แผลในกระเพาะอาหาร

H. pylori เป็นแบคทีเรียแกรมลบรูปเกลียวที่สร้างเอนไซม์ urease เปลี่ยนยูเรียเป็นแอมโมเนียเพื่อปรับสภาพกรดรอบตัว และทำลายเยื่อบุ ติดต่อทางปากจากอาหารและน้ำ การติดเชื้อเรื้อรังทำให้กระเพาะอักเสบ แผลเปื่อย และเพิ่มความเสี่ยงมะเร็งกระเพาะอาหารและ MALT lymphoma NSAIDs ยับยั้ง COX-1 ทำให้ prostaglandin ที่ปกป้องเยื่อบุลดลง จึงเกิดแผลได้แม้ให้ทางหลอดเลือดหรือเหน็บ

ปัจจัยเสี่ยงของแผลจาก NSAIDs ได้แก่ อายุมากกว่า 60-65 ปี ประวัติแผลหรือเลือดออกในทางเดินอาหาร (ปัจจัยที่สำคัญที่สุด) NSAIDs ขนาดสูงหรือหลายชนิดร่วมกัน การใช้ร่วมกับ corticosteroid, ยาต้านการแข็งตัวของเลือด, ยาต้านเกล็ดเลือด หรือ SSRI และโรคเรื้อรังรุนแรง ปัจจัยอื่น ได้แก่ การสูบบุหรี่ แอลกอฮอล์ ภาวะวิกฤต และ Zollinger-Ellison syndrome

อาการคือปวดแสบหรือจุกบริเวณลิ้นปี่เป็นๆ หายๆ แผลลำไส้เล็กส่วนต้นมักปวดเมื่อท้องว่างหรือกลางดึก 2-3 ชั่วโมงหลังอาหาร และดีขึ้นเมื่อรับประทานอาหาร นม หรือยาลดกรด ส่วนแผลกระเพาะอาหารมักปวดมากขึ้นหลังอาหาร 30-60 นาที ทำให้เบื่ออาหารและน้ำหนักลด แผลจาก NSAIDs ประมาณครึ่งหนึ่งไม่มีอาการจนกระทั่งเลือดออก ผู้ที่มีอาการเตือน ได้แก่ น้ำหนักลด ซีด อิ่มเร็ว กลืนลำบาก อาเจียนต่อเนื่อง อาเจียนเป็นเลือด หรือถ่ายดำ ควรได้รับการส่องกล้อง

ข้อบ่งชี้การตรวจหาเชื้อ ได้แก่ ผู้ที่เป็นหรือเคยเป็นแผลเปื่อยเพปติก ผู้ที่ใช้ NSAIDs หรือแอสไพรินระยะยาวร่วมกับมีประวัติแผลหรือปัจจัยเสี่ยงเลือดออก MALT lymphoma ผู้ที่มีอาการ dyspepsia ไม่ตอบสนองต่อยา ผู้ที่ญาติสายตรงเป็นมะเร็งกระเพาะอาหาร และผู้ที่มีรอยโรคก่อนมะเร็งกระเพาะอาหาร ไม่แนะนำให้ตรวจในผู้ป่วยกรดไหลย้อนที่ไม่มีข้อบ่งชี้อื่น

วิธีตรวจแบบส่องกล้อง ได้แก่ rapid urease test (เช่น CLO test) ซึ่งใช้มากที่สุดในประเทศไทย histology และการเพาะเชื้อซึ่งทดสอบความไวต่อยาได้ วิธีที่ไม่ต้องส่องกล้อง ได้แก่ urea breath test (UBT) และ stool antigen test ซึ่งบอกการติดเชื้อปัจจุบันได้ ส่วน serology บอกได้เพียงว่าเคยติดเชื้อ จึงใช้ติดตามผลการรักษาไม่ได้

ก่อนตรวจด้วย UBT, stool antigen หรือ rapid urease test ต้องหยุด PPI อย่างน้อย 2 สัปดาห์ และหยุดยาปฏิชีวนะและสารประกอบบิสมัทอย่างน้อย 4 สัปดาห์ เพราะยาเหล่านี้ลดจำนวนเชื้อจนให้ผลลบลวง H2RA และ antacid ใช้บรรเทาอาการระหว่างหยุด PPI ได้ (โดยหยุด H2RA ก่อนตรวจ 1-2 วันตามข้อกำหนดของชุดตรวจ)

