ทางเดินอาหารและตับ

แผลในกระเพาะอาหาร

แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น (peptic ulcer disease, PUD) เกิดจากการทำลายเยื่อบุทางเดินอาหารจนลึกถึงชั้น submucosa สาเหตุหลักคือการติดเชื้อ Helicobacter pylori และการใช้ยากลุ่ม NSAIDs เภสัชกรมีบทบาทสำคัญในการเลือกสูตรยากำจัดเชื้อที่เหมาะสม ติดตามให้ผู้ป่วยรับประทานยาครบ และป้องกันแผลในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง

นิยามและเกณฑ์วินิจฉัย

แผลในกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้นเกิดจากความไม่สมดุลระหว่างปัจจัยทำลายเยื่อบุ (กรด เชื้อ H. pylori, NSAIDs) กับปัจจัยปกป้องเยื่อบุทางเดินอาหาร สาเหตุหลักสองประการคือการติดเชื้อ H. pylori และการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) รวมถึงแอสไพรินขนาดต่ำและยาต้านเกล็ดเลือดอื่น

อาการเด่นคือปวดแสบท้องบริเวณลิ้นปี่ซึ่งอาจสัมพันธ์กับมื้ออาหาร การวินิจฉัยยืนยันด้วยการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนต้น โดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีอาการเตือนหรืออายุมากกว่า 60 ปีที่เริ่มมีอาการใหม่

อาการเตือน (alarm features): กลืนลำบาก น้ำหนักลดโดยไม่ทราบสาเหตุ อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ ซีดจากภาวะเลือดออกเรื้อรัง คลำได้ก้อนในท้อง

การตรวจหาเชื้อและแนวทางการรักษา

ผู้ป่วยที่ตรวจพบแผลควรได้รับการทดสอบหาเชื้อ H. pylori ด้วยวิธี urea breath test, stool antigen test หรือ biopsy-based test ขณะส่องกล้อง หากผลบวกควรได้รับสูตรยากำจัดเชื้อ (eradication therapy) ทุกราย

สูตรยาหลักคือ triple therapy ประกอบด้วย PPI ขนาดมาตรฐานวันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ amoxicillin 1 กรัม วันละ 2 ครั้ง และ clarithromycin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 14 วัน แต่ในพื้นที่ที่มีอัตราการดื้อ clarithromycin สูง (มากกว่า 15%) แนะนำให้ใช้ bismuth quadruple therapy (PPI ร่วมกับ bismuth subsalicylate, metronidazole และ tetracycline) เป็นสูตรแรกแทน

ในผู้ป่วยที่มีแผลจากการใช้ NSAIDs ควรหยุดยาหากเป็นไปได้ และให้ PPI เพื่อรักษาแผลเป็นเวลา 4-8 สัปดาห์ หากจำเป็นต้องใช้ NSAIDs ต่อเนื่อง ควรให้ PPI ร่วมด้วยเพื่อป้องกันแผลซ้ำ

ผู้ป่วยที่แพ้ยากลุ่ม penicillin ควรพิจารณาสูตรที่ใช้ metronidazole แทน amoxicillin
ควรหลีกเลี่ยงการใช้ clarithromycin ซ้ำในผู้ป่วยที่เคยได้รับยากลุ่ม macrolide มาก่อน เนื่องจากเสี่ยงต่อเชื้อดื้อยา

เป้าหมายการรักษาและการติดตาม

เป้าหมายคือกำจัดเชื้อ H. pylori ให้หมด รักษาแผลให้หาย บรรเทาอาการ และป้องกันภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกทางเดินอาหารหรือแผลทะลุ

ควรตรวจยืนยันการกำจัดเชื้อสำเร็จด้วย urea breath test หรือ stool antigen test อย่างน้อย 4 สัปดาห์หลังครบการรักษา และหยุด PPI อย่างน้อย 1-2 สัปดาห์ก่อนตรวจเพื่อลดผลลบปลอม ผู้ป่วยที่เป็นแผลในกระเพาะอาหาร (gastric ulcer) ควรส่องกล้องซ้ำเพื่อยืนยันแผลหายและแยกมะเร็งกระเพาะอาหาร

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงที่สำคัญ

สูตรยากำจัดเชื้อมีผลข้างเคียงที่พบบ่อย เช่น ท้องเสีย คลื่นไส้ และลิ้นหรืออุจจาระเปลี่ยนสีจาก bismuth ควรเน้นย้ำให้ผู้ป่วยรับประทานยาครบตามสูตรเพื่อลดโอกาสเกิดเชื้อดื้อยา

การใช้ PPI ระยะยาวมีความเสี่ยงคล้ายในผู้ป่วย GERD ได้แก่ กระดูกหัก พร่องแมกนีเซียม/วิตามินบี 12 และการติดเชื้อในทางเดินอาหาร ส่วนผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อแผลจาก NSAIDs (อายุมาก ประวัติแผลมาก่อน ใช้ร่วมกับ corticosteroid หรือ anticoagulant) ควรพิจารณาป้องกันด้วย PPI หรือเปลี่ยนไปใช้ COX-2 selective inhibitor

Clarithromycin มีปฏิกิริยากับยาหลายชนิดผ่านการยับยั้งเอนไซม์ CYP3A4 เช่น ยาลดไขมันกลุ่ม statin บางชนิด ควรตรวจสอบก่อนสั่งจ่าย
หลีกเลี่ยงการใช้แอสไพรินหรือ NSAIDs ร่วมกันโดยไม่จำเป็นในผู้ป่วยที่มีประวัติแผลในกระเพาะอาหาร

ตารางอ้างอิงด่วน

สูตรกำจัดเชื้อหลัก: PPI + amoxicillin 1 ก. + clarithromycin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง นาน 14 วัน; ใช้เมื่ออัตราดื้อ clarithromycin ในพื้นที่ต่ำกว่า 15%
ทางเลือกเมื่อดื้อ clarithromycin สูง: Bismuth quadruple therapy (PPI + bismuth + metronidazole + tetracycline)
ยืนยันการกำจัดเชื้อสำเร็จ: Urea breath test หรือ stool antigen ≥4 สัปดาห์หลังครบยา; หยุด PPI ≥1-2 สัปดาห์ก่อนตรวจ
อาการเตือนที่ต้องส่งต่อ: กลืนลำบาก น้ำหนักลด อาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ ซีด
ป้องกันแผลจาก NSAIDs ในกลุ่มเสี่ยงสูง: ให้ PPI ร่วมด้วย หรือเปลี่ยนเป็น COX-2 selective inhibitor

แหล่งอ้างอิง

American College of Gastroenterology (ACG) — ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection (2017)
American College of Gastroenterology (ACG) — ACG Clinical Guideline: Prevention of NSAID-Related Gastrointestinal Injury (2009)

คำเตือน: เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อการทบทวนความรู้ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกฉบับสมบูรณ์และไม่สามารถใช้แทนดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพ โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับแหล่งอ้างอิงฉบับเต็มก่อนนำไปใช้จริง

พร้อมทบทวนด้วยแบบทดสอบแล้ว?

คลังข้อสอบ 21 ข้อ สุ่มมาให้ทำแต่ละรอบ ให้คะแนนทันทีพร้อมเฉลย

เริ่มทำแบบทดสอบ