โรคกระดูกพรุน

การวัดความหนาแน่นมวลกระดูก (BMD) ด้วยเครื่อง central DXA ที่กระดูกสันหลังส่วนเอว (lumbar spine) คอกระดูกสะโพก (femoral neck) หรือกระดูกสะโพกทั้งหมด (total hip) เป็นวิธีมาตรฐาน ค่า T-score เปรียบเทียบ BMD ของผู้ป่วยกับค่าเฉลี่ยของคนหนุ่มสาวเพศเดียวกัน ใช้ในหญิงวัยหมดประจำเดือนและชายอายุ 50 ปีขึ้นไป เกณฑ์ WHO คือ T-score -1.0 ขึ้นไปปกติ ระหว่าง -1.0 ถึง -2.5 เป็นกระดูกบาง (osteopenia) และ -2.5 หรือต่ำกว่าเป็นโรคกระดูกพรุน หากร่วมกับกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนจัดเป็นโรคกระดูกพรุนรุนแรง ส่วน Z-score เปรียบเทียบกับคนอายุเดียวกัน ใช้ในหญิงก่อนหมดประจำเดือนและชายอายุน้อยกว่า 50 ปี โดยค่า -2.0 หรือต่ำกว่าถือว่าต่ำกว่าที่ควรเป็นตามอายุ การตรวจที่ส้นเท้าด้วยอัลตราซาวด์ (QUS) ใช้คัดกรองได้แต่ใช้วินิจฉัยไม่ได้

แนวทางไทย 2564 วินิจฉัยโรคกระดูกพรุนเมื่อมีข้อใดข้อหนึ่ง ได้แก่ กระดูกสันหลังหรือกระดูกสะโพกหักจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง (เช่น ล้มจากท่ายืน) T-score -2.5 หรือต่ำกว่าที่ lumbar spine, total hip, femoral neck หรือ 1/3 radius T-score ระหว่าง -1.0 ถึง -2.5 ร่วมกับความเสี่ยงกระดูกสะโพกหักใน 10 ปีจาก FRAX สำหรับประเทศไทยตั้งแต่ร้อยละ 3 ขึ้นไป หรือ T-score ระหว่าง -1.0 ถึง -2.5 ร่วมกับกระดูกหักจากอุบัติเหตุไม่รุนแรงที่ proximal humerus, pelvis หรือ forearm ทั้งนี้ต้องแยกโรคกระดูกจากเมตาบอลิกอื่น เช่น osteomalacia ออกก่อน

ข้อบ่งชี้ในการตรวจ BMD ได้แก่ ผู้หญิงอายุ 65 ปีขึ้นไปและผู้ชายอายุ 70 ปีขึ้นไปทุกราย ผู้หญิงที่หมดประจำเดือนก่อนอายุ 45 ปี (รวมผู้ที่ตัดรังไข่ทั้งสองข้าง) ผู้ที่มีภาวะขาดเอสโตรเจนก่อนหมดประจำเดือนนานกว่า 1 ปี และผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนอายุน้อยกว่า 65 ปีหรือผู้ชายอายุน้อยกว่า 70 ปีที่มีปัจจัยเสี่ยง เช่น ได้ glucocorticoid เทียบเท่า prednisolone 5 มก./วันขึ้นไปนานกว่า 3 เดือน บิดาหรือมารดามีกระดูกสะโพกหัก ดัชนีมวลกายน้อยกว่า 20 กก./ตร.ม. ส่วนสูงลดลง ได้ยา aromatase inhibitor หรือ androgen deprivation therapy หรือเคยมีกระดูกหักจากอุบัติเหตุไม่รุนแรง