หลักการเลือกสูตรยาขึ้นกับอัตราดื้อ clarithromycin ในพื้นที่และประวัติการได้ macrolide ของผู้ป่วย Maastricht VI (2022) แนะนำว่าในพื้นที่ที่ดื้อ clarithromycin มากกว่าร้อยละ 15 ไม่ควรใช้ clarithromycin triple therapy โดยไม่ทดสอบความไวก่อน และให้ใช้ bismuth quadruple therapy หรือ non-bismuth quadruple (concomitant) therapy 14 วันแทน ACG 2024 แนะนำ bismuth quadruple therapy 14 วันเป็นสูตรแรกสำหรับผู้ที่ไม่ทราบผลความไวต่อยา และใช้ clarithromycin triple therapy เฉพาะเมื่อทราบว่าเชื้อไวต่อ clarithromycin

แนวทางฉันทามติของประเทศไทยยังระบุ PPI-based triple therapy 10-14 วันเป็นสูตรแรก ได้แก่ PPI วันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ amoxicillin 1 ก. วันละ 2 ครั้ง และ clarithromycin 500 มก. วันละ 2 ครั้ง ผู้ที่แพ้ penicillin ใช้ quadruple therapy 10 วัน หรือ PPI-clarithromycin-metronidazole 10 วัน ทางเลือกในลำดับแรก ได้แก่ sequential therapy 10 วัน (PPI + amoxicillin 5 วัน แล้ว PPI + clarithromycin + metronidazole อีก 5 วัน) และ concomitant therapy (PPI + amoxicillin + clarithromycin + metronidazole พร้อมกัน) ความแตกต่างนี้สะท้อนอัตราดื้อยาที่แตกต่างกันตามพื้นที่และช่วงเวลา จึงควรยึดข้อมูลการดื้อยาในท้องถิ่นและให้ยานาน 14 วันเมื่อทำได้

Bismuth quadruple therapy ประกอบด้วย PPI วันละ 2 ครั้ง bismuth (เช่น bismuth subsalicylate 524 มก. วันละ 4 ครั้ง หรือ bismuth subcitrate) metronidazole 400-500 มก. วันละ 3-4 ครั้ง และ tetracycline 500 มก. วันละ 4 ครั้ง นาน 10-14 วัน ใช้ได้ทั้งเป็นสูตรแรกในพื้นที่ดื้อ clarithromycin สูง ผู้แพ้ penicillin และเป็นสูตรรักษาซ้ำ การดื้อ metronidazole ในหลอดทดลองไม่ค่อยทำให้สูตรนี้ล้มเหลวเมื่อให้ขนาดสูงและนานพอ ห้ามใช้ tetracycline ในหญิงตั้งครรภ์และเด็กอายุต่ำกว่า 8 ปี และต้องรับประทานห่างจากนม ยาลดกรด และธาตุเหล็ก

สูตรรักษาซ้ำเมื่อล้มเหลว (second-line) ต้องไม่ใช้ยาปฏิชีวนะเดิมที่อาจดื้อแล้ว โดยเฉพาะ clarithromycin และ levofloxacin ทางเลือกได้แก่ bismuth quadruple therapy หากยังไม่เคยใช้ และ levofloxacin triple therapy (PPI + amoxicillin 1 ก. วันละ 2 ครั้ง + levofloxacin 500 มก. วันละครั้งหรือ 250 มก. วันละ 2 ครั้ง) นาน 10-14 วัน สูตรที่ใช้ในการรักษาครั้งที่ 3 ได้แก่ rifabutin-based triple therapy (PPI + amoxicillin + rifabutin 150 มก. วันละ 2 ครั้ง) และควรทดสอบความไวต่อยาหากทำได้

Vonoprazan ซึ่งเป็น potassium-competitive acid blocker (P-CAB) ยับยั้งกรดได้แรงและคงที่กว่า PPI และไม่ขึ้นกับ CYP2C19 ACG 2024 แนะนำสูตร vonoprazan dual therapy (vonoprazan 20 มก. วันละ 2 ครั้ง + amoxicillin 1 ก. วันละ 3 ครั้ง 14 วัน) เป็นทางเลือกสูตรแรกในผู้ที่ไม่แพ้ penicillin

ผู้ที่มีแผลจาก NSAIDs ควรหยุด NSAIDs ถ้าเป็นไปได้ และให้ PPI ขนาดมาตรฐานวันละครั้ง 4 สัปดาห์สำหรับแผลลำไส้เล็กส่วนต้น และ 8 สัปดาห์สำหรับแผลกระเพาะอาหาร (นานกว่านั้นหากแผลใหญ่หรือยังต้องใช้ NSAIDs) PPI ทำให้แผลหายเร็วกว่า H2RA เช่น famotidine และ sucralfate ผู้ที่ติดเชื้อ H. pylori ร่วมด้วยต้องได้ยากำจัดเชื้อ

