพลดปวดในข้อเสื่อมน้อยมาก ACR 2019 แนะนำแบบมีเงื่อนไขโดยเฉพาะในผู้ที่ใช้ NSAIDs ไม่ได้ และ OARSI 2019 ไม่แนะนำให้ใช้เป็นประจำ หากใช้ควรจำกัดขนาดไม่เกิน 3-4 กรัม/วัน และระวังในผู้ที่มีโรคตับหรือดื่มสุรา Duloxetine 60 มก./วัน แนะนำแบบมีเงื่อนไข โดยเฉพาะผู้ที่มีอาการปวดหลายตำแหน่งหรือภาวะซึมเศร้าร่วม Tramadol แนะนำแบบมีเงื่อนไขเมื่อยาอื่นใช้ไม่ได้ ขนาด 50-100 มก. ทุก 4-6 ชั่วโมง สูงสุด 400 มก./วัน (อายุมากกว่า 75 ปีไม่เกิน 300 มก./วัน) ระวังการชักและ serotonin syndrome เมื่อใช้ร่วมกับ SSRI หรือ TCA ส่วน opioid อื่นนอกจาก tramadol ACR แนะนำไม่ให้ใช้ เว้นแต่ทางเลือกอื่นหมดแล้ว

Corticosteroid ฉีดเข้าข้อได้รับคำแนะนำหนักแน่นสำหรับข้อเข่าและข้อสะโพก (ข้อสะโพกควรฉีดภายใต้การนำทางด้วยอัลตราซาวด์) และแบบมีเงื่อนไขสำหรับข้อมือ เหมาะกับผู้ที่ปวดกำเริบมากหรือมีน้ำในข้อ ยาที่ใช้เช่น triamcinolone acetonide 20-40 มก. หรือ methylprednisolone acetate ลดปวดได้ในระยะสั้นหลายสัปดาห์ ไม่ควรฉีดซ้ำในข้อเดิมบ่อยกว่าทุก 3 เดือน (ไม่เกิน 3-4 ครั้งต่อปี) เพราะการฉีดบ่อยอาจเร่งการสูญเสียกระดูกอ่อน

ข้อห้ามของการฉีด corticosteroid เข้าข้อ ได้แก่ การติดเชื้อในข้อหรือผิวหนังรอบข้อ การติดเชื้อในกระแสเลือด ข้อไม่มั่นคง กระดูกในข้อหัก และไม่ตอบสนองต่อการฉีดครั้งก่อน ผลข้างเคียงได้แก่ ข้อติดเชื้อ ข้ออักเสบจากผลึกยา ผิวหนังบางและสีจางบริเวณที่ฉีด และระดับน้ำตาลในเลือดสูงชั่วคราวในผู้ป่วยเบาหวาน

Hyaluronic acid ฉีดเข้าข้อ (viscosupplementation) ACR 2019 แนะนำไม่ให้ใช้ในข้อเข่าและข้อ first CMC แบบมีเงื่อนไข และแนะนำไม่ให้ใช้อย่างหนักแน่นในข้อสะโพก เนื่องจากประสิทธิภาพเมื่อเทียบกับยาหลอกน้อยมาก แม้บางแนวทาง เช่น ESCEO ยังให้เป็นทางเลือกในข้อเข่าเสื่อมปานกลางที่ใช้ NSAIDs ไม่ได้ สำหรับ platelet-rich plasma และ stem cell injection ACR แนะนำไม่ให้ใช้อย่างหนักแน่น