ปัจจัยเสี่ยงที่แก้ไขไม่ได้ ได้แก่ อายุมาก เพศหญิง หมดประจำเดือนเร็ว รูปร่างเล็ก ประวัติครอบครัว และเคยกระดูกหักจากแรงกระแทกเล็กน้อย ปัจจัยที่แก้ไขได้ ได้แก่ รับประทานแคลเซียมหรือวิตามินดีไม่เพียงพอ ขาดการออกกำลังกาย สูบบุหรี่ ดื่มสุราตั้งแต่ 3 หน่วยต่อวัน BMI น้อยกว่า 19-20 กก./ตร.ม. และความเสี่ยงต่อการหกล้ม ยาที่ทำให้เกิดโรคกระดูกพรุนทุติยภูมิ ได้แก่ glucocorticoid (สำคัญที่สุด) thyroid hormone ขนาดเกิน ยากันชักกลุ่มเหนี่ยวนำเอนไซม์ (phenytoin, phenobarbital, carbamazepine) heparin ระยะยาว aromatase inhibitor, GnRH agonist, depot medroxyprogesterone acetate, thiazolidinedione และ PPI ระยะยาว โรคที่เป็นสาเหตุ ได้แก่ ไทรอยด์เป็นพิษ พาราไทรอยด์ทำงานเกิน Cushing's syndrome ภาวะขาดฮอร์โมนเพศ ข้ออักเสบรูมาตอยด์ และโรคตับหรือไตเรื้อรัง

FRAX คำนวณความน่าจะเป็นของกระดูกหักใน 10 ปี ทั้งกระดูกสะโพกหักและกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนที่สำคัญ (major osteoporotic fracture: สะโพก กระดูกสันหลังที่มีอาการ ข้อมือ และต้นแขน) โดยใช้อายุ (40-90 ปี) เพศ น้ำหนัก ส่วนสูง ประวัติกระดูกหัก ประวัติบิดามารดากระดูกสะโพกหัก การสูบบุหรี่ glucocorticoid ข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคกระดูกพรุนทุติยภูมิ แอลกอฮอล์ และ BMD ที่ femoral neck (ใส่หรือไม่ใส่ก็ได้) แนวทางไทยใช้ FRAX แบบจำเพาะประเทศไทยโดยยึดเกณฑ์กระดูกสะโพกหักตั้งแต่ร้อยละ 3 ขณะที่แนวทางสหรัฐฯ (BHOF) ใช้เกณฑ์สะโพกหักตั้งแต่ร้อยละ 3 หรือ major osteoporotic fracture ตั้งแต่ร้อยละ 20

ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงมาก (very high risk) ตาม AACE 2020 และแนวทางไทย ได้แก่ กระดูกหักภายใน 12 เดือน กระดูกหักขณะได้รับยารักษาโรคกระดูกพรุน กระดูกหักหลายตำแหน่ง กระดูกหักขณะใช้ยาที่ทำลายกระดูก เช่น glucocorticoid ระยะยาว T-score ต่ำกว่า -3.0 ความเสี่ยงหกล้มสูง หรือ FRAX สูงมาก (major osteoporotic fracture มากกว่าร้อยละ 30 หรือสะโพกหักมากกว่าร้อยละ 4.5) ผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรพิจารณายากระตุ้นการสร้างกระดูกเป็นอันดับแรก

แนวทางไทย 2564 แนะนำให้ผู้ใหญ่อายุไม่เกิน 50 ปีได้รับแคลเซียม 800 มก./วัน และผู้ที่อายุมากกว่า 50 ปีรวมทั้งหญิงวัยหมดประจำเดือนได้รับ 1,000 มก./วัน โดยเน้นจากอาหาร เช่น นมและผลิตภัณฑ์นม ปลาเล็กปลาน้อย เต้าหู้ ผักใบเขียวเข้ม ให้แคลเซียมเสริมเฉพาะเมื่อได้จากอาหารไม่เพียงพอ และไม่ควรได้รับแคลเซียมรวมจากอาหารและยาเสริมเกิน 1,500 มก./วัน เพราะเพิ่มความเสี่ยงนิ่วในไตและอาจเพิ่มเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด ผู้ที่มีประวัตินิ่วควรตรวจหาสาเหตุและ hypercalciuria ก่อนให้แคลเซียมเสริม

Calcium carbonate มีแคลเซียมอิสระ (elemental) ร้อยละ 40 ราคาถูก แต่ต้องอาศัยกรดในการละลาย จึงควรรับประทานพร้อมอาหารหรือหลังอาหารทันที และดูดซึมได้ลดลงในผู้ที่ใช้ PPI หรือกรดในกระเพาะน้อย Calcium citrate มีแคลเซียมอิสระประมาณร้อยละ 21-24 ไม่ต้องอาศัยกรด รับประทานเวลาใดก็ได้ แต่ละครั้งไม่ควรเกิน 500-600 มก. elemental เพราะการดูดซึมอิ่มตัว ผลข้างเคียงคือท้องผูกและท้องอืด แคลเซียมจับกับยาหลายชนิด เช่น bisphosphonate, levothyroxine, fluoroquinolone, tetracycline และธาตุเหล็ก จึงควรรับประทานห่างกัน