ผู้ที่ต้องใช้ NSAIDs ต่อและมีความเสี่ยงปานกลาง ให้ใช้ NSAIDs ร่วมกับ PPI หรือใช้ COX-2 selective inhibitor (เช่น celecoxib, etoricoxib) ผู้ที่ความเสี่ยงสูง (เคยมีแผลเลือดออก) ให้ COX-2 inhibitor ร่วมกับ PPI หรือหลีกเลี่ยง NSAIDs ทั้งหมด ผู้ที่มีความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงควรหลีกเลี่ยง COX-2 inhibitor และ NSAIDs ขนาดสูง ถ้าจำเป็นใช้ naproxen ร่วมกับ PPI Misoprostol 200 ไมโครกรัม วันละ 3-4 ครั้ง ป้องกันแผลได้แต่ทำให้ท้องเสียและปวดท้องบ่อย และห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์เพราะทำให้มดลูกบีบตัว ส่วน H2RA ขนาดมาตรฐานป้องกันแผลกระเพาะอาหารจาก NSAIDs ได้ไม่เพียงพอ

ผู้ที่ใช้แอสไพรินขนาดต่ำร่วมกับ NSAIDs ควรได้ PPI ร่วมด้วย และควรรับประทานแอสไพรินก่อน ibuprofen อย่างน้อย 30 นาที (หรือหลัง ibuprofen 8 ชั่วโมง) เพราะ ibuprofen แย่งจับ COX-1 และลดฤทธิ์ต้านเกล็ดเลือดของแอสไพริน ผู้ที่จะใช้แอสไพรินหรือ NSAIDs ระยะยาวและมีประวัติแผลควรตรวจและกำจัด H. pylori ก่อน

ควรตรวจยืนยันการกำจัดเชื้อทุกรายด้วย UBT หรือ stool antigen test อย่างน้อย 4 สัปดาห์หลังครบยาปฏิชีวนะ และหยุด PPI อย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนตรวจ ไม่ใช้ serology ผู้ที่เป็นแผลกระเพาะอาหารควรส่องกล้องซ้ำหลังรักษาประมาณ 8-12 สัปดาห์เพื่อยืนยันว่าแผลหายและแยกมะเร็ง ผู้ที่มีแผลมีภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออก ควรได้ PPI ต่อเนื่องจนยืนยันการกำจัดเชื้อ

ผลข้างเคียงที่ควรแจ้งผู้ป่วย ได้แก่ metronidazole ทำให้รสขมหรือรสโลหะในปาก และห้ามดื่มแอลกอฮอล์ระหว่างใช้และอีก 3 วันหลังหยุดยาเพราะเกิดปฏิกิริยาคล้าย disulfiram clarithromycin ทำให้รสขมและเป็นตัวยับยั้ง CYP3A4 ที่แรง จึงห้ามใช้ร่วมกับ simvastatin, lovastatin, ergotamine และระวัง colchicine, ยาที่ทำให้ QT ยาว และ warfarin bismuth ทำให้ลิ้นและอุจจาระดำ tetracycline ทำให้ไวต่อแสงและต้องรับประทานห่างจากแคลเซียม เหล็ก และยาลดกรด ท้องเสียจากยาปฏิชีวนะพบได้บ่อย และ PPI รุ่นเก่าเช่น omeprazole ยับยั้ง CYP2C19 ทำให้ลดการเปลี่ยน clopidogrel เป็นรูปออกฤทธิ์ จึงนิยมใช้ pantoprazole ร่วมกับ clopidogrel

PPI ควรรับประทานก่อนอาหาร 30-60 นาที การใช้ระยะยาวสัมพันธ์กับการพร่องแมกนีเซียมและวิตามินบี 12 กระดูกหัก และการติดเชื้อ C. difficile จึงควรทบทวนความจำเป็นเป็นระยะ คำแนะนำทั่วไป ได้แก่ งดบุหรี่และแอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยง NSAIDs และยาสมุนไพรหรือยาชุดที่อาจมีสเตียรอยด์ รับประทานอาหารให้ตรงเวลา และรับประทานยากำจัดเชื้อให้ครบแม้อาการดีขึ้นเพราะการรับประทานไม่ครบเป็นสาเหตุสำคัญของการรักษาล้มเหลวและเชื้อดื้อยา