โรคพาร์กินสัน

อาการหลักของโรคพาร์กินสัน (คำย่อ TRAP) ได้แก่ Tremor (สั่นขณะพัก ความถี่ 4-6 Hz ลักษณะ pill-rolling), Rigidity (กล้ามเนื้อแข็งเกร็งแบบ cogwheel), Akinesia/Bradykinesia (เคลื่อนไหวช้า) และ Postural instability (การทรงตัวผิดปกติ ซึ่งมักเด่นชัดในระยะหลังของโรค) ร่วมกับอาการอื่น เช่น mask-like face, เขียนหนังสือตัวเล็กลง (micrographia) และเดินก้าวสั้นซอยเท้า (shuffling gait) อาการมักเริ่มข้างเดียวก่อน

เกณฑ์วินิจฉัยตาม UK Parkinson's Disease Society Brain Bank ขั้นตอนที่ 1 ต้องมี bradykinesia ร่วมกับอาการอย่างน้อย 1 ใน 3 อาการ ได้แก่ rest tremor, rigidity หรือ postural instability ขั้นตอนที่ 2 คัดแยกโรคหรือภาวะที่ทำให้มีอาการคล้ายพาร์กินสัน (เช่น การใช้ยาต้านโดปามีน โรคหลอดเลือดสมองซ้ำๆ) และขั้นตอนที่ 3 ต้องมีอาการสนับสนุนอย่างน้อย 3 ข้อ เช่น เริ่มข้างเดียว อาการไม่สมมาตรต่อเนื่อง ดำเนินโรคก้าวหน้า และตอบสนองดีต่อ levodopa ปัจจุบัน International Parkinson and Movement Disorder Society (MDS) มีเกณฑ์วินิจฉัยฉบับปี 2015 ซึ่งใช้ parkinsonism (bradykinesia ร่วมกับ rest tremor หรือ rigidity) เป็นเกณฑ์แกนหลัก

สาเหตุส่วนใหญ่ไม่ทราบแน่ชัด (idiopathic) สัมพันธ์กับการสะสม Lewy body (alpha-synuclein) ส่วน secondary parkinsonism เกิดจากสารพิษ (CO, แมงกานีส, MPTP) และยาที่ปิดกั้นหรือทำให้โดปามีนพร่อง ได้แก่ antipsychotics (โดยเฉพาะกลุ่ม typical และ risperidone ขนาดสูง), metoclopramide, prochlorperazine, reserpine, methyldopa, flunarizine, cinnarizine และ valproate ภาวะ drug-induced parkinsonism มักเป็นสองข้างเท่ากันและดีขึ้นเมื่อหยุดยา แต่อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์ถึงหลายเดือน

NICE NG71 แนะนำให้เริ่ม levodopa ในผู้ป่วยระยะแรกที่อาการเคลื่อนไหวกระทบคุณภาพชีวิต เพราะ levodopa ควบคุมอาการได้ดีที่สุด ส่วนผู้ที่อาการยังไม่กระทบคุณภาพชีวิต อาจเลือก dopamine agonist, levodopa หรือ MAO-B inhibitor ในทางปฏิบัติ ผู้ป่วยอายุน้อย (ต่ำกว่าประมาณ 60-65 ปี) ที่อาการเล็กน้อยมักเริ่มด้วย MAO-B inhibitor หรือ dopamine agonist เพื่อชะลอการใช้ levodopa เนื่องจากผู้ป่วยอายุน้อยเกิด motor fluctuation และ dyskinesia ได้เร็วกว่า ส่วนผู้สูงอายุ ผู้ที่มีปัญหาการรู้คิด หรืออาการรุนแรง ควรเริ่มด้วย levodopa เพราะทนยาได้ดีกว่า dopamine agonist

Levodopa ต้องให้ร่วมกับ dopa-decarboxylase inhibitor (carbidopa หรือ benserazide) ซึ่งไม่ผ่าน blood-brain barrier เพื่อยับยั้งการเปลี่ยน levodopa เป็นโดปามีนที่ส่วนปลาย ทำให้ levodopa เข้าสมองได้มากขึ้นและลดคลื่นไส้อาเจียน ความดันโลหิตต่ำ และหัวใจเต้นผิดจังหวะ เริ่มขนาดต่ำ เช่น levodopa 50-100 มก. วันละ 2-3 ครั้ง (1/4-1/2 เม็ดของ 100/25 มก.) ค่อยๆ ปรับขึ้น และในระยะแรกควรพยายามคุมขนาดรวมไม่เกินประมาณ 400 มก./วัน เพื่อลดความเสี่ยง motor complication