เป้าหมายระดับ 25-hydroxyvitamin D ในผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนตามแนวทางไทยคือ 30-50 นาโนกรัม/มล. ควรตรวจระดับในผู้ที่เสี่ยงต่อการขาด หากตรวจไม่ได้ให้วิตามินดีเสริม ได้แก่ vitamin D2 (ergocalciferol) 20,000 IU สัปดาห์ละครั้ง หรือ vitamin D3 (cholecalciferol) 800-2,000 IU/วัน AACE และ Endocrine Society แนะนำขนาดคงที่ 1,000-2,000 IU/วันในผู้ใหญ่ส่วนใหญ่ วิตามินดีชนิดออกฤทธิ์ (calcitriol, alfacalcidol) ไม่แนะนำให้ใช้รักษาโรคกระดูกพรุนทั่วไปเพราะเสี่ยงแคลเซียมในเลือดและปัสสาวะสูง ยกเว้นในโรคไตระยะท้ายหรือภาวะพาราไทรอยด์ต่ำ

มาตรการอื่นได้แก่ ออกกำลังกายแบบลงน้ำหนักและเสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ ฝึกการทรงตัว หยุดสูบบุหรี่ จำกัดแอลกอฮอล์ ประเมินความเสี่ยงการหกล้มปีละครั้ง ลดยาที่ทำให้ง่วงหรือความดันต่ำเมื่อลุกยืน (ยานอนหลับ ยาคลายกังวล antihistamine รุ่นแรก ยาลดความดันขนาดสูง) แก้ไขปัญหาสายตาและสิ่งแวดล้อมในบ้าน และพิจารณาใช้อุปกรณ์ป้องกันสะโพก (hip protector) ในผู้ที่เสี่ยงสูง

Bisphosphonate เป็นอนุพันธ์ของ pyrophosphate ที่จับกับ hydroxyapatite ของกระดูกและถูก osteoclast กลืนเข้าไป ยับยั้งเอนไซม์ farnesyl pyrophosphate synthase ทำให้ osteoclast ทำงานไม่ได้และตาย เป็นยาทางเลือกแรกในผู้ป่วยส่วนใหญ่ alendronate, risedronate และ zoledronic acid ลดทั้งกระดูกสันหลัง นอกกระดูกสันหลัง และสะโพกหัก ส่วน ibandronate มีหลักฐานชัดเจนเฉพาะกระดูกสันหลัง ขนาดยา ได้แก่ alendronate 70 มก. สัปดาห์ละครั้ง (หรือ 10 มก./วัน) risedronate 35 มก. สัปดาห์ละครั้ง หรือ 150 มก. เดือนละครั้ง ibandronate 150 มก. รับประทานเดือนละครั้ง หรือ 3 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 3 เดือน และ zoledronic acid 5 มก. หยดเข้าหลอดเลือดดำนานอย่างน้อย 15 นาที ปีละครั้ง

ยาชนิดรับประทานดูดซึมได้น้อยกว่าร้อยละ 1 จึงต้องรับประทานตอนเช้าหลังตื่นนอนขณะท้องว่าง กลืนทั้งเม็ดพร้อมน้ำเปล่าเต็มแก้ว (ประมาณ 200-250 มล.) ห้ามใช้น้ำแร่ นม กาแฟ หรือน้ำผลไม้ แล้วคงท่าตัวตรง (นั่งหรือยืน) และงดอาหาร เครื่องดื่มอื่น และยาอื่นอย่างน้อย 30 นาที (60 นาทีสำหรับ ibandronate รายเดือน) แคลเซียม ยาลดกรด และธาตุเหล็กต้องรับประทานห่างหลังจากนั้น หากลืมยารายสัปดาห์ให้รับประทานเช้าวันถัดไปที่นึกได้ แล้วกลับไปรับประทานวันเดิมของสัปดาห์ ห้ามรับประทาน 2 เม็ดในวันเดียวกัน

ข้อห้ามของยาชนิดรับประทาน ได้แก่ ความผิดปกติของหลอดอาหารที่ทำให้อาหารผ่านช้า เช่น stricture และ achalasia ไม่สามารถนั่งหรือยืนตัวตรงได้ 30 นาที เสี่ยงต่อการสำลัก และภาวะแคลเซียมในเลือดต่ำที่ยังไม่แก้ไข ห้ามใช้ alendronate และ zoledronic acid เมื่อ CrCl ต่ำกว่า 35 มล./นาที และ risedronate กับ ibandronate เมื่อต่ำกว่า 30 มล./นาที ก่อนให้ zoledronic acid ต้องให้ผู้ป่วยได้น้ำเพียงพอ แก้ไขภาวะแคลเซียมต่ำและขาดวิตามินดี ผลข้างเคียงของยาชนิดรับประทานคือหลอดอาหารอักเสบและแผล ให้หยุดยาทันทีหากกลืนเจ็บหรือแสบร้อนกลางอก ส่วน zoledronic acid ทำให้เกิด acute phase reaction (ไข้ ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อและกระดูก คล้ายไข้หวัดใหญ่) ใน 1-3 วันหลังฉีดครั้งแรก พบน้อยลงในครั้งต่อไป บรรเทาด้วย paracetamol

เนื่องจาก bisphosphonate สะสมในกระดูกและออกฤทธิ์ต่อเนื่องหลังหยุดยา จึงพิจารณาหยุดยาชั่วคราว (drug holiday) ได้ AACE 2020 แนะนำให้ประเมินหลังใช้ยารับประทาน 5 ปี หรือ zoledronic acid 3 ปี ผู้ที่ความเสี่ยงลดลงเป็นปานกลางหรือต่ำอาจหยุดยาได้ และกลับมาเริ่มใหม่เมื่อ BMD ลดลงมากหรือเกิดกระดูกหัก ส่วนผู้ที่ยังมีความเสี่ยงสูงให้ใช้ยารับประทานต่อได้ถึง 10 ปี หรือ zoledronic acid ถึง 6 ปี แนวทางไทยให้ประเมินความเสี่ยงหลังรักษา 3-5 ปีเป็นรายบุคคล คำแนะนำเดิมที่ให้ใช้ยาไม่เกิน 5 ปีแล้วหยุดอย่างน้อย 5 ปีไม่ตรงกับแนวทางปัจจุบัน

Denosumab เป็น human monoclonal antibody ต่อ RANKL ยับยั้งการสร้าง การทำงาน และการอยู่รอดของ osteoclast ขนาด 60 มก. ฉีดใต้ผิวหนังทุก 6 เดือน ลดกระดูกหักได้ทั้งกระดูกสันหลัง นอกกระดูกสันหลัง และสะโพก ไม่ถูกขับทางไตจึงใช้ได้ในผู้ที่ CrCl ต่ำกว่า 30 มล./นาที แต่กลุ่มนี้เสี่ยงแคลเซียมในเลือดต่ำรุนแรง ต้องแก้ไขแคลเซียมและวิตามินดีก่อนเริ่มยาและตรวจแคลเซียมภายใน 1-2 สัปดาห์หลังฉีด ผลข้างเคียงอื่นได้แก่ การติดเชื้อที่ผิวหนัง ผื่นผิวหนังอักเสบ ONJ และ AFF

ต่างจาก bisphosphonate ฤทธิ์ของ denosumab หมดไปเร็วหลังหยุดยา การหยุดยาหรือฉีดช้ากว่ากำหนดทำให้การสลายกระดูกเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (rebound) มวลกระดูกลดลงและเกิดกระดูกสันหลังหักหลายตำแหน่งได้ จึงไม่มี drug holiday สำหรับ denosumab แนวทางไทยกำหนดให้ฉีดช้าได้ไม่เกิน 1 เดือน (ไม่เกิน 7 เดือนนับจากเข็มสุดท้าย) หากจำเป็นต้องหยุดยาต้องเปลี่ยนเป็น bisphosphonate ต่อ เช่น zoledronic acid ประมาณ 6 เดือนหลังเข็มสุดท้าย หรือ alendronate ชนิดรับประทาน

Raloxifene 60 มก./วัน (SERM) ออกฤทธิ์คล้ายเอสโตรเจนที่กระดูกแต่ต้านเอสโตรเจนที่เต้านมและเยื่อบุมดลูก ลดเฉพาะกระดูกสันหลังหัก และลดความเสี่ยงมะเร็งเต้านมชนิด ER-positive รับประทานเวลาใดก็ได้ ผลข้างเคียงคืออาการร้อนวูบวาบ ตะคริวที่ขา และเพิ่มความเสี่ยงลิ่มเลือดดำอุดตันประมาณ 3 เท่า ห้ามใช้ในผู้ที่มีประวัติ VTE และควรหยุดยาอย่างน้อย 72 ชั่วโมงก่อนและระหว่างที่ต้องนอนนิ่งเป็นเวลานาน ฮอร์โมนทดแทนวัยหมดประจำเดือนลดกระดูกหักได้ แต่ไม่แนะนำให้ใช้เพื่อรักษาโรคกระดูกพรุนเพียงอย่างเดียว ใช้เมื่อมีอาการวัยทองร่วมด้วยในขนาดต่ำสุดระยะสั้นที่สุด Calcitonin ชนิดพ่นจมูกประสิทธิภาพต่ำและเพิ่มความเสี่ยงมะเร็งเมื่อใช้ระยะยาว บทบาทปัจจุบันคือบรรเทาปวดจากกระดูกสันหลังหักเฉียบพลันในระยะสั้น

Teriparatide (PTH 1-34) 20 ไมโครกรัม ฉีดใต้ผิวหนังวันละครั้งที่หน้าท้องหรือต้นขา การให้ PTH เป็นช่วงๆ (intermittent) กระตุ้น osteoblast ให้สร้างกระดูกมากกว่าการสลาย ต่างจาก PTH ที่สูงต่อเนื่องซึ่งเพิ่มการสลายกระดูก ใช้ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงมากหรือล้มเหลวต่อยาต้านการสลายกระดูก ระยะเวลาใช้ตามแนวทางไทยคือ 2 ปี แม้ U.S. FDA (2020) จะยกเลิกข้อจำกัด 2 ปีตลอดชีวิตและคำเตือนกรอบดำเรื่อง osteosarcoma ในสัตว์ทดลองแล้ว แต่ยังให้ใช้เกิน 2 ปีเฉพาะผู้ที่ยังมีความเสี่ยงสูง ข้อห้ามและข้อควรระวัง ได้แก่ Paget's disease, เคยฉายรังสีที่กระดูก, มะเร็งแพร่กระจายมากระดูก, เด็กที่ growth plate ยังไม่ปิด, แคลเซียมในเลือดสูง และ alkaline phosphatase สูงโดยไม่ทราบสาเหตุ ผลข้างเคียงคือหน้ามืดเมื่อลุกยืนในช่วงแรก (ฉีดขณะนั่งหรือนอน) ตะคริว คลื่นไส้ และแคลเซียมในเลือดสูงชั่วคราว Abaloparatide (PTHrP analog) 80 ไมโครกรัม วันละครั้ง เป็นทางเลือกในกลุ่มเดียวกัน

Romosozumab เป็น monoclonal antibody ต่อ sclerostin ออกฤทธิ์สองทางคือเพิ่มการสร้างและลดการสลายกระดูก ขนาด 210 มก. (ฉีด 105 มก. 2 เข็ม) ใต้ผิวหนังเดือนละครั้ง นาน 12 เดือน ไม่ควรใช้ในผู้ที่มีกล้ามเนื้อหัวใจตายหรือโรคหลอดเลือดสมองภายใน 1 ปี เพราะการศึกษา ARCH พบเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือดสูงกว่า alendronate ต้องติดตามอาการโรคหัวใจระหว่างใช้ยา และใช้ได้ในผู้ที่เคยฉายรังสีซึ่งเป็นข้อห้ามของ teriparatide

หลังหยุดยากระตุ้นการสร้างกระดูก มวลกระดูกที่เพิ่มขึ้นจะลดลงหากไม่มียาต่อ จึงต้องรักษาแบบต่อเนื่อง (sequential therapy) แนวทางไทยแนะนำ teriparatide 2 ปี หรือ romosozumab 1 ปี แล้วตามด้วย bisphosphonate หรือ denosumab การเริ่มด้วยยากระตุ้นการสร้างกระดูกแล้วตามด้วยยาต้านการสลายได้ผลต่อ BMD ดีกว่าลำดับกลับกัน โดยเฉพาะที่กระดูกสะโพก หากเปลี่ยนจาก denosumab เป็น teriparatide จะเกิดการสูญเสียมวลกระดูกสะโพกชั่วคราว ไม่ควรใช้ teriparatide ร่วมกับ bisphosphonate

