หัวใจ หลอดเลือด และไต

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (PAD)

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายอุดตัน (peripheral arterial disease, PAD) เกิดจากการสะสมของคราบไขมัน (atherosclerosis) ในหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ทำให้เลือดไปเลี้ยงขาไม่เพียงพอ ผู้ป่วยมักมีปัจจัยเสี่ยงร่วมกับโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง การรักษาจึงเน้นทั้งบรรเทาอาการและลดความเสี่ยงหัวใจและหลอดเลือดโดยรวม

นิยามและเกณฑ์วินิจฉัย

อาการเด่นคือปวดขาเป็นตะคริวขณะเดินที่ดีขึ้นเมื่อหยุดพัก (intermittent claudication) หากเป็นรุนแรงจนเลือดไปเลี้ยงขาขาดในขณะพัก (critical limb ischemia) จะมีอาการปวดขณะพัก แผลขาดเลือด หรือเนื้อตาย (gangrene) ร่วมด้วย

การวินิจฉัยใช้ ankle-brachial index (ABI) เป็นหลัก โดยค่าปกติอยู่ระหว่าง 1.0-1.4 ค่า ≤0.9 บ่งชี้ PAD และยิ่งค่าต่ำยิ่งรุนแรง (0.41-0.90 ระดับปานกลาง, ≤0.40 ระดับรุนแรง) หากค่า ABI สูงผิดปกติ (>1.40) อาจเกิดจากหลอดเลือดแข็งตัวมากจนบีบไม่ลง (non-compressible) ซึ่งพบบ่อยในผู้ป่วยเบาหวานหรือไตเรื้อรัง ต้องส่งตรวจเพิ่มเติมด้วย duplex ultrasound หรือ imaging อื่น

แนวทางการรักษา

การปรับพฤติกรรมเป็นพื้นฐานสำคัญ ได้แก่ การงดสูบบุหรี่โดยเด็ดขาดและการออกกำลังกายแบบเดินอย่างมีโครงสร้าง (supervised exercise program) ซึ่งช่วยเพิ่มระยะทางเดินได้โดยไม่เจ็บ

ผู้ป่วย PAD ทุกรายควรได้รับ statin โดยไม่คำนึงถึงระดับไขมันเริ่มต้น เพื่อลดความเสี่ยงเหตุการณ์หัวใจและหลอดเลือด และควรได้รับยาต้านเกล็ดเลือดหากมีอาการ (symptomatic PAD)

ควรควบคุมความดันโลหิตซิสโตลิกให้อยู่ในช่วง 120-129 มม.ปรอท หากผู้ป่วยทนได้ (แนวทางสมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย พ.ศ. 2567) โดย ACEI หรือ ARB เป็นยาทางเลือกแรกที่เหมาะสมในผู้ป่วย PAD ที่มีความดันโลหิตสูงร่วมด้วย เนื่องจากมีประโยชน์ต่อหัวใจและหลอดเลือดโดยรวม

ในผู้ป่วยเบาหวานร่วมกับ PAD ควรควบคุมระดับน้ำตาลอย่างเคร่งครัด (strict glycemic control) เพื่อลดความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่ขา

งดสูบบุหรี่โดยเด็ดขาด — มาตรการที่สำคัญที่สุด
Statin ทุกราย ไม่ว่าระดับไขมันเริ่มต้นจะเป็นเท่าใด
ACEI/ARB เป็นยาลดความดันโลหิตทางเลือกแรกเมื่อมี PAD ร่วมกับความดันโลหิตสูง

เป้าหมายการรักษาและการติดตาม

เป้าหมาย LDL-C ในผู้ป่วย PAD คือลดลงอย่างน้อยร้อยละ 50 จากค่าเริ่มต้นหรือต่ำกว่า 70 มก./ดล. เช่นเดียวกับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจกลุ่มเสี่ยงสูงมาก

ควรติดตามระยะทางที่เดินได้โดยไม่เจ็บ (claudication distance) และตรวจเท้าเป็นประจำเพื่อค้นหาแผลหรือการติดเชื้อตั้งแต่ระยะแรก โดยเฉพาะในผู้ป่วยเบาหวานที่อาจไม่รู้สึกเจ็บจากภาวะเส้นประสาทเสื่อมร่วมด้วย

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงที่สำคัญ

หากอาการรุนแรงขึ้นจนเป็น critical limb ischemia (ปวดขณะพัก แผลขาดเลือด หรือเนื้อตาย) ต้องส่งต่อเพื่อประเมิน revascularization (angioplasty หรือ surgical bypass) อย่างเร่งด่วน เพื่อป้องกันการสูญเสียขา

ควรระวังการใช้ non-selective beta-blocker ในผู้ป่วย PAD รุนแรงเนื่องจากอาจทำให้เลือดไปเลี้ยงขาแย่ลง แม้หลักฐานปัจจุบันบ่งชี้ว่าความเสี่ยงนี้น้อยกว่าที่เคยเข้าใจและไม่ควรงดใช้หากมีข้อบ่งชี้ทางหัวใจที่ชัดเจน

ตารางอ้างอิงด่วน

ABI ปกติ: 1.0-1.4
ABI บ่งชี้ PAD: ≤0.9
ABI รุนแรง: ≤0.40
เป้าหมาย LDL-C: ลด ≥50% และ <70 มก./ดล.
เป้าหมายความดันโลหิต: SBP 120-129 มม.ปรอท (หากทนได้)

แหล่งอ้างอิง

European Society of Cardiology (ESC) — 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases (2017)
สมาคมความดันโลหิตสูงแห่งประเทศไทย — แนวทางการรักษาโรคความดันโลหิตสูงในเวชปฏิบัติทั่วไป พ.ศ. 2567 (2567 (2024))

คำเตือน: เนื้อหานี้จัดทำขึ้นเพื่อการทบทวนความรู้ ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกฉบับสมบูรณ์และไม่สามารถใช้แทนดุลยพินิจของผู้ประกอบวิชาชีพ โปรดตรวจสอบความถูกต้องกับแหล่งอ้างอิงฉบับเต็มก่อนนำไปใช้จริง

พร้อมทบทวนด้วยแบบทดสอบแล้ว?

คลังข้อสอบ 24 ข้อ สุ่มมาให้ทำแต่ละรอบ ให้คะแนนทันทีพร้อมเฉลย

เริ่มทำแบบทดสอบ