โปรตีนในอาหาร (large neutral amino acids) แย่งการดูดซึมที่ลำไส้และการขนส่งผ่าน blood-brain barrier จึงแนะนำให้รับประทาน levodopa ก่อนอาหารประมาณ 30 นาที (หรือหลังอาหาร 1 ชั่วโมง) โดยเฉพาะเมื่อเริ่มมี motor fluctuation ในช่วงเริ่มยาหากคลื่นไส้มาก อาจรับประทานพร้อมอาหารว่างที่มีโปรตีนต่ำ หรือให้ domperidone ก่อน levodopa ในระยะสั้น (ไม่เกิน 30 มก./วัน เพราะเสี่ยง QT prolongation) ธาตุเหล็กชนิดรับประทานลดการดูดซึม levodopa จึงควรรับประทานห่างกัน

เมื่อใช้ levodopa นาน (มักหลัง 3-5 ปี) ผู้ป่วยจำนวนมากเกิด motor fluctuation ได้แก่ wearing-off (ฤทธิ์ยาหมดก่อนถึงมื้อถัดไป), on-off phenomenon (สลับเปิดปิดโดยคาดเดาไม่ได้) และ delayed-on รวมทั้ง peak-dose dyskinesia (การเคลื่อนไหวเกินควบคุมขณะระดับยาสูงสุด) การจัดการ wearing-off ได้แก่ แบ่งขนาดยาให้ถี่ขึ้น ใช้ controlled-release levodopa หรือเสริม COMT inhibitor, MAO-B inhibitor หรือ dopamine agonist ส่วน dyskinesia จัดการโดยลดขนาดยาแต่ละมื้อ (แบ่งให้ถี่ขึ้น) หรือเสริม amantadine

Dopamine agonists แบ่งเป็นกลุ่ม ergot-derived (bromocriptine) ซึ่งเสี่ยงพังผืดที่ลิ้นหัวใจ เยื่อหุ้มปอด และหลังเยื่อบุช่องท้อง (fibrosis) จึงไม่เป็นทางเลือกแรก หากใช้ต้องตรวจ ESR, creatinine, ภาพถ่ายรังสีทรวงอก และ echocardiography ก่อนเริ่มยาและติดตามเป็นระยะ ส่วนกลุ่ม non-ergot (pramipexole, ropinirole, rotigotine แบบแผ่นแปะ, piribedil, apomorphine ฉีด) ใช้บ่อยกว่า มีความเสี่ยงเฉพาะคือ impulse control disorder (พนัน ช้อปปิ้ง กินหรือพฤติกรรมทางเพศผิดปกติ) ง่วงนอนมากจนหลับกะทันหัน (sleep attack) ประสาทหลอน บวมที่ขา และความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า Pramipexole ขับออกทางไตในรูปเดิม ต้องปรับขนาดเมื่อ CrCl < 50 มล./นาที ส่วน ropinirole ผ่าน CYP1A2 ระดับยาสูงขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับ ciprofloxacin หรือ fluvoxamine

MAO-B inhibitors (selegiline, rasagiline) ยับยั้งการสลายโดปามีนในสมอง ใช้เดี่ยวในระยะแรกหรือเสริม levodopa เพื่อลด wearing-off Selegiline (5-10 มก./วัน) มี metabolite คล้าย amphetamine ทำให้นอนไม่หลับ จึงควรให้ช่วงเช้าและเที่ยง หลีกเลี่ยงหลังบ่าย ส่วน rasagiline (0.5-1 มก./วัน) ไม่มี metabolite ดังกล่าว แต่ถูกเมแทบอไลซ์ผ่าน CYP1A2 ระดับยาเพิ่มขึ้นประมาณ 2 เท่าเมื่อใช้ร่วมกับ ciprofloxacin และลดลงเมื่อใช้ร่วมกับตัวเหนี่ยวนำ เช่น การสูบบุหรี่ ที่ขนาดสูงกว่าขนาดแนะนำ (selegiline > 10 มก./วัน หรือ rasagiline > 1 มก./วัน) ยาจะสูญเสียความจำเพาะไปยับยั้ง MAO-A ด้วย เพิ่มความเสี่ยง tyramine (cheese) reaction

