การดูแลแบบประคับประคองเบื้องต้น

องค์การอนามัยโลก (WHO) นิยาม palliative care ว่าเป็นแนวทางที่ปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัวที่เผชิญปัญหาจากโรคที่คุกคามชีวิต ผ่านการป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานด้วยการประเมินและจัดการอาการปวด รวมถึงปัญหาทางกาย จิตสังคม และจิตวิญญาณอย่างเป็นระบบตั้งแต่ระยะเริ่มต้นของโรค ไม่จำเป็นต้องจำกัดเฉพาะระยะสุดท้ายของชีวิต

แนวคิด total pain อธิบายว่าความทุกข์ทรมานของผู้ป่วยระยะท้ายประกอบด้วยองค์ประกอบทางกาย (ความปวด อาการทางกาย) จิตใจ (ความวิตกกังวล ซึมเศร้า) สังคม (ความสัมพันธ์ ภาระทางการเงิน) และจิตวิญญาณ (ความหมายของชีวิต ความกลัวการตาย) ซึ่งต้องประเมินและดูแลไปพร้อมกัน

อาการที่พบบ่อยในผู้ป่วยระยะท้ายที่ควรประเมินอย่างสม่ำเสมอ ได้แก่ ความปวด หายใจลำบาก (dyspnea) คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก เบื่ออาหาร อ่อนเพลีย และภาวะสับสนเฉียบพลัน (delirium)

การควบคุมความปวดในผู้ป่วยมะเร็งยึดหลัก WHO analgesic ladder โดยเริ่มจากยาตามความรุนแรงของความปวดและปรับเพิ่มขั้นเมื่อยาเดิมไม่เพียงพอ ร่วมกับการใช้ยา adjuvant ตามกลไกความปวด เช่น neuropathic pain adjunct สำหรับความปวดที่มีองค์ประกอบเส้นประสาท

อาการหายใจลำบากในผู้ป่วยระยะท้ายสามารถบรรเทาได้ด้วย opioid ขนาดต่ำ ซึ่งช่วยลดความรู้สึกหายใจลำบากโดยไม่จำเป็นต้องเพิ่ม respiratory rate เป้าหมาย ร่วมกับมาตรการที่ไม่ใช่ยา เช่น การเปิดพัดลมเป่าใบหน้าและการจัดท่าทาง

คลื่นไส้อาเจียนควรเลือกยาต้านอาเจียนตามสาเหตุที่เป็นไปได้ เช่น ยาที่ออกฤทธิ์ต่อ dopamine receptor สำหรับสาเหตุจากยาหรือการคั่งของกระเพาะอาหาร ส่วนอาการท้องผูกที่พบบ่อยจากการใช้ opioid ควรป้องกันด้วยยาระบายตั้งแต่เริ่มสั่งใช้ opioid โดยไม่ต้องรอให้เกิดอาการก่อน

การดูแลแบบประคับประคองเน้นคุณภาพชีวิตและความสุขสบายของผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง โดยควรมีการพูดคุยเรื่องเป้าหมายการดูแล (goals of care) และวางแผนดูแลล่วงหน้า (advance care planning) ร่วมกับผู้ป่วยและครอบครัวตั้งแต่ระยะที่ผู้ป่วยยังสื่อสารได้ดี

การดูแลที่มีประสิทธิภาพต้องอาศัยทีมสหวิชาชีพ ได้แก่ แพทย์ เภสัชกร พยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ และผู้ให้การดูแลด้านจิตวิญญาณ ทำงานร่วมกันเพื่อดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม โดยเภสัชกรมีบทบาทสำคัญในการทบทวนรายการยา ปรับขนาดยาตามการทำงานของไตและตับ และป้องกันปฏิกิริยาระหว่างยาในผู้ป่วยที่มักใช้ยาหลายชนิดพร้อมกัน

ควรประเมินอาการและทบทวนแผนการรักษาอย่างสม่ำเสมอ เนื่องจากอาการและความต้องการของผู้ป่วยระยะท้ายสามารถเปลี่ยนแปลงได้อย่างรวดเร็ว

ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตหรือตับบกพร่อง ควรปรับขนาดยาระงับปวดและยาควบคุมอาการอื่นอย่างระมัดระวัง เนื่องจากอาจเกิดการสะสมของยาหรือสารเมแทบอไลต์ที่ออกฤทธิ์ ทำให้เกิดผลข้างเคียงรุนแรงขึ้นได้ง่าย

หลักจริยธรรมสำคัญประการหนึ่งคือ doctrine of double effect ซึ่งอธิบายว่าการให้ยาเพื่อบรรเทาความทุกข์ทรมาน (เช่น opioid เพื่อลดความปวดหรือหายใจลำบาก) ในขนาดที่เหมาะสมตามเป้าหมายการควบคุมอาการ ไม่ถือเป็นการเร่งการเสียชีวิต แม้จะมีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงบางประการ ตราบใดที่เจตนาหลักคือการบรรเทาอาการไม่ใช่การทำให้เสียชีวิต

ไม่ควรหลีกเลี่ยงหรือจำกัดการให้ opioid ที่จำเป็นต่อการควบคุมอาการเนื่องจากความกังวลเกินจริงว่าจะเร่งการเสียชีวิต เพราะอาจทำให้ผู้ป่วยทนทุกข์ทรมานโดยไม่จำเป็น ขณะเดียวกันยังต้องเฝ้าระวังผลข้างเคียงของ opioid เช่น กดการหายใจในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยามาก่อน