กระดูกขากรรไกรตาย (osteonecrosis of the jaw, ONJ) คือแผลในช่องปากที่มีกระดูกโผล่นานกว่า 8 สัปดาห์ในผู้ที่ได้ยาต้านการสลายกระดูกและไม่เคยฉายรังสีที่ขากรรไกร พบน้อยมากในขนาดรักษาโรคกระดูกพรุน (ประมาณ 1 ใน 10,000 ถึง 1 ใน 100,000 รายต่อปี) แต่พบบ่อยกว่ามากเมื่อใช้ bisphosphonate หรือ denosumab ขนาดสูงในผู้ป่วยมะเร็ง ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ การถอนฟัน สุขภาพช่องปากไม่ดี ฟันปลอมไม่พอดี การสูบบุหรี่ และ glucocorticoid แนวทางไทยแนะนำให้ตรวจสุขภาพช่องปากก่อนเริ่ม bisphosphonate หรือ denosumab และรักษาฟันที่มีปัญหาให้เรียบร้อยก่อน เมื่อเกิด ONJ ให้ส่งทันตแพทย์ รักษาด้วยน้ำยาบ้วนปาก ยาปฏิชีวนะ และทำความสะอาดแผล และหยุดยาต้านการสลายกระดูกชั่วคราว

กระดูกต้นขาหักผิดแบบ (atypical femoral fracture, AFF) เป็นกระดูกหักแนวขวางบริเวณใต้ trochanter ถึงกลางต้นขาจากแรงกระแทกเล็กน้อย มักนำด้วยอาการปวดต้นขาหรือขาหนีบเป็นสัปดาห์ถึงเดือน และอาจเป็นทั้งสองข้าง ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาการใช้ bisphosphonate และลดลงเร็วหลังหยุดยา ผู้ที่ใช้ยาแล้วปวดต้นขาหรือขาหนีบต้องถ่ายภาพรังสีต้นขาทั้งสองข้าง เมื่อเกิด AFF ให้หยุด bisphosphonate หรือ denosumab ผ่าตัดยึดตรึงกระดูกในรายที่หักสมบูรณ์ และพิจารณา teriparatide หากยังมีความเสี่ยงกระดูกหักสูง ประโยชน์ในการป้องกันกระดูกหักทั่วไปยังสูงกว่าความเสี่ยง ONJ และ AFF มาก

ควรตรวจ BMD ซ้ำ 1-2 ปีหลังเริ่มรักษา และติดตามการเกิดกระดูกหักใหม่ ความสม่ำเสมอและความถูกต้องในการใช้ยา และผลข้างเคียงทุกครั้ง ผู้ที่เกิดกระดูกหักใหม่หรือ BMD ลดลงอย่างมีนัยสำคัญขณะรักษา ต้องประเมินความร่วมมือในการใช้ยา วิธีรับประทานยา ภาวะขาดวิตามินดี และสาเหตุทุติยภูมิก่อน แล้วพิจารณาเปลี่ยนจาก bisphosphonate ชนิดรับประทานเป็นชนิดฉีด denosumab หรือยากระตุ้นการสร้างกระดูก

โรคกระดูกพรุนจาก glucocorticoid (GIOP) เป็นสาเหตุทุติยภูมิที่พบบ่อยที่สุด การสูญเสียกระดูกเกิดเร็วที่สุดใน 3-6 เดือนแรก และความเสี่ยงกระดูกหักเพิ่มขึ้นตั้งแต่ขนาดต่ำ ACR 2022 แนะนำให้ผู้ที่ได้ prednisolone ตั้งแต่ 2.5 มก./วันนานกว่า 3 เดือนได้รับแคลเซียมและวิตามินดีให้เพียงพอ ใช้ glucocorticoid ขนาดต่ำสุด และประเมินความเสี่ยงกระดูกหักด้วย FRAX ร่วมกับ BMD ผู้ที่มีความเสี่ยงปานกลางถึงสูงให้ใช้ bisphosphonate ชนิดรับประทานเป็นลำดับแรก หากใช้ไม่ได้ใช้ zoledronic acid, denosumab หรือ teriparatide โดยไม่ต้องรอให้ BMD ต่ำถึงเกณฑ์โรคกระดูกพรุน