MAO-B inhibitors ห้ามใช้ร่วมกับ meperidine (pethidine), tramadol, methadone, dextromethorphan และ MAO inhibitor ตัวอื่น เนื่องจากเสี่ยง serotonin syndrome และควรใช้อย่างระมัดระวังร่วมกับ SSRIs, SNRIs และ tricyclic antidepressants โดยใช้ขนาดต่ำและติดตามอาการ

COMT inhibitors (entacapone, tolcapone, opicapone) ยับยั้งการสลาย levodopa ที่ส่วนปลาย ยืดฤทธิ์ของ levodopa แต่ละมื้อ ใช้เฉพาะร่วมกับ levodopa เพื่อลด wearing-off (entacapone 200 มก. พร้อม levodopa ทุกมื้อ หรือในรูปยาเม็ดรวม levodopa/carbidopa/entacapone) ผลข้างเคียงคือ dyskinesia เพิ่มขึ้น ท้องเสีย และปัสสาวะสีส้มน้ำตาล (ไม่อันตราย) ส่วน tolcapone มีพิษต่อตับรุนแรง ต้องติดตามการทำงานของตับ

Amantadine (NMDA receptor antagonist) ใช้ลด levodopa-induced dyskinesia ได้ดีที่สุดในกลุ่มยาเสริม เริ่ม 100 มก./วัน ปรับขึ้นได้ถึงประมาณ 300-400 มก./วัน ขับออกทางไตเป็นหลัก ต้องลดขนาดเมื่อ CrCl < 50 มล./นาที ผลข้างเคียงได้แก่ livedo reticularis บวมที่ข้อเท้า ประสาทหลอนและสับสน Anticholinergics (trihexyphenidyl, benztropine) ช่วยเฉพาะอาการสั่น เหมาะกับผู้ป่วยอายุน้อยที่สั่นเด่นและการรู้คิดปกติ หลีกเลี่ยงในผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีภาวะสมองเสื่อม ต้อหินมุมปิด และต่อมลูกหมากโตที่ปัสสาวะคั่ง

อาการทางจิต (ประสาทหลอน หลงผิด) ในผู้ป่วยพาร์กินสัน ให้ค้นหาสาเหตุกระตุ้น (การติดเชื้อ ยา) และลดหรือหยุดยาที่มักเป็นสาเหตุตามลำดับ ได้แก่ anticholinergic, amantadine, MAO-B inhibitor และ dopamine agonist ก่อน โดยคง levodopa ไว้ในขนาดต่ำสุดที่คุมอาการได้ หากยังต้องใช้ยาต้านโรคจิต ให้เลือก quetiapine หรือ clozapine ขนาดต่ำ (clozapine ต้องติดตามเม็ดเลือดขาว) ห้ามใช้ haloperidol และหลีกเลี่ยง antipsychotic ที่ปิดกั้น D2 แรง เช่น risperidone, olanzapine เพราะทำให้อาการเคลื่อนไหวแย่ลงมาก

ยาแก้คลื่นไส้ในผู้ป่วยพาร์กินสันควรเลือก domperidone ซึ่งไม่ผ่าน blood-brain barrier หลีกเลี่ยง metoclopramide, prochlorperazine และ promethazine ที่ปิดกั้น D2 ในสมอง ความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าจัดการโดยทบทวนยาลดความดัน เพิ่มน้ำและเกลือ และพิจารณา fludrocortisone หรือ midodrine ส่วนท้องผูกซึ่งพบบ่อยใช้ osmotic laxative

ห้ามหยุด levodopa หรือ dopamine agonist กะทันหัน (รวมถึงช่วงงดน้ำงดอาหารก่อนผ่าตัด) เพราะอาจเกิด parkinsonism-hyperpyrexia syndrome ที่คล้าย neuroleptic malignant syndrome (ไข้สูง แข็งเกร็ง CK สูง ซึม) ส่วนการหยุด dopamine agonist อาจเกิด dopamine agonist withdrawal syndrome (วิตกกังวล ซึมเศร้า ปวด) จึงต้องค่อยๆ ลดขนาด ผู้ป่วยที่ใช้ dopamine agonist ควรได้รับการซักถามพฤติกรรมหุนหันพลันแล่นจากทั้งผู้ป่วยและญาติทุกครั้งที่ติดตาม และแนะนำไม่ให้ขับรถหากมีอาการง่วงหรือหลับกะทันหัน