Glucosamine เป็นสารตั้งต้นของ glycosaminoglycan ในกระดูกอ่อน ACR 2019 แนะนำไม่ให้ใช้อย่างหนักแน่นทั้งในข้อเข่า ข้อสะโพก และข้อมือ เนื่องจากการศึกษาคุณภาพสูงไม่พบประโยชน์เหนือยาหลอก และผลแตกต่างกันตามชนิดเกลือและผู้สนับสนุนการศึกษา Chondroitin sulfate แนะนำไม่ให้ใช้อย่างหนักแน่นในข้อเข่าและข้อสะโพก (รวมถึงผลิตภัณฑ์ผสม glucosamine กับ chondroitin) แต่แนะนำแบบมีเงื่อนไขสำหรับข้อมือ ขณะที่ ESCEO ยังแนะนำ crystalline glucosamine sulfate ชนิดที่เป็นยา (1,500 มก. วันละครั้ง) และ chondroitin sulfate ชนิดที่เป็นยาเป็นยาพื้นฐานในข้อเข่าเสื่อม ความเห็นที่ขัดแย้งนี้มาจากการตีความหลักฐานที่ต่างกัน

หากผู้ป่วยต้องการทดลองใช้ glucosamine ควรประเมินผลหลังใช้ประมาณ 3 เดือน ถ้าไม่ดีขึ้นให้หยุด ข้อควรระวังได้แก่ ผลิตภัณฑ์ที่สกัดจากเปลือกกุ้งและปูในผู้ที่แพ้อาหารทะเล การเพิ่มค่า INR เมื่อใช้ร่วมกับ warfarin และอาจเพิ่มระดับน้ำตาลเล็กน้อยในผู้ป่วยเบาหวาน ในประเทศไทย glucosamine sulfate ขึ้นทะเบียนเป็นยาอันตราย

Diacerein เป็นยาที่ยับยั้ง IL-1 และออกฤทธิ์ช้า ผลข้างเคียงสำคัญคือท้องเสียและปัสสาวะสีเข้ม European Medicines Agency (2014) จำกัดการใช้ไม่ให้ใช้ในผู้ที่อายุ 65 ปีขึ้นไปและผู้ที่มีโรคตับ และให้เริ่มขนาด 50 มก. วันละครั้ง ยาอื่นที่ ACR 2019 แนะนำไม่ให้ใช้ในข้อเสื่อม ได้แก่ bisphosphonate, hydroxychloroquine, methotrexate, ยายับยั้ง TNF และ IL-1 (strong against) และวิตามินดี น้ำมันปลา และ colchicine (conditional against) เนื่องจากไม่พบประโยชน์ในการศึกษาที่ดี

ข้อเข่าเสื่อม: เริ่มจากออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก และให้ความรู้ แล้วใช้ topical NSAID เป็นยาแรก ตามด้วย oral NSAID หรือ COX-2 inhibitor ขนาดต่ำร่วมกับยาป้องกันแผลเมื่อจำเป็น ฉีด corticosteroid เข้าข้อเมื่อปวดกำเริบ และพิจารณา duloxetine หรือ tramadol เมื่อยาอื่นใช้ไม่ได้ ข้อสะโพกเสื่อม: ใช้ oral NSAID และฉีด corticosteroid เข้าข้อภายใต้อัลตราซาวด์ ไม่ใช้ยาทาเพราะข้ออยู่ลึก และไม่ใช้ hyaluronic acid ข้อมือเสื่อม: ใช้ oral NSAID เป็นหลัก topical NSAID เป็นทางเลือก ร่วมกับเฝือกข้อ first CMC และอาจใช้ chondroitin

ผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีโรคร่วมหลายโรค ควรเลือกยาทาเฉพาะที่ก่อนยารับประทาน หลีกเลี่ยง NSAIDs ชนิดรับประทานในผู้ที่มี eGFR ต่ำกว่า 30 หัวใจล้มเหลว หรือเคยมีเลือดออกในทางเดินอาหาร และทบทวนความจำเป็นของยาแก้ปวดทุกครั้งที่ติดตามผู้ป่วย ส่งต่อศัลยแพทย์ออร์โธปิดิกส์เมื่ออาการปวดและการทำงานของข้อแย่ลงจนกระทบคุณภาพชีวิตแม้ได้รับการรักษาเต